L'hémoglobine glyquée montre la moyenne glycémique sur 3 mois

L'hémoglobine glyquée (HbA1c) montre combien de sucre s'est « collé » à l'hémoglobine de tes globules rouges au cours des 2 à 3 derniers mois [1]. C'est comme une « boîte noire » qui enregistre en continu toutes tes glycémies, pas seulement celles que tu mesures toi-même. Plus la glycémie a été élevée et a duré longtemps, plus d'hémoglobine devient glyquée de manière irréversible.

La valeur de l'HbA1c s'exprime en pourcentage (%) ou en mmol/mol. Ce sont deux échelles pour le même examen, pas deux analyses différentes. L'unité mmol/mol vient de la norme internationale IFCC et figure sur la plupart des comptes rendus de laboratoire, à côté du pourcentage. Tu peux passer de l'une à l'autre avec le calculateur d'HbA1c. Chez les personnes sans diabète, l'HbA1c est inférieure à 5,7 % (39 mmol/mol) [2]. Pour toi, avec un diabète de type 1, l'objectif est inférieur à 7 % (53 mmol/mol). Ton médecin l'individualise (plus ou moins élevé) en fonction de l'âge et d'autres facteurs [1]. Une HbA1c de 7 % (53 mmol/mol) correspond à une moyenne glycémique sur 2–3 mois d'environ 154 mg/dL (8,6 mmol/L) [3]. Chaque point d'HbA1c supplémentaire (1 %, soit 11 mmol/mol) correspond à environ 29 mg/dL (1,6 mmol/L) de plus dans la moyenne des glycémies [3].

L'HbA1c se dose tous les trois mois si elle n'est pas encore à l'objectif ou si ton traitement a été modifié [1]. Une fois que tu as un traitement stable et que tu es à ton objectif d'HbA1c, tu peux passer à deux dosages par an. Si les données de ton capteur parviennent régulièrement à ton médecin, le test peut être fait encore moins souvent [4].

Il n'est pas utile de doser l'HbA1c plus souvent que tous les trois mois. Les globules rouges vivent environ 120 jours, mais l'HbA1c dépend surtout des glycémies des dernières semaines et reflète donc les 2 à 3 derniers mois [2]. Dans des situations particulières (modifications majeures du traitement, préparation à une intervention chirurgicale), le médecin peut demander des tests plus fréquents. Le coût du test et son remboursement dépendent du système de santé de ton pays et du type d'assurance maladie.

L'objectif standard pour la plupart des adultes atteints de diabète de type 1 est une HbA1c inférieure à 7 % (53 mmol/mol) [1]. Ce seuil offre généralement le meilleur équilibre entre la prévention des complications et le risque d'hypoglycémie. Chez les enfants et les adolescents, l'objectif est d'au plus 6,5 % (48 mmol/mol) s'ils utilisent un capteur et une pompe en boucle fermée et peuvent l'atteindre en sécurité [5]. Sans ces technologies, l'objectif est d'au plus 7 % (53 mmol/mol) [5]. Un objectif inférieur à 7,5 % (58 mmol/mol) peut être choisi chez l'enfant qui ne peut pas signaler une hypoglycémie ou ne la ressent pas [6]. Il peut l'être aussi chez l'enfant qui n'a pas accès à un capteur ou à une pompe avancée [6].

Ton objectif personnel peut différer dans les deux sens. Il peut être inférieur à 6,5 % (48 mmol/mol) si tu es en bonne santé, sans complications et sans risque significatif d'hypoglycémie [1] [5]. Un objectif plus souple, inférieur à 8 % (64 mmol/mol), peut être recommandé si tu as des hypoglycémies sévères ou fréquentes, d'autres maladies graves ou des complications évoluées [1]. Pendant la grossesse, tu ne peux pas te fier à la seule HbA1c. Elle reste utile, avec des objectifs qui lui sont propres, mais elle peut être faussement basse ; il faut donc l'interpréter avec les glycémies mesurées quotidiennement. Discute avec ton médecin de ton objectif d'HbA1c individualisé.

L'HbA1c reflète la moyenne générale sur 2 à 3 mois, tandis que les glycémies quotidiennes sont des instantanés du moment [1]. Attention. Tu peux avoir une bonne HbA1c, mais une très grande variabilité glycémique, si tu passes souvent de 40 mg/dL (2,2 mmol/L) à 300 mg/dL (16,7 mmol/L) et inversement. Tu peux aussi avoir de bonnes glycémies quand tu les mesures au glucomètre, mais une HbA1c élevée. En cause, les hyperglycémies que tu ne détectes pas, par exemple la nuit ou entre les mesures.

L'HbA1c est une moyenne pondérée, dans laquelle les glycémies des dernières semaines comptent davantage que celles d'il y a trois mois [2]. L'HbA1c ne détecte pas les hypoglycémies et diminue même à cause d'elles, si bien que tu peux avoir une bonne HbA1c associée à de nombreuses hypoglycémies dangereuses [7]. C'est pourquoi l'interprétation nécessite le plus de contexte possible. L'HbA1c est comme la moyenne générale, et les glycémies quotidiennes sont les notes individuelles.

De nombreuses situations peuvent fausser l'HbA1c, indépendamment de la glycémie [8] :

• L'anémie par carence en fer (ferriprive) — augmente faussement le résultat ;
• L'anémie par destruction des globules rouges (hémolytique) — le diminue ;
• Les maladies des globules rouges, appelées aussi hémoglobinopathies (thalassémie, drépanocytose) — interfèrent avec la mesure, donnant généralement des valeurs faussement basses ;
• L'insuffisance rénale chronique — peut augmenter l'HbA1c par urémie, mais la dialyse en diminue faussement les valeurs ;
• Les transfusions sanguines — modifient radicalement le résultat (valeur faussement basse) [8] ;
• La grossesse et le renouvellement rapide des érythrocytes (les globules rouges sont remplacés plus vite que la normale et ont moins le temps de se glyquer) — valeurs faussement basses ;
• Certaines variantes génétiques de l'hémoglobine — donnent également des valeurs faussement basses de l'HbA1c [2].

Discute avec ton médecin si tu es concerné par l'une de ces situations, afin d'utiliser d'autres méthodes d'évaluation du contrôle métabolique.

Oui. Tu peux avoir une HbA1c de 7 % (53 mmol/mol) avec des glycémies stables, autour de 154 mg/dL (8,6 mmol/L), ou avec une variabilité extrême de 40–300 mg/dL (2,2–16,7 mmol/L) [3]. La moyenne peut être la même, mais le risque de complications diffère considérablement. Une grande variabilité glycémique est associée à un risque cardiovasculaire accru, pour la même HbA1c.

C'est pourquoi le temps dans la cible compte aussi, à côté de l'HbA1c. C'est le temps passé entre 70 et 180 mg/dL (3,9–10 mmol/L), mesuré par un capteur de glucose [9]. L'objectif est généralement de plus de 70 % du temps dans la cible et de moins de 4 % du temps en dessous de 70 mg/dL (3,9 mmol/L). On vise aussi moins de 25 % au-dessus de 180 mg/dL (10 mmol/L). L'application du capteur calcule aussi le coefficient de variation, c'est-à-dire l'ampleur de l'écart des glycémies par rapport à leur moyenne. Une valeur inférieure à 36 % traduit une variabilité glycémique acceptable [9]. L'HbA1c reste importante, mais comme tu le constates, elle ne dit pas tout.

La formule simple pour estimer la moyenne glycémique est la suivante : Moyenne (mg/dL) = 28,7 × HbA1c(%) − 46,7 [3]. À titre indicatif, cela donne à peu près :

• HbA1c 6 % (42 mmol/mol) → 126 mg/dL (7 mmol/L) ;
• HbA1c 7 % (53 mmol/mol) → 154 mg/dL (8,6 mmol/L) ;
• HbA1c 8 % (64 mmol/mol) → 183 mg/dL (10,2 mmol/L) ;
• HbA1c 9 % (75 mmol/mol) → 212 mg/dL (11,8 mmol/L) ;
• HbA1c 10 % (86 mmol/mol) → 240 mg/dL (13,4 mmol/L).

Rappelle-toi que c'est la moyenne générale 24 h sur 24, incluant les périodes où tu ne mesures pas ta glycémie (la nuit ou entre les repas). Ce n'est pas la moyenne de tes mesures. La moyenne des mesures au glucomètre peut être plus basse que ta glycémie moyenne réelle, car tu manques une partie des pics après les repas. Pour une précision maximale, le capteur de glucose t'offre la moyenne réelle, calculée à partir de milliers de petites mesures, comme le montre la figure ci-dessous [9].

L'objectif inférieur à 7 % (53 mmol/mol) provient de l'étude classique DCCT, réalisée en 1993 [10]. Celle-ci a montré que le traitement intensif, avec une HbA1c médiane de 7 % (53 mmol/mol) contre 9 % (75 mmol/mol), réduit de 35 à 76 % les complications microvasculaires débutantes (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) [11]. Le bénéfice a persisté longtemps après le relâchement du contrôle métabolique consécutif à la fin de l'étude (« mémoire métabolique »). Les patients du groupe intensif ont eu moins de complications même 30 ans après l'intervention [11].

Le risque de complications baisse d'autant plus que l'HbA1c est basse, et l'écart d'HbA1c a expliqué presque toute la différence de complications entre les groupes [11]. La différence entre 9 % (75 mmol/mol) et 7 % (53 mmol/mol) signifie une réduction du risque de moitié environ. Un bénéfice supplémentaire existe pour des valeurs d'HbA1c inférieures à 7 % (53 mmol/mol), mais il est moindre. En l'absence d'un capteur de glucose, le risque d'hypoglycémie augmente beaucoup [7]. C'est pourquoi la valeur d'HbA1c de 7 % (53 mmol/mol) offre le meilleur rapport bénéfice-risque pour la plupart des patients.

Oui. Une HbA1c très basse, inférieure à 6 % (42 mmol/mol), peut indiquer des hypoglycémies fréquentes, dont certaines peut-être non ressenties [7]. Cela concerne les patients traités par un médicament à risque d'hypoglycémie — dans le diabète de type 1, l'insuline. L'étude ACCORD a été arrêtée avant terme. En effet, viser de manière intensive moins de 6 % (42 mmol/mol) a augmenté la mortalité chez les patients atteints de diabète de type 2 sous ce type de traitement [12]. Ce résultat ne se transpose pas automatiquement au diabète de type 1. Pour les personnes atteintes de diabète de type 1, la présence d'un capteur de glucose compte. Sans les insulines et les technologies modernes, plus l'HbA1c est basse, plus le risque d'hypoglycémie sévère augmente [7]. Le risque augmente d'environ 27 % pour chaque baisse relative de 10 % de l'HbA1c [7]. Par exemple, une baisse de l'HbA1c de 8 % (64 mmol/mol) à 7,2 % (55 mmol/mol) est une baisse relative de 10 %.

Il existe aussi quelques exceptions. Pendant la lune de miel ou au début de la forme LADA (diabète auto-immun latent de l'adulte) du diabète de type 1, tu peux avoir une HbA1c presque normale. C'est sans danger, du fait d'une bonne production résiduelle d'insuline. Grâce à l'accès à la technologie moderne (capteurs, pompes avancées en boucle fermée), certains patients atteignent une HbA1c inférieure à 6,5 % (48 mmol/mol) sans hypoglycémies significatives [5]. L'évaluation faite avec ton médecin est essentielle pour établir un plan de traitement qui t'offre la meilleure HbA1c possible.