Gli stadi del diabete di tipo 1

Il diabete di tipo 1 non compare all'improvviso, ma attraversa più stadi prima che i sintomi diventino visibili. Lo stadio della persona a rischio precede di molto la comparsa dei segni clinici. È caratterizzato da predisposizione genetica, esposizione a certi fattori ambientali ed eventualmente dalla presenza di un solo autoanticorpo pancreatico. Lo stadio 1 è definito dalla presenza di due o più autoanticorpi pancreatici, ma la glicemia resta normale e non ci sono sintomi. Lo stadio 2 comporta gli stessi due o più autoanticorpi, ma la glicemia supera la norma, nell'intervallo del prediabete. I sintomi sono ancora assenti [1]. Lo stadio 2 si può riconoscere anche da un aumento dell'HbA1c di almeno il 10% rispetto al valore precedente, confermato ripetendo l'esame a distanza di 6–12 mesi [2].

Lo stadio 3 è il momento della diagnosi classica di diabete di tipo 1. L'iperglicemia è evidente e compaiono i sintomi tipici: sete intensa, minzione frequente e perdita di peso non voluta. In questo stadio l'iperglicemia marcata impone di iniziare subito il trattamento insulinico. Alcune organizzazioni descrivono anche un quarto stadio, che rappresenterebbe la malattia stabilizzata dopo un eventuale periodo di remissione [3]. Il ritmo di progressione da uno stadio all'altro varia molto: è più rapido nei bambini e più lento negli adulti. Il motivo è che la distruzione delle cellule beta del pancreas non avviene con lo stesso ritmo in tutte le persone, come mostra la figura qui sotto [4].

Lo screening autoimmune per il diabete di tipo 1 consiste nel cercare nel sangue gli autoanticorpi pancreatici. Sono marcatori di un processo autoimmune diretto contro le cellule beta. I quattro autoanticorpi principali che si misurano sono gli autoanticorpi anti-insulina (IA), anti-decarbossilasi dell'acido glutammico (GAD), anti-tirosin-fosfatasi (IA-2) e contro il trasportatore dello zinco 8 (ZnT8). La presenza di questi autoanticorpi indica che il sistema immunitario sta già attaccando le cellule beta, anche se la tua glicemia è ancora normale [1].

Questo tipo di screening è utile perché può individuare il diabete di tipo 1 anni prima della comparsa dei sintomi, in quello che si chiama stadio presintomatico. La diagnosi precoce ti offre più vantaggi: tempo per conoscere la malattia, per ricevere un'educazione sui sintomi e per evitare la chetoacidosi diabetica all'esordio iperglicemico. In più, puoi accedere a certi trattamenti o studi clinici che cercano di ritardare l'esordio clinico [5]. Un test positivo per un solo autoanticorpo va confermato da un secondo test entro al massimo tre mesi. Una quota significativa diventa negativa ai test successivi [5].

Lo screening autoimmune per il diabete di tipo 1 va offerto prima di tutto alle persone con una storia familiare di diabete di tipo 1. Si rivolge in particolare ai parenti di primo grado (genitori, fratelli, figli) di un paziente con diabete di tipo 1. Lo screening è indicato anche nelle persone ad alto rischio genetico. Il rischio si stabilisce sia attraverso punteggi di rischio genetico sia per la presenza di varianti HLA (antigene leucocitario umano) note per questa predisposizione [6]. Anche gli adulti con diagnosi di altre forme di diabete dovrebbero essere testati se hanno caratteristiche fenotipiche che si sovrappongono al diabete di tipo 1. Tra queste ci sono un'età più giovane alla diagnosi, la perdita di peso non voluta, la chetoacidosi o un rapido bisogno di terapia insulinica.

Vale la pena ricordare che la maggior parte delle persone che sviluppa un diabete di tipo 1 (circa il 90%) non ha un parente con diabete di tipo 1. Per questo motivo esistono programmi gratuiti di screening di popolazione in diverse regioni del mondo (Fr1da e GPPAD in Europa, TrialNet e ASK negli USA, type1screen in Australia). Si rivolgono soprattutto a bambini e adolescenti [4]. Discuti con il tuo medico l'intenzione di fare questo screening. Ti servono non solo il test in sé, ma anche un piano chiaro di monitoraggio successivo e l'accesso a cure specialistiche se il risultato è positivo.

La frequenza dei test per gli autoanticorpi pancreatici dipende dalla tua età e dal risultato precedente. Se gli autoanticorpi sono negativi, il ritmo ideale per ripetere il test non è stabilito [4]. Nei bambini sotto i 3 anni con un solo autoanticorpo confermato, i test si ripetono ogni 6 mesi per 3 anni, poi una volta all'anno per altri 3 anni [4] [5]. Se l'unico autoanticorpo compare dopo i 3 anni, i test si ripetono una volta all'anno per 3 anni e si possono interrompere se non c'è progressione [4]. Negli adulti con un solo autoanticorpo confermato, il controllo si fa di regola una volta ogni 3 anni [5]. Diventa annuale se ci sono anche fattori di rischio per il diabete di tipo 2, come l'eccesso di peso [5].

L'età di inizio dello screening non è fissa, ma si stabilisce individualmente, in base al profilo di rischio. Nei bambini ad alto rischio genetico il test può iniziare nei primi anni di vita, perché la sieroconversione (la comparsa dei primi autoanticorpi) avviene spesso nell'infanzia. Negli adulti con una storia familiare o con caratteristiche suggestive, il test può iniziare a qualsiasi età. Se un primo test è positivo per un solo autoanticorpo, va confermato da un secondo test entro al massimo 3 mesi. Una percentuale significativa diventa negativa ai test successivi [4].

La presenza confermata di due o più autoanticorpi pancreatici è il più forte fattore di rischio noto per la progressione verso un diabete di tipo 1 clinico. Con due o più autoanticorpi e glicemia normale, il rischio di diabete di tipo 1 clinico è circa del 44% entro 5 anni e del 70% entro 10 anni [7]. Entro 15 anni il rischio arriva a circa l'85% con due autoanticorpi e al 92% con tre [5]. Questo riflette la natura progressiva del processo autoimmune, che una volta innescato e consolidato tende a continuare senza fermarsi (si autoalimenta).

Il rischio non è però identico per tutte le persone e dipende da più fattori pratici:

• il numero di autoanticorpi — più autoanticorpi significano un rischio più alto;
• il loro titolo — valori più alti indicano un processo autoimmune più attivo;
• il tipo di autoanticorpi — gli IA-2 si associano a una progressione più rapida;
• l'età alla sieroconversione — più presto compaiono, più rapida tende a essere la progressione;
• la predisposizione genetica [3].

Il passaggio dallo stadio 1 allo stadio 2, segnato dalla comparsa della disglicemia, è il più lento, dopo di che le cose accelerano molto. Il rischio di passare dallo stadio 2 allo stadio 3 del diabete di tipo 1 è del 60% a due anni e del 75% a cinque anni [4] [6].

Sì, attualmente esiste un trattamento approvato che, somministrato nello stadio 2, ritarda l'esordio del diabete di tipo 1 clinicamente manifesto (stadio 3). Il teplizumab (un anticorpo monoclonale anti-CD3) è indicato nello stadio 2 del diabete di tipo 1. Questo stadio corrisponde a due o più autoanticorpi pancreatici e disglicemia (prediabete), ma senza sintomi [8]. Il trattamento si somministra per via endovenosa in infusioni quotidiane per 14 giorni e ha il ruolo di ridurre l'attacco autoimmune alle cellule beta. Tra gli effetti dimostrati c'è un ritardo, a volte di diversi anni, del momento in cui avrai bisogno della terapia insulinica quotidiana. Il trattamento prolunga anche il periodo di funzione beta-cellulare residua. Questo ritardo raddoppia all'incirca il tempo che altrimenti avresti impiegato per passare dallo stadio 2 allo stadio 3 [9].

Oltre al teplizumab, sono in corso numerosi studi clinici che testano altri approcci per prevenire o ritardare il diabete di tipo 1 negli stadi preclinici. In questi studi si testano vari anticorpi monoclonali, modulatori del sistema immunitario, agenti biologici e terapie cellulari. L'arruolamento in uno studio clinico può essere un'opzione se sei in uno stadio precoce della malattia e vivi in una regione dove questi studi sono accessibili. La decisione di iniziare il teplizumab o di partecipare a uno studio si prende insieme al tuo medico. Ti spiegherà i possibili benefici e i rischi, come una linfopenia transitoria, alcune reazioni cutanee o la riattivazione di alcuni virus, raramente grave [4] [10] [11].

Attualmente lo screening universale dell'intera popolazione per il diabete di tipo 1 non è raccomandato come strategia standard. Questo per diverse considerazioni pratiche. Non tutti i paesi hanno laboratori certificati per il dosaggio degli autoanticorpi, e non ci sono abbastanza centri specialistici per seguire le persone risultate positive. L'accesso a trattamenti come il teplizumab è diseguale. In più, il rapporto costo-efficacia di uno screening generalizzato non è del tutto dimostrato in tutti i contesti [6]. Per questo motivo lo screening resta concentrato sulle persone ad alto rischio: parenti di primo grado di pazienti con diabete di tipo 1 o persone con una predisposizione genetica nota.

Esistono però programmi regionali di screening di popolazione attivi in vari paesi (Fr1da e GPPAD in Europa, TrialNet, ASK e CASCADE negli USA, type1screen in Australia). Nel 2023 l'Italia ha introdotto uno screening nazionale per il diabete di tipo 1 e la celiachia in tutti i bambini tra 1 e 17 anni. È diventata il primo grande esempio di screening universale nei bambini [12]. Man mano che i trattamenti preventivi diventano più accessibili e i costi dei test scendono, è probabile che sempre più paesi adottino programmi simili. Nel mondo, quasi 9,5 milioni di persone vivono con il diabete di tipo 1 nel 2025, con un aumento previsto a 14,7 milioni entro il 2040 [13].

Se il tuo screening iniziale è positivo per gli autoanticorpi, il primo passo è confermare il risultato. Un secondo test si fa entro al massimo 3 mesi, preferibilmente in un laboratorio certificato. Questa conferma è importante perché una percentuale significativa di persone con un solo autoanticorpo positivo (soprattutto bambini) diventa poi negativa. Dopo la conferma segue una valutazione metabolica completa in un centro specialistico per il diabete. Comprende il dosaggio dell'HbA1c, della glicemia a digiuno e a volte un test di tolleranza orale al glucosio. Questi esami individuano un eventuale stadio 2 (disglicemia) o stadio 3 (diabete clinicamente manifesto) [5].

La frequenza dei test successivi dipende dalla tua età e dal numero di autoanticorpi confermati. Nelle persone con autoanticorpi multipli e glicemia normale (stadio 1), il monitoraggio si fa con l'HbA1c e la glicemia, a intervalli che dipendono dall'età [4] [5].

• ogni 3 mesi — nei bambini sotto i 3 anni;
• ogni 6 mesi — nei bambini tra i 3 e i 9 anni;
• una volta all'anno — nei bambini sopra i 9 anni, negli adolescenti e negli adulti.

Nello stadio 2 i controlli si fanno ogni 3 mesi nei bambini e ogni 6 mesi negli adulti [4] [5]. In parallelo ricevi un'educazione dettagliata sui sintomi del diabete di tipo 1, sulla prevenzione della chetoacidosi diabetica e sulle opzioni di trattamento disponibili, come il teplizumab per lo stadio 2. Questo approccio può fare in modo che, quando la malattia diventa clinicamente manifesta, la diagnosi sia precoce e tu eviti complicanze acute gravi all'esordio [5]. Sete intensa, minzione frequente o perdita di peso che compaiono tra due test programmati significano che devi essere valutato senza aspettare il controllo successivo. Se compaiono vomito, difficoltà a respirare o sonnolenza, vai subito al pronto soccorso.