Stadiile evolutive ale diabetului de tip 1

Diabetul zaharat de tip 1 nu apare brusc, ci parcurge mai multe stadii înainte ca simptomele să devină vizibile. Stadiul de persoană la risc precedă cu mult timp apariția semnelor clinice. El se caracterizează prin predispoziție genetică, expunere la unii factori de mediu și eventual prezența unui singur autoanticorp pancreatic. Stadiul 1 este definit prin prezența a doi sau mai mulți autoanticorpi insulari, dar glicemia rămâne normală și nu există simptome. Stadiul 2 presupune aceeași prezență a doi sau mai mulți autoanticorpi, însă are asociat valori crescute peste normal ale glicemiei, în zona de prediabet, iar simptomele lipsesc [1]. Stadiul 2 se poate recunoaște și după o creștere a HbA1c cu cel puțin 10% față de valoarea anterioară, confirmată la repetare în 6–12 luni [2].

Stadiul 3 corespunde momentului diagnosticului clasic al DZ tip 1, când hiperglicemia este evidentă și apar simptomele tipice: sete intensă, urinat frecvent și scădere în greutate neintenționată. În acest stadiu, hiperglicemia importantă impune inițierea obligatorie a tratamentului cu insulină. Unele organizații descriu și un al patrulea stadiu, care ar reprezenta boala stabilizată după o eventuală perioadă de remisie [3]. Ritmul de progresie de la un stadiu la altul variază semnificativ, fiind mai rapid la copii și mai lent la adulți. Explicația este că distrugerea celulelor beta pancreatice nu se face în același ritm la toate persoanele, așa cum arată figura de mai jos [4].

Screeningul autoimun pentru DZ tip 1 reprezintă testarea sângelui pentru a identifica autoanticorpii insulari, care sunt markeri ai unui proces autoimun îndreptat împotriva celulelor beta. Cei patru autoanticorpi cheie care se determină sunt autoanticorpii anti-insulină (IA), autoanticorpii anti-glutamat decarboxilază (GAD), autoanticorpii anti-tirozin fosfatază (IA-2) și autoanticorpii împotriva transportorului 8 de zinc (ZnT8). Prezența acestor autoanticorpi indică faptul că sistemul imun atacă deja celulele beta, chiar dacă glicemia este încă normală [1].

Acest tip de screening este util deoarece poate identifica DZ tip 1 cu ani buni înainte ca simptomele să apară, în ceea ce se numește stadiul presimptomatic. Detectarea precoce îți oferă mai multe avantaje: timp să înveți despre boală, să primești educație despre simptome și să eviți cetoacidoza diabetică la debutul hiperglicemic. În plus, poți accesa unele tratamente sau studii clinice care încearcă să întârzie debutul clinic [5]. Un test pozitiv pentru un autoanticorp ar trebui confirmat printr-un al doilea test în maximum trei luni, deoarece o parte semnificativă pot deveni negativi la testarea ulterioară [5].

Screeningul autoimun pentru DZ tip 1 ar trebui oferit în primul rând persoanelor cu istoric familial de DZ tip 1. Este vorba mai ales despre rudele de gradul întâi (părinți, frați, copii) ale unui pacient cu DZ tip 1. De asemenea, screeningul este indicat persoanelor identificate cu risc genetic crescut. Riscul se poate stabili prin scoruri de risc genetic sau prin prezența unor variante HLA (antigenul leucocitar uman) cunoscute pentru această predispoziție [6]. Ar trebui testați și adulții diagnosticați cu alte forme de diabet, dar cu caracteristici fenotipice ce se suprapun cu DZ tip 1. Aici intră vârsta mai tânără la diagnostic, scăderea ponderală neintenționată, cetoacidoza sau necesitatea rapidă de insulinoterapie.

Trebuie reținut că majoritatea persoanelor care dezvoltă DZ tip 1 (aproximativ 90%) nu au o rudă cu DZ tip 1. De aceea, există programe gratuite de screening populațional în mai multe regiuni ale lumii, cu un focus deosebit pe copii și adolescenți. Printre ele se numără Fr1da și GPPAD în Europa, TrialNet și ASK în SUA, type1screen în Australia [4]. Intenția de a face acest screening trebuie discutată cu medicul tău. Este nevoie nu doar de testul în sine, ci și de un plan clar de monitorizare ulterioară și de acces la îngrijire specializată în cazul unui rezultat pozitiv.

Frecvența testării autoanticorpilor insulari depinde de vârsta ta și de rezultatul anterior. Dacă autoanticorpii sunt negativi, ritmul ideal al retestării nu este stabilit [4]. La copiii sub 3 ani cu un singur autoanticorp confirmat, testele se repetă la 6 luni timp de 3 ani, apoi anual încă 3 ani [4] [5]. Dacă singurul autoanticorp apare după vârsta de 3 ani, testele se repetă anual timp de 3 ani și se pot opri dacă nu apare nicio progresie [4]. La adulții cu un singur autoanticorp confirmat, controlul se face de regulă o dată la 3 ani [5]. El devine anual dacă există și factori de risc pentru diabetul de tip 2, cum ar fi excesul de greutate [5].

Vârsta de începere a screeningului nu este fixă, ci se stabilește individual, în funcție de profilul de risc. La copiii cu risc genetic crescut, testarea poate începe încă din primii ani de viață, deoarece seroconversia (apariția primilor autoanticorpi) se produce frecvent în copilărie. La adulții cu istoric familial sau caracteristici sugestive, testarea se poate iniția la orice vârstă. Dacă un test inițial este pozitiv pentru un singur autoanticorp, acesta trebuie confirmat în maximum 3 luni printr-un al doilea test. Motivul este că un procent semnificativ pot deveni negativi la testarea ulterioară [4].

Prezența confirmată a doi sau mai mulți autoanticorpi insulari reprezintă cel mai puternic factor de risc cunoscut pentru progresia către DZ tip 1 clinic. Dacă ai doi sau mai mulți autoanticorpi și glicemii normale, riscul de DZ tip 1 clinic manifest este de aproximativ 44% în 5 ani și 70% în 10 ani [7]. În 15 ani, riscul ajunge la aproximativ 85% cu doi autoanticorpi și 92% cu trei [5]. Acest lucru reflectă natura progresivă a procesului autoimun, care odată declanșat și consolidat tinde să continue fără oprire (se autoîntreține).

Riscul nu este însă identic pentru toate persoanele și depinde de mai mulți factori practici:

• Numărul autoanticorpilor — mai mulți autoanticorpi înseamnă risc mai mare.
• Titrul lor — valori mai mari indică un proces autoimun mai activ.
• Tipul autoanticorpilor — IA-2 sunt asociați cu progresie mai rapidă.
• Vârsta la seroconversie — cu cât apar mai devreme, cu atât evoluția tinde să fie mai rapidă.
• Predispoziția genetică [3].

Trecerea de la stadiul 1 la stadiul 2, marcată de apariția disglicemiei, este cea mai lentă, după care lucrurile se accelerează semnificativ. Riscul de trecere din stadiul 2 în stadiul 3 al DZ tip 1 este de 60% la doi ani și de 75% la cinci ani [4] [6].

Da, există în prezent un tratament aprobat care, administrat în stadiul 2, întârzie debutul DZ tip 1 clinic manifest (stadiul 3). Teplizumab (un anticorp monoclonal anti-CD3) este indicat pentru persoanele aflate în stadiul 2 al DZ tip 1. Acest stadiu înseamnă doi sau mai mulți autoanticorpi insulari și disglicemie (prediabet), dar fără simptome [8]. Tratamentul se administrează intravenos în perfuzii zilnice timp de 14 zile și are rolul de a scădea atacul autoimun asupra celulelor beta. Efectele dovedite includ amânarea uneori cu mai mulți ani a momentului în care vei avea nevoie de insulinoterapie zilnică și prelungirea perioadei de funcționare reziduală a celulelor beta. Amânarea aceasta este de regulă o dublare a timpului în care îți era destinat să faci progresia de la stadiul 2 la stadiul 3 [9].

Pe lângă teplizumab, există numeroase studii clinice în desfășurare care testează alte abordări pentru prevenirea sau întârzierea DZ tip 1 în stadiile preclinice. În aceste studii se testează diverși anticorpi monoclonali, modulatori ai sistemului imun, agenți biologici și terapii celulare. Înrolarea într-un studiu clinic poate fi o opțiune dacă te afli într-un stadiu precoce al bolii și locuiești într-o regiune unde aceste studii clinice sunt accesibile. Decizia de a începe tratamentul cu teplizumab sau de a participa la un studiu se ia împreună cu medicul tău. El îți explică beneficiile și riscurile potențiale (limfopenie tranzitorie, unele reacții cutanate sau reactivarea unor virusuri, rareori gravă) [4] [10] [11].

În prezent nu se recomandă screeningul universal al întregii populații pentru DZ tip 1 ca strategie standard. Acest lucru se datorează mai multor considerente practice. Nu toate țările dispun de laboratoare certificate pentru testarea autoanticorpilor și nu există suficiente centre specializate pentru monitorizarea persoanelor pozitive. Accesul la tratamente cum ar fi teplizumab este inegal. În plus, cost-eficiența unui screening generalizat nu este pe deplin demonstrată în toate contextele [6]. De aceea, screeningul rămâne în primul rând orientat spre persoanele cu risc crescut. În această categorie intră rudele de gradul întâi ale pacienților cu DZ tip 1 sau persoanele cu predispoziție genetică cunoscută.

Există însă programe regionale de screening populațional care funcționează în diverse țări (Fr1da și GPPAD în Europa, TrialNet, ASK și CASCADE în SUA, type1screen în Australia). În 2023, Italia a introdus un screening național pentru DZ tip 1 și boala celiacă la toți copiii cu vârste între 1 și 17 ani. A devenit astfel primul exemplu major de screening universal la copii [12]. Pe măsură ce tratamentele preventive devin mai accesibile și costurile testării scad, este probabil ca tot mai multe țări să adopte programe similare. Cifrele susțin această direcție: la nivel global, aproape 9,5 milioane de persoane trăiesc cu DZ tip 1 în 2025. Proiecțiile indică o creștere până la 14,7 milioane în 2040 [13].

Dacă screeningul tău inițial este pozitiv pentru autoanticorpi, primul pas este confirmarea rezultatului printr-un al doilea test în maximum 3 luni, preferabil într-un laborator certificat. Această confirmare este importantă deoarece un procent semnificativ dintre persoanele cu un singur autoanticorp pozitiv (în special copii) devin ulterior negative. După confirmare, urmează o evaluare metabolică completă într-un centru specializat în diabet. Aceasta include determinarea HbA1c, glicemia bazală și uneori un test de toleranță la glucoză orală. Scopul este să identifice un eventual stadiu 2 (disglicemie) sau stadiu 3 (diabet clinic manifest) [5].

Frecvența testelor ulterioare depinde de vârsta ta și de numărul de autoanticorpi confirmați. La persoanele cu autoanticorpi multipli și glicemie normală (stadiul 1), monitorizarea se face prin HbA1c și glicemie, la intervale care depind de vârstă [4] [5].

• La 3 luni — la copiii sub 3 ani.
• La 6 luni — la copiii între 3 și 9 ani.
• Anual — la copiii peste 9 ani, la adolescenți și la adulți.

În stadiul 2, controalele se fac la 3 luni la copii și la 6 luni la adulți [4] [5]. În paralel, primești educație detaliată despre simptomele DZ tip 1, despre prevenirea cetoacidozei diabetice și despre opțiunile terapeutice disponibile, cum ar fi teplizumab pentru stadiul 2. Această abordare poate face ca, atunci când boala devine clinic manifestă, diagnosticul să fie făcut precoce și să eviți complicațiile acute severe la debut [5]. Setea intensă, urinatul frecvent sau scăderea în greutate apărute între două testări programate necesită evaluare medicală fără să aștepți controlul următor. Dacă apar vărsături, respirație grea sau somnolență, mergi de urgență la camera de gardă.