1型糖尿病の進行のステージ

1型糖尿病は急に現れるのではなく、下の図のように、症状が見えるようになる前にいくつかのステージを通ります。リスクのある人の段階は、臨床的なサインが現れるずっと前にあります。この段階は、遺伝的素因、一部の環境要因への曝露、場合によっては膵臓の自己抗体が1種類あることで特徴づけられます。ステージ1は、膵島の自己抗体が2種類以上あることで定義されますが、血糖値は正常のままで、症状もありません。ステージ2では、同じように自己抗体が2種類以上あり、血糖値が正常より高い糖尿病予備群の範囲になりますが、症状はありません[1]。ステージ2は、HbA1cが前の値より10%以上上がり、6～12か月後の再検査で確かめられることでもわかります[2]。

ステージ3は、1型糖尿病の古典的な診断の時点にあたります。高血糖がはっきりし、典型的な症状が現れます。強い口の渇き、頻尿、意図しない体重の減少です。検査で追跡されている場合、ステージ3は症状が現れる前に見つかることもあります[3]。このステージでは、著しい高血糖のために、インスリン治療を必ず始めることになります。1型糖尿病になって時間がたった状態を、4番目のステージとする団体もあります[3]。あるステージから次へ進む速さは大きく違い、子どもで速く、大人でゆっくりになります。膵臓のβ細胞の破壊が、人によって同じ速さで進まないからです[3]。

1型糖尿病の自己免疫のスクリーニングとは、β細胞に向かう自己免疫の過程の目印である膵島の自己抗体を見つけるための血液検査です。調べる主な自己抗体は4種類です。抗インスリン自己抗体（IAA）と、抗グルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）自己抗体です。残りの二つは、抗チロシンホスファターゼ（IA-2）自己抗体と、抗亜鉛輸送体8（ZnT8）自己抗体です。これらの自己抗体があることは、血糖値がまだ正常でも、免疫系がすでにβ細胞を攻撃していることを示します[1]。

このスクリーニングが役に立つのは、症状が現れる何年も前に1型糖尿病を見つけられるからです。これは発症前の段階と呼ばれます。早く見つけることには、いくつもの利点があります。病気について学ぶ時間がとれ、症状についての教育を受けられ、高血糖で始まるときの糖尿病性ケトアシドーシスを避けられます。さらに、臨床的な発症を遅らせようとする治療や臨床試験を利用できることもあります[4]。1種類の自己抗体が陽性だった場合、3か月以内に2回目の検査で確かめるとよいでしょう。後の検査で陰性になる結果が、かなりの割合であるからです[4]。

1型糖尿病の自己免疫のスクリーニングは、まず1型糖尿病の家族歴のある人に提供されるとよいでしょう。特に、1型糖尿病の患者さんの第一度近親者（親、兄弟姉妹、子ども）です。また、遺伝的なリスクが高いと判定された人にもすすめられます。リスクは、遺伝的リスクスコアや、この素因と関連することが知られるHLA（ヒト白血球抗原）の型があることで判定できます[5]。ほかの型の糖尿病と診断されたが、1型糖尿病と重なる特徴をもつ大人も、検査を受けるとよいでしょう。ここには、診断時の年齢が若いこと、意図しない体重の減少、ケトアシドーシス、インスリン治療がすぐに必要になることが入ります。

1型糖尿病を発症する人のほとんど（約90%）は、1型糖尿病の親族がいないことを覚えておく必要があります。そのため、世界のいくつもの地域で、特に子どもと思春期の人を対象にした、無料の住民スクリーニングのプログラムがあります。そのなかには、ヨーロッパのFr1daとGPPAD、米国のASK、オーストラリアのType1Screenがあります[3]。TrialNetは、1型糖尿病の人の親族を別に検査しています。このスクリーニングを受けたいという考えは、医師と話し合う必要があります。検査そのものだけでなく、その後の見守りのはっきりした計画と、陽性だった場合に専門的な医療を受けられることも必要です。

膵島の自己抗体の検査の間隔は、年齢と前の結果によって変わります。自己抗体が陰性の場合、再検査の最適な間隔は定まっていません[3]。3歳未満の子どもで1種類の自己抗体が確かめられた場合、検査を3年間は6か月ごと、その後さらに3年間は毎年くり返します[3] [4]。1種類の自己抗体が3歳を過ぎて現れた場合、検査を3年間は毎年くり返し、進行がなければやめることができます[3]。1種類の自己抗体が確かめられた大人では、ふつう3年ごとに確認します[4]。体重が多いなど、2型糖尿病のリスク因子もある場合は、毎年になります[4]。

スクリーニングを始める年齢は決まっておらず、リスクの特徴に応じて一人ひとり決めます。遺伝的なリスクの高い子どもでは、生後数年から検査を始めることがあります。自己抗体の出現（セロコンバージョン）は、子どもの時期によく起こるからです。家族歴やそれを示唆する特徴のある大人では、どの年齢からでも検査を始められます。最初の検査が1種類の自己抗体で陽性なら、3か月以内に2回目の検査で確かめる必要があります。理由は、後の検査で陰性になる結果が、かなりの割合であるからです[3]。

膵島の自己抗体が2種類以上あると確かめられることは、臨床的な1型糖尿病への進行について、知られているなかで最も強いリスク因子です。自己抗体が2種類以上あり血糖値が正常なら、臨床的に明らかな1型糖尿病になるリスクは、5年で約44%、10年で70%です[6]。15年では、自己抗体2種類で約85%、3種類で92%に達します[4]。これは自己免疫の過程が進行する性質を映しています。いったん始まって固まると、止まらずに続く（自分で続いていく）傾向があるのです。

ただし、リスクはすべての人で同じではなく、いくつもの要因によります。

• 自己抗体の数：自己抗体が多いほどリスクが高くなります。
• 抗体価：高い抗体価は、自己免疫の過程がより活発であることを示します。
• 自己抗体の種類：IA-2は、より速い進行と関係します。
• 自己抗体が出現した年齢：早く現れるほど、進み方は速くなる傾向があります。
• 遺伝的素因[7]。

ステージ1からステージ2への移り変わりは、血糖値の異常が現れることで示され、最もゆっくりです。その後、進行は大きく速まります。ステージ2から1型糖尿病のステージ3に進むリスクは、2年で60%、5年で75%です[3] [5]。

はい。今、ステージ2で使うと、臨床的に明らかな1型糖尿病（ステージ3）の発症を遅らせる、承認された治療が一つあります。テプリズマブ（抗CD3モノクローナル抗体）は、1型糖尿病のステージ2にある人に適応があります。このステージは、膵島の自己抗体が2種類以上あり、血糖値の異常（糖尿病予備群）があるが、症状はない状態です[8]。2026年6月から、米国ではステージ3の診断の後、最初の数週間でも承認されています[9] [10]。治療は14日間、毎日の点滴で投与し、β細胞に対する自己免疫の攻撃をやわらげる働きをします。確かめられた効果には、毎日のインスリン治療が必要になる時期を、ときに数年遅らせることと、β細胞の働きが残る期間を長くすることがあります。ステージ3までの時間は、全体として約2年から約4年に延びます[8]。

テプリズマブのほかにも、発症前のステージで1型糖尿病を予防したり遅らせたりするほかの方法を試す臨床試験が、たくさん進行中です。これらの試験では、さまざまなモノクローナル抗体、免疫系の調節薬、生物学的製剤、細胞治療が試されています。病気の早い段階にあり、こうした臨床試験を利用できる地域に住んでいるなら、参加は一つの選択になりえます。テプリズマブの治療を始めるか、試験に参加するかの判断は、医師と一緒に行います。医師は、利点と、起こりうるリスク（一時的なリンパ球の減少、一部の皮膚の反応、一部のウイルスの再活性化で、まれに重い結果になることもあります）を説明します[3] [11] [12]。

今のところ、1型糖尿病について住民全体のスクリーニングを標準の方法としてすすめることはありません。これには、いくつもの実際的な理由があります。すべての国に自己抗体の検査について認定された検査室があるわけではなく、陽性の人を見守る専門の施設も十分にありません。テプリズマブなどの治療を受けられるかどうかも地域によって違います。さらに、広く行うスクリーニングの費用対効果も、すべての状況で十分に示されていません[5]。そのため、スクリーニングは、まずリスクの高い人に向けられています。この区分には、1型糖尿病の患者さんの第一度近親者や、遺伝的素因がわかっている人が入ります。

ただし、いくつもの国で動いている地域の住民スクリーニングのプログラムがあります（ヨーロッパのFr1daとGPPAD、米国のASKとCASCADE、オーストラリアのType1Screen）。2023年、イタリアは1～17歳のすべての子どもについて、1型糖尿病とセリアック病の全国的なスクリーニングを導入しました。こうして、子どもへの住民全体のスクリーニングの最初の大きな例になりました[13]。予防の治療がより身近になり、検査の費用が下がるにつれて、同じようなプログラムを取り入れる国は増えていくでしょう。数字もこの方向を支えています。世界では、2025年に約950万人が1型糖尿病とともに生きています。予測では、2040年に1470万人へ増えるとされています[14]。

最初のスクリーニングが自己抗体で陽性だった場合、最初の一歩は、できれば認定された検査室で、3か月以内に2回目の検査を行って結果を確かめることです。この確認が大切なのは、1種類の自己抗体が陽性だった人（特に子ども）のかなりの割合が、後に陰性になるからです。確認の後は、糖尿病の専門施設で、総合的な代謝の評価を行います。これには、HbA1c、空腹時の血糖値、ときに経口ブドウ糖負荷試験が含まれます。目的は、ステージ2（血糖値の異常）やステージ3（臨床的に明らかな糖尿病）がないかを確かめることです[4]。

その後の検査の間隔は、年齢と確かめられた自己抗体の数によって変わります。自己抗体が複数あり血糖値が正常な人（ステージ1）では、年齢に応じた間隔で、HbA1cと血糖値による見守りを行います[3] [4]。

• 3か月ごと：3歳未満の子ども。
• 6か月ごと：3～9歳の子ども。
• 毎年：9歳を過ぎた子ども、思春期の人、大人。

ステージ2では、子どもは3か月ごと、大人は6か月ごとに受診します[3] [4]。同時に医療チームは、1型糖尿病の症状、糖尿病ケトアシドーシスの予防、ステージ2のテプリズマブなど使える治療の選択について、詳しい教育を行います。この取り組みによって、1型糖尿病が臨床的に明らかになったとき、診断が早くなり、発症時の重い急性の合併症を避けられる可能性があります [4]。予定した検査の間に、強い口の渇き、頻繁な尿、体重の減少が現れたら、次の受診を待たずに医療チームに知らせてください。嘔吐、息苦しさ、眠気があるときは、すぐに救急外来を受診してください。