Śmiertelność w cukrzycy typu 1

Tak, cukrzyca typu 1 zwiększa ryzyko zgonu w porównaniu z populacją ogólną. Ryzyko zgonu pacjentów z cukrzycą typu 1 może być około 3,5 raza większe niż u osób w tym samym wieku i tej samej płci bez cukrzycy. Nawet przy HbA1c 6,9% lub niższej ryzyko pozostaje ponad dwukrotnie większe [1]. Ryzyko to bardzo różni się zależnie od wieku, czasu trwania choroby i jakości wyrównania glikemii. W niektórych populacjach ryzyko zgonu jest większe o 84% niż w populacji ogólnej. Nadmiar ryzyka zgonu związany z cukrzycą typu 1 jest największy w grupie wiekowej 30–49 lat [2].

Głównymi czynnikami wpływającymi na to zwiększone ryzyko zgonu są choroby sercowo-naczyniowe, przewlekła choroba nerek, cukrzycowa kwasica ketonowa oraz ciężka hipoglikemia. Dobrą wiadomością jest to, że śmiertelność w ostatnich dziesięcioleciach wyraźnie spadła dzięki lepszemu leczeniu, ciągłemu monitorowaniu glikemii i kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [3] [4].

Oczekiwane trwanie życia to średnia statystyczna, a nie prognoza indywidualna: pokazuje, ile lat średnio pozostaje jeszcze do przeżycia osobie w danym wieku. W cukrzycy typu 1 bardzo różni się zależnie od kraju, dostępu do nowoczesnego leczenia i jakości opieki medycznej. Szacowane oczekiwane trwanie życia dla dziesięcioletniego dziecka ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 różni się ogromnie i mieści się między 6 a 66 dodatkowymi latami, zależnie od kraju zamieszkania [5].

W krajach o wysokim dochodzie, gdzie dostęp do insuliny, monitorowania i edukacji terapeutycznej jest dobry, oczekiwane trwanie życia zbliża się do oczekiwanego trwania życia w populacji ogólnej [6]. W krajach o niskim i średnim dochodzie dostęp do leczenia jest jednak mocno opóźniony. Dlatego globalnie szacuje się, że mniej więcej jedna na 15 osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 umiera już w chwili początku choroby [7]. Czynnikiem decydującym o poprawie tej sytuacji jest równy dostęp do nowoczesnego leczenia choroby.

Najważniejsze czynniki przepowiadające śmiertelność w cukrzycy typu 1 to:

• przewlekła choroba nerek, zwłaszcza schyłkowa;
• choroby sercowo-naczyniowe;
• zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania;
• stopa cukrzycowa;
• podwyższony cholesterol LDL, czyli frakcja cholesterolu odkładająca się w ścianach tętnic;
• wartości HbA1c powyżej 8% (64 mmol/mol) [2] [8].

Dodatkowo nieleczone nadciśnienie tętnicze, palenie i siedzący tryb życia zwiększają ryzyko zgonu. Niezależnym czynnikiem przepowiadającym śmiertelność w cukrzycy typu 1 jest także sztywność tętnic (utrata sprężystości ścian tętnic) [9]. Nazywa się go niezależnym, bo przepowiada ryzyko zgonu nawet po uwzględnieniu pozostałych czynników. Kluczowe jest, by każdy czynnik ryzyka wcześnie rozpoznać i leczyć, bo ich wpływ się sumuje. Połączenie złego wyrównania glikemii z przewlekłą chorobą nerek albo chorobą sercowo-naczyniową zwielokrotnia ryzyko.

Hemoglobina glikowana (HbA1c) odgrywa zasadniczą rolę w zmniejszaniu odległej śmiertelności w cukrzycy typu 1. Okres intensywnego wyrównania glikemii przynosi korzyści utrzymujące się przez dziesięciolecia, nawet jeśli później to wyrównanie się pogorszy. Zjawisko to nazywa się „pamięcią metaboliczną” [10]. W pierwszych 5–10 latach po początku choroby niższa HbA1c daje istotnie mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych oraz zgonu. Korzyść utrzymuje się nawet po 30 latach, choć w międzyczasie wyrównanie glikemii się rozluźniło.

HbA1c powyżej 8% (64 mmol/mol) wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu o 27% [2]. U większości dorosłych z cukrzycą typu 1, poza ciążą, docelowa HbA1c wynosi poniżej 7% (53 mmol/mol) [11]. U zdrowych, ale starszych dorosłych rozsądny jest cel poniżej 7,0–7,5% (53–58 mmol/mol), aby zmniejszyć powikłania i śmiertelność. Ważne, by HbA1c obniżać bez zwiększania częstości ciężkich hipoglikemii. Dlatego tak duże znaczenie mają systemy ciągłego monitorowania glikemii i inteligentne pompy insulinowe.

Otyłość jest coraz częstszym problemem u osób z cukrzycą typu 1 i niekorzystnie wpływa na śmiertelność. Otyłość w cukrzycy typu 1 ma zarówno przyczyny klasyczne, jak i związane z leczeniem insuliną. Współistnienie otyłości z cukrzycą typu 1 bywa nazywane „podwójną cukrzycą”. Nazwa oddaje nałożenie się niedoboru insuliny typowego dla typu 1 na insulinooporność charakterystyczną dla typu 2 [12].

Otyłość pogarsza wyrównanie glikemii, zwiększając insulinooporność, co podnosi zapotrzebowanie na insulinę, a przez to ryzyko hipoglikemii. Dodatkowo otyłość przyspiesza pojawienie się i postęp powikłań sercowo-naczyniowych, będących główną przyczyną zgonu w cukrzycy typu 1 [13].

Główne przyczyny zgonu u osób z cukrzycą typu 1 to:

• choroby sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar mózgu, niewydolność serca);
• przewlekła choroba nerek;
• cukrzycowa kwasica ketonowa;
• ciężka hipoglikemia;
• nowotwory.

Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonu. Względny udział każdej przyczyny zależy od wieku, czasu trwania choroby i kontekstu społeczno-ekonomicznego [3] [14].

Ważną, choć często niedocenianą przyczyną są zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, obejmujące depresję, zaburzenia odżywiania i ryzyko samobójstwa. Objawy wymagające natychmiastowej pomocy oraz to, co wtedy zrobić, znajdziesz w zastrzeżeniu medycznym. Cukrzycowa kwasica ketonowa pozostaje przyczyną zgonu, której można zapobiec, ze szczególnym znaczeniem w krajach o ograniczonym dostępie do insuliny albo do specjalistycznego postępowania na początku choroby. Ciężka hipoglikemia zwiększa śmiertelność zarówno bezpośrednio (przez zaburzenia rytmu serca albo uszkodzenie mózgu), jak i pośrednio (przez wypadki) [2].

Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) pozostaje ważną przyczyną śmiertelności w cukrzycy typu 1, choć częstość zgonów z jej powodu wyraźnie spadła w krajach z dobrymi systemami opieki zdrowotnej. DKA występuje mniej więcej u 5 pacjentów na 100 rocznie, z dużymi różnicami między regionami świata. Śmiertelność wewnątrzszpitalna w czasie epizodu DKA wynosi około 0,4% w cukrzycy typu 1 [15].

Sprawą krytyczną jest śmiertelność po wypisie. Po epizodzie DKA długoterminowe ryzyko zgonu jest około 8 razy większe niż u osób z cukrzycą typu 1, które go nie przebyły [16]. Pokazuje to, że DKA jest bardzo ważnym wskaźnikiem podatności. W krajach o niskim i średnim dochodzie śmiertelność z powodu DKA jest znacznie wyższa z powodu opóźnionego rozpoznania i ograniczonego dostępu do leczenia. Dodatkowo 25–50% przypadków cukrzycy typu 1 rozpoznaje się w przebiegu DKA zagrażającej życiu, w części przypadków niestety zakończonej zgonem [7]. Jeśli pojawią się wymioty, głęboki, utrudniony oddech albo senność, zgłoś się od razu na szpitalny oddział ratunkowy.

Zgon z powodu ciężkiej hipoglikemii jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem cukrzycy typu 1. Odpowiada za około 4–10% wszystkich zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 1 [17]. Ciężka hipoglikemia może spowodować zgon przez zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza przez wydłużenie odstępu QT, czyli zmianę w elektrokardiogramie sprzyjającą groźnym rytmom), drgawki, obrzęk mózgu albo wypadki (upadki, wypadki drogowe). Ciężka hipoglikemia oznacza, że osoba nie potrafi już pomóc sobie sama i do powrotu do normy potrzebuje pomocy kogoś innego. Jeśli dojdzie do utraty przytomności albo drgawek, natychmiast wezwij karetkę. Nawracająca ciężka hipoglikemia jest bezwzględnym wskazaniem do zmiany schematu leczenia.

Osoby starsze z cukrzycą typu 1 mają większe ryzyko ciężkiej hipoglikemii. Ciągłe monitorowanie glukozy u starszych dorosłych z cukrzycą typu 1 ujawniło dużą liczbę epizodów hipoglikemii, z których wiele nie zostało rozpoznanych klinicznie. Systemy ciągłego monitorowania glikemii z alarmami istotnie zmniejszyły częstość ciężkiej hipoglikemii i związanego z nią ryzyka. Pompy z predykcyjnym wstrzymywaniem podaży i systemy w pętli zamkniętej również zmniejszają liczbę hipoglikemii [18].

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest jednym z najsilniejszych czynników przepowiadających śmiertelność w cukrzycy typu 1. PChN rozpoznaje się na podstawie zwiększonego wydalania albuminy z moczem (białka, które trafia do moczu przy uszkodzeniu filtra nerkowego) lub zmniejszonego przesączania kłębuszkowego (ile krwi nerki filtrują na minutę). Połączenie to zwielokrotnia ryzyko zgonu [19]. Na każdym etapie PChN ryzyko zgonu jest znacznie większe niż ryzyko dojścia do dializ.

PChN przyspiesza zgon przez:

• nasilenie choroby sercowo-naczyniowej (głównej przyczyny zgonu);
• ciężkie zaburzenia elektrolitowe;
• udział w niedokrwistości i niedożywieniu;
• ograniczenie możliwości leczenia jakiejkolwiek choroby.

U wszystkich osób z cukrzycą typu 1 zaleca się coroczne badanie wydalania albuminy z moczem i przesączania kłębuszkowego, począwszy od 5 lat po rozpoznaniu [18].

Nagły, niewyjaśniony zgon w łóżku (znany w piśmiennictwie medycznym jako zespół „dead-in-bed”) jest rzadką jednostką kliniczną. Dotyczy młodych osób z cukrzycą typu 1, które znaleziono martwe w łóżku, bez oczywistej przyczyny zgonu w badaniu pośmiertnym. Zespół ten opisano po raz pierwszy w latach 90. Dokładny mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony. Ciężka nocna hipoglikemia może wywołać śmiertelne zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza u pacjentów z sercową neuropatią autonomiczną (uszkodzeniem nerwów automatycznie regulujących rytm serca) [20].

Hipoglikemia wydłuża odstęp QT w elektrokardiogramie i obniża próg arytmii komorowych, co mogłoby tłumaczyć zatrzymanie krążenia podczas snu. Częstość tego zespołu zmalała wraz z powszechnym wprowadzeniem ciągłego monitorowania glikemii z alarmami hipoglikemii oraz inteligentnych pomp insulinowych.

Tak, w cukrzycy typu 1 istnieją istotne różnice śmiertelności między płciami, a kobiety są dotknięte nieproporcjonalnie mocno. W populacji ogólnej kobiety przed menopauzą mają mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe niż mężczyźni. W cukrzycy typu 1, choć bezwzględna śmiertelność pozostaje wyższa u mężczyzn, różnica między mężczyznami a kobietami mocno się zmniejsza. Kobiety z cukrzycą typu 1 mają nadmiar śmiertelności ogólnej w porównaniu z kobietami z populacji ogólnej. Nadmiar ten jest o 40% większy niż ten, który odnotowują mężczyźni z cukrzycą typu 1 wobec mężczyzn z populacji ogólnej [21].

Innymi słowy, cukrzyca typu 1 znosi ochronny wpływ płci żeńskiej na układ sercowo-naczyniowy. Możliwe wyjaśnienia to różnice w kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz różne wpływy hormonalne.

Tak, śmiertelność w cukrzycy typu 1 dramatycznie różni się między kontynentami i regionami świata. Szacowane oczekiwane trwanie życia dziesięciolatka z rozpoznaną cukrzycą typu 1 mieści się między 6 a 66 dodatkowymi latami. Dolna granica dotyczy niektórych krajów o niskim dochodzie, a górna krajów o wysokim dochodzie. Ta 60-letnia różnica odzwierciedla głębokie nierówności w dostępie do insuliny, urządzeń monitorujących, edukacji terapeutycznej i sprawnych systemów opieki zdrowotnej [5].

Ameryka Północna, Europa Zachodnia i Australia (a także Nowa Zelandia) mają najwyższe odsetki osób z cukrzycą typu 1 dożywających ponad 65 lat. W Europie Wschodniej śmiertelność związana z cukrzycą typu 1 jest wyższa niż w Europie Zachodniej, ale wyraźnie niższa niż w Afryce Subsaharyjskiej, na wyspach Pacyfiku (Oceania) czy na Karaibach.

W Mozambiku (Afryka) oczekiwane trwanie życia dziecka z cukrzycą typu 1 z terenów wiejskich może wynosić zaledwie 7 miesięcy. W Republice Środkowoafrykańskiej, Czadzie, Gwinei Bissau, Gambii, Nigrze i Burkina Faso — wszystkie w Afryce Subsaharyjskiej — znikomy odsetek osób z cukrzycą typu 1 dożywa 60 lat [7].

Najlepsze na świecie wyniki przeżycia pacjentów z cukrzycą typu 1 notują Finlandia, Szwecja, Norwegia, Dania, Niemcy, Włochy, Holandia, Francja, USA, Kanada, Australia, Nowa Zelandia i Japonia. Japonia wyróżnia się najwyższym na świecie odsetkiem pacjentów z cukrzycą typu 1 powyżej 60 lat. Tłumaczą to dwie rzeczy: doskonałe przeżycie i mała zapadalność u dzieci. Stany Zjednoczone mają istotne nierówności związane z rasą, dochodem i zakresem ubezpieczenia zdrowotnego [7].

Pacjenci z cukrzycą typu 1 pochodzenia afroamerykańskiego albo latynoskiego mają istotnie większe ryzyko zgonu niż osoby rasy białej. Różnicę tę przypisuje się w dużej mierze nierównościom społecznym i ekonomicznym, ograniczonemu dostępowi do dobrej opieki, różnicom w przestrzeganiu zaleceń oraz większemu rozpowszechnieniu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wśród mniejszości etnicznych [22].

Młodzi Afroamerykanie i rdzenni Amerykanie z cukrzycą typu 1 mają istotnie wyższe wartości HbA1c niż osoby rasy białej. Niedostateczne długotrwałe wyrównanie glikemii podnosi wtedy śmiertelność przez powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe.

Nie, śmiertelność w cukrzycy typu 1 na świecie spada, ale tempo tego spadku bardzo różni się między krajami i populacjami. W sześciu badanych populacjach śmiertelność osób z cukrzycą typu 1 zmniejszała się o 2,1–5,8% rocznie [23]. Nadmiar śmiertelności w cukrzycy typu 1 wobec populacji ogólnej istotnie zmalał w Danii, Szkocji i Hiszpanii, ale pozostał względnie stabilny w Australii, na Łotwie i w USA [23].

Śmiertelność spada znacznie szybciej w krajach rozwiniętych niż w rozwijających się. Spadek śmiertelności jest jednym z czynników napędzających rosnące globalne rozpowszechnienie cukrzycy typu 1. Rozpowszechnienie wzrosło z 8,4 miliona w 2021 roku do 9,5 miliona w 2025 roku, czyli o 13% [5] [7]. W krajach o niskim dochodzie śmiertelność pozostaje jednak nieakceptowalnie wysoka.