Choroby autoimmunologiczne towarzyszące cukrzycy typu 1

Cukrzyca typu 1 sama jest chorobą autoimmunologiczną: Twój układ odpornościowy błędnie atakuje komórki beta trzustki, te, które wytwarzają insulinę. Ta sama dziedziczna predyspozycja genetyczna (zwłaszcza geny regionu HLA, antygen leukocytów ludzkich) może dotyczyć również innych narządów [1]. To samo dotyczy utraty tolerancji immunologicznej, czyli mechanizmu, dzięki któremu organizm uczy się nie atakować samego siebie. W praktyce cukrzyca typu 1 sygnalizuje skłonność układu odpornościowego do atakowania własnych tkanek. Skłonność ta nie zawsze ogranicza się do trzustki [2].

Najczęściej zajmowane są tarczyca, jelito i żołądek. Dlatego chorób autoimmunologicznych towarzyszących cukrzycy typu 1 szuka się okresowo, nawet gdy nie ma objawów. Wczesne wykrycie pozwala leczyć skuteczniej i zapobiega rozwojowi powikłań [2].

Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy (w skrócie APS) łączy kilka chorób, w których układ odpornościowy atakuje u tej samej osoby wiele gruczołów i narządów. Najczęściej zajęte są gruczoły wytwarzające hormony, takie jak tarczyca, nadnercza i trzustka. Stąd nazwa: „wielo” oznacza kilka, a „gruczołowy” odnosi się do gruczołów hormonalnych [3].

Ważne w praktyce jest to, że choroby te nie pojawiają się wszystkie naraz. Między jedną a następną mogą minąć lata, a nawet dziesięciolecia. APS jest więc rozpoznaniem, które ewoluuje przez całe życie i wymaga stałej obserwacji. Istnieje kilka podtypów APS (1, 2 i 3), różniących się wiekiem początku, przyczyną genetyczną i zestawem chorób [3].

APS-1 to postać najrzadsza i zwykle pojawia się w dzieciństwie. Wywołuje ją pojedynczy wadliwy gen (nazywany AIRE), a rozpoznaje się ją po trzech typowych objawach:

• nawracające zakażenia grzybicze skóry i błon śluzowych;
• źle działające przytarczyce (ze spadkiem wapnia);
• choroba Addisona (niedoczynność kory nadnerczy).

U części tych pacjentów może wystąpić także cukrzyca typu 1 [4].

APS-2 to postać najczęstsza i pojawia się u dorosłych, zwłaszcza u kobiet. Bierze w niej udział wiele genów i w klasycznej definicji obejmuje chorobę Addisona, do której dołączają autoimmunologiczna choroba tarczycy i/albo cukrzyca typu 1. APS-3 obejmuje obowiązkowo zajęcie tarczycy oraz inną chorobę autoimmunologiczną (jak cukrzyca typu 1), ale bez choroby Addisona. Kryteria tych podtypów różnią się jednak między autorami, więc zakwalifikowanie danej osoby nie zawsze jest jednoznaczne. Większość osób mających jednocześnie cukrzycę typu 1 i chorobę tarczycy należy do APS-3 [3].

Choroba Hashimoto to najczęstsza choroba autoimmunologiczna towarzysząca cukrzycy typu 1. Układ odpornościowy atakuje tarczycę, która z czasem może wytwarzać zbyt mało hormonów tarczycy (niedoczynność tarczycy). Swoiste przeciwciała (anty-TPO, anty-TG) pojawiają się we krwi wiele lat przed tym, zanim czynność tarczycy zacznie słabnąć [5]. Takie autoprzeciwciała tarczycowe stwierdza się mniej więcej u co czwartego pacjenta z cukrzycą typu 1 [6].

Objawy niedoczynności tarczycy to zmęczenie, uczucie zimna, a u dzieci zwolnienie wzrastania. Nie pojawiają się jednak, dopóki czynność tarczycy jest prawidłowa, a sama obecność przeciwciał nie daje objawów. Ważne dla Ciebie jest to, że słabo działająca tarczyca spowalnia usuwanie insuliny i zmniejsza uwalnianie glukozy z wątroby, więc może zwiększać ryzyko hipoglikemii. Jeśli hipoglikemie stają się częstsze, porozmawiaj z lekarzem o dostosowaniu dawek insuliny. Leczenie polega na uzupełnieniu brakującego hormonu lewotyroksyną, w dawce ustalanej i dostosowywanej przez lekarza na podstawie badań. Tarczycę sprawdza się krótko po rozpoznaniu cukrzycy typu 1, a potem raz w roku, jak pokazuje rycina poniżej [5].

Tak, ale znacznie rzadziej niż choroba Hashimoto. Choroba Gravesa i Basedowa jest poniekąd przeciwieństwem choroby Hashimoto: tarczyca staje się nadczynna (nadczynność tarczycy), bo przeciwciała przeciw receptorowi TSH pobudzają ją do wytwarzania nadmiaru hormonów [5].

Objawy nadczynności tarczycy to spadek masy ciała mimo dobrego apetytu, kołatanie serca, uczucie gorąca, drżenie, niepokój, a czasem wytrzeszcz oczu. Nadczynna tarczyca utrudnia kontrolę glikemii, ze skłonnością do hiperglikemii. Zarówno choroba Gravesa i Basedowa, jak i choroba Hashimoto są postaciami autoimmunologicznej choroby tarczycy i mogą sporadycznie dotyczyć tej samej osoby w różnych okresach życia [7].

Celiakia występuje u osób z cukrzycą typu 1 znacznie częściej niż w populacji ogólnej. To reakcja układu odpornościowego na gluten — białko pszenicy, jęczmienia i żyta — która uszkadza wyściółkę jelita cienkiego [8].

Ważną cechą u osób z cukrzycą typu 1 jest to, że celiakia często przebiega niemo: wiele osób nie ma żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Dlatego zaleca się badanie krwi (przeciwciała przeciw transglutaminazie w klasie IgA razem z całkowitym IgA), zamiast czekać na pojawienie się objawów. Nieleczona choroba może powodować zmęczenie, niedokrwistość, osłabienie kości, gorsze wzrastanie u dzieci i niewyjaśnione hipoglikemie, a leczeniem jest dieta bezglutenowa utrzymywana przez całe życie [9].

Choroba Addisona (niedoczynność kory nadnerczy) jest na szczęście bardzo rzadka, ale zarazem bardzo niebezpieczna. Układ odpornościowy atakuje nadnercza, które nie mogą już wytwarzać dość kortyzolu — hormonu niezbędnego do życia [3]. Objawy niedoboru kortyzolu to uporczywe zmęczenie, spadek masy ciała, niskie ciśnienie tętnicze, zawroty głowy przy wstawaniu i ochota na sól.

Skóra ciemnieje, zwłaszcza w fałdach i na bliznach. Szczególnym sygnałem ostrzegawczym u osoby z cukrzycą typu 1 są powtarzające się, niewyjaśnione hipoglikemie z jednoczesnym zmniejszeniem zapotrzebowania na insulinę. Wyjaśnienie jest takie, że kortyzol w warunkach prawidłowych przeciwstawia się insulinie i podnosi glikemię. Każdy z tych objawów wymaga szybkiej oceny lekarskiej, a leczenie polega na uzupełnieniu brakujących hormonów [6]. Nieleczony niedobór kortyzolu może doprowadzić do przełomu nadnerczowego, stanu nagłego: jeśli pojawią się wymioty, silny ból brzucha, skrajne osłabienie lub senność, zgłoś się natychmiast na oddział ratunkowy.

Tak. Bielactwo to dobrze odgraniczone białe plamy na skórze, które powstają, bo układ odpornościowy niszczy komórki nadające skórze barwę (melanocyty). Schorzenie to występuje u osób z cukrzycą typu 1 częściej niż w populacji ogólnej [6].

Bielactwo pojawia się często razem ze schorzeniami autoimmunologicznymi tarczycy, żołądka albo nadnerczy. Samo w sobie nie upośledza pracy narządów wewnętrznych. Pozbawione barwnika plamy łatwo jednak ulegają oparzeniu słonecznemu i wymagają ochrony, a schorzenie może wpływać na obraz własnej osoby i na samopoczucie. Jego obecność sygnalizuje ponadto szerszą skłonność autoimmunologiczną, którą warto rozpoznać i obserwować [10].

Niedokrwistość złośliwa to rodzaj niedokrwistości spowodowany niedoborem witaminy B12, który powstaje wskutek autoimmunologicznego ataku na żołądek. Układ odpornościowy atakuje komórki żołądka, które nie mogą już wspomagać wchłaniania witaminy B12 z pożywienia [11].

Objawy to zmęczenie, bladość, pieczenie języka (zapalenie języka) (zapalenie języka) i dolegliwości neurologiczne, jak drętwienie albo mrowienie (mogą wystąpić jeszcze przed niedokrwistością). Jest to jedno ze stosunkowo częstych skojarzeń autoimmunologicznych w cukrzycy typu 1, Nie wchodzi w zakres okresowych badań przesiewowych, ale takie objawy skłaniają lekarzy, by szukać go wcześnie. Leczenie polega na podawaniu witaminy B12, w dawce ustalonej przez lekarza [12].

Poza częstymi schorzeniami układ odpornościowy może sporadycznie zaatakować także inne narządy. Zajęte bywają wątroba (autoimmunologiczne zapalenie wątroby), stawy (reumatoidalne zapalenie stawów albo młodzieńcze zapalenie stawów), skóra (łuszczyca) czy włosy (łysienie plackowate) [10].

Jeszcze rzadsze są schorzenia obejmujące nerwy i mięśnie (miastenia, stwardnienie rozsiane) albo brak całej klasy przeciwciał (niedobór IgA). Ten ostatni ma znaczenie, bo wpływa na sposób badania w kierunku celiakii. Skojarzenia te są nietypowe i bada się je zależnie od objawów, a nie rutynowo [13].

Tarczycę bada się krótko po rozpoznaniu cukrzycy typu 1, a potem zwykle raz w roku — albo częściej, jeśli pojawią się objawy lub jeśli przeciwciała są już obecne. U dzieci i młodzieży celiakii szuka się w chwili rozpoznania, ponownie w ciągu pierwszych dwóch lat, a potem po pięciu latach [14]. U dorosłych badanie wykonuje się, gdy objawy, nieprawidłowości w badaniu lub wyniki badań na nią wskazują [15].

W przypadku schorzeń rzadszych, takich jak choroba Addisona, nie prowadzi się przesiewu rutynowego, a badania wykonuje się dopiero wtedy, gdy objawy budzą podejrzenie. Zasada ogólna to stała obserwacja przez całe życie, bo nowa choroba autoimmunologiczna może pojawić się w dowolnym momencie [2].

Skojarzenia te mogą wystąpić w dowolnym momencie życia i nie ma wieku, po którym ryzyko znika. Część chorób autoimmunologicznych może być obecna już w chwili rozpoznania cukrzycy typu 1, ale z reguły pojawiają się one lata albo dziesięciolecia później. Właśnie dlatego stała obserwacja jest tak ważna [16].

Istnieje jednak kilka prawidłowości: celiakia pojawia się zwykle wcześniej, w pierwszych latach po rozpoznaniu. Choroby tarczycy, niedokrwistość złośliwa i schorzenia stawów stają się względnie częstsze wraz z wiekiem i dłuższym czasem trwania cukrzycy. Kobiety mają nieco większe ryzyko rozwoju dodatkowej choroby autoimmunologicznej. Początek we wczesnym dzieciństwie wiąże się głównie z celiakią, a późniejszy początek z chorobami tarczycy [17].