Die Stadien des Typ-1-Diabetes

Der Typ-1-Diabetes tritt nicht plötzlich auf, sondern durchläuft mehrere Stadien, bevor die Beschwerden sichtbar werden. Das Stadium der gefährdeten Person geht den klinischen Zeichen lange voraus. Es ist durch eine genetische Veranlagung, durch den Kontakt mit bestimmten Umweltfaktoren und gegebenenfalls durch einen einzelnen Inselautoantikörper gekennzeichnet. Stadium 1 ist durch das Vorhandensein von zwei oder mehr Inselautoantikörpern bestimmt, doch der Blutzucker bleibt normal und es gibt keine Beschwerden. Stadium 2 setzt dasselbe Vorhandensein von zwei oder mehr Autoantikörpern voraus, geht aber mit über die Norm erhöhten Blutzuckerwerten im Bereich des Prädiabetes einher, wobei Beschwerden fehlen [1]. Stadium 2 lässt sich auch an einem Anstieg des HbA1c um mindestens 10 % gegenüber dem vorherigen Wert erkennen, bestätigt durch eine Wiederholungsmessung innerhalb von 6–12 Monaten [2].

Stadium 3 entspricht dem Zeitpunkt der klassischen Diagnose eines Typ-1-Diabetes, wenn der hohe Blutzucker offensichtlich ist und die typischen Beschwerden auftreten: starker Durst, häufiges Wasserlassen und ungewollte Gewichtsabnahme. In diesem Stadium macht der deutlich erhöhte Blutzucker den Beginn der Insulinbehandlung zwingend erforderlich. Manche Fachgesellschaften beschreiben auch ein viertes Stadium, das die nach einer möglichen Remission stabilisierte Erkrankung darstellen würde [3]. Die Geschwindigkeit des Fortschreitens von einem Stadium zum nächsten schwankt deutlich; sie ist bei Kindern schneller und bei Erwachsenen langsamer. Die Erklärung ist, dass die Zerstörung der Betazellen nicht bei allen Menschen im gleichen Tempo verläuft, wie die Abbildung unten zeigt [4].

Das Autoimmun-Screening für Typ-1-Diabetes ist eine Blutuntersuchung, mit der die Inselautoantikörper gefunden werden, die Marker eines gegen die Betazellen gerichteten Autoimmunprozesses sind. Die vier Schlüssel-Autoantikörper, die bestimmt werden, sind die Autoantikörper gegen Insulin (IA), gegen die Glutamatdecarboxylase (GAD), gegen die Tyrosinphosphatase (IA-2) und gegen den Zinktransporter 8 (ZnT8). Das Vorhandensein dieser Autoantikörper zeigt an, dass das Immunsystem die Betazellen bereits angreift, auch wenn der Blutzucker noch normal ist [1].

Diese Untersuchung ist nützlich, weil sie einen Typ-1-Diabetes viele Jahre vor dem Auftreten der Beschwerden erkennen kann, im sogenannten präsymptomatischen Stadium. Die frühe Erkennung bietet Ihnen mehrere Vorteile. Sie haben Zeit, um über die Erkrankung zu lernen, eine Schulung zu den Beschwerden zu erhalten und eine diabetische Ketoazidose beim Beginn des hohen Blutzuckers zu vermeiden. Zudem können Sie Zugang zu bestimmten Behandlungen oder zu klinischen Studien erhalten, die den klinischen Beginn hinauszögern wollen [5]. Ein positiver Test für einen Autoantikörper sollte innerhalb von höchstens drei Monaten durch einen zweiten Test bestätigt werden, denn ein bedeutender Teil kann bei der späteren Untersuchung negativ ausfallen [5].

Das Autoimmun-Screening für Typ-1-Diabetes sollte in erster Linie Menschen mit Typ-1-Diabetes in der Familie angeboten werden. Das betrifft vor allem die Verwandten ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) eines Menschen mit Typ-1-Diabetes. Ebenso ist das Screening bei Menschen angezeigt, bei denen ein erhöhtes genetisches Risiko festgestellt wurde. Das Risiko lässt sich über genetische Risikoscores oder über HLA-Varianten (humanes Leukozytenantigen) bestimmen, die bekanntermaßen mit dieser Veranlagung einhergehen [6]. Untersucht werden sollten auch Erwachsene mit der Diagnose einer anderen Diabetesform, deren Merkmale sich mit dem Typ-1-Diabetes überschneiden. Dazu gehören ein jüngeres Alter bei der Diagnose, eine ungewollte Gewichtsabnahme, eine Ketoazidose oder der rasche Bedarf an einer Insulinbehandlung.

Zu bedenken ist, dass die meisten Menschen, die einen Typ-1-Diabetes entwickeln (etwa 90 %), keine Angehörigen mit Typ-1-Diabetes haben. Deshalb gibt es in mehreren Weltregionen kostenlose bevölkerungsbezogene Screening-Programme mit besonderem Augenmerk auf Kinder und Jugendliche. Dazu gehören Fr1da und GPPAD in Europa, TrialNet und ASK in den USA sowie type1screen in Australien [4]. Die Absicht, dieses Screening durchzuführen, sollte mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt besprochen werden. Nötig ist nicht nur die Untersuchung selbst, sondern auch ein klarer Plan für die weitere Überwachung und der Zugang zu fachkundiger Versorgung im Fall eines positiven Ergebnisses.

Wie häufig die Inselautoantikörper untersucht werden, hängt von Ihrem Alter und vom vorherigen Ergebnis ab. Sind die Autoantikörper negativ, ist der ideale Abstand für eine erneute Testung nicht festgelegt [4]. Bei Kindern unter 3 Jahren mit einem bestätigten einzelnen Autoantikörper werden die Tests 3 Jahre lang alle 6 Monate wiederholt, danach 3 weitere Jahre lang jährlich [4] [5]. Tritt der einzelne Autoantikörper erst nach dem 3. Geburtstag auf, werden die Tests 3 Jahre lang jährlich wiederholt und können beendet werden, wenn kein Fortschreiten auftritt [4]. Bei Erwachsenen mit einem bestätigten einzelnen Autoantikörper erfolgt die Kontrolle in der Regel alle 3 Jahre [5]. Sie wird jährlich, wenn zusätzlich Risikofaktoren für einen Typ-2-Diabetes bestehen, etwa Übergewicht [5].

Das Alter beim Beginn des Screenings ist nicht festgelegt, sondern richtet sich nach dem persönlichen Risikoprofil. Bei Kindern mit erhöhtem genetischem Risiko kann die Untersuchung schon in den ersten Lebensjahren beginnen, denn die Serokonversion (das Auftreten der ersten Autoantikörper) erfolgt häufig in der Kindheit. Bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes in der Familie oder mit hinweisenden Merkmalen kann die Untersuchung in jedem Alter beginnen. Wenn ein erster Test für einen einzigen Autoantikörper positiv ist, muss er innerhalb von höchstens 3 Monaten durch einen zweiten Test bestätigt werden. Der Grund ist, dass ein bedeutender Anteil bei der späteren Untersuchung negativ ausfallen kann [4].

Das bestätigte Vorhandensein von zwei oder mehr Inselautoantikörpern ist der stärkste bekannte Risikofaktor für das Fortschreiten zum klinischen Typ-1-Diabetes. Wenn Sie zwei oder mehr Autoantikörper und normale Blutzuckerwerte haben, liegt das Risiko eines klinisch erkennbaren Typ-1-Diabetes binnen 5 Jahren bei etwa 44 %, binnen 10 Jahren bei 70 % [7]. Binnen 15 Jahren erreicht es etwa 85 % bei zwei Autoantikörpern und 92 % bei drei [5]. Das spiegelt das fortschreitende Wesen des Autoimmunprozesses wider, der, einmal ausgelöst und gefestigt, dazu neigt, ohne Unterbrechung weiterzugehen (er erhält sich selbst).

Das Risiko ist jedoch nicht für alle Menschen gleich und hängt von mehreren praktischen Faktoren ab:

• der Zahl der Autoantikörper – mehr Autoantikörper bedeuten ein größeres Risiko;
• ihrem Titer – höhere Werte weisen auf einen aktiveren Autoimmunprozess hin;
• der Art der Autoantikörper – IA-2 geht mit einem schnelleren Fortschreiten einher;
• dem Alter bei der Serokonversion – je früher die Autoantikörper auftreten, desto schneller schreitet die Erkrankung in der Regel fort;
• der genetischen Veranlagung [3].

Der Übergang von Stadium 1 zu Stadium 2, gekennzeichnet durch das Auftreten der Blutzuckerstörung, ist der langsamste; danach beschleunigt sich der Verlauf deutlich. Das Risiko des Übergangs von Stadium 2 zu Stadium 3 des Typ-1-Diabetes beträgt 60 % nach zwei Jahren und 75 % nach fünf Jahren [4] [6].

Ja, es gibt derzeit eine zugelassene Behandlung, die bei Gabe im Stadium 2 den Beginn des klinisch erkennbaren Typ-1-Diabetes (Stadium 3) hinauszögert. Teplizumab (ein monoklonaler Anti-CD3-Antikörper) ist für Menschen im Stadium 2 des Typ-1-Diabetes angezeigt. Dieses Stadium bedeutet zwei oder mehr Inselautoantikörper und eine Blutzuckerstörung (Prädiabetes), aber ohne Beschwerden [8]. Die Behandlung wird 14 Tage lang als tägliche Infusion über die Vene gegeben und soll den Autoimmunangriff auf die Betazellen dämpfen. Belegt ist, dass die Behandlung den Zeitpunkt, ab dem Sie täglich Insulin brauchen, mitunter um mehrere Jahre hinausschiebt und die Restfunktion der Betazellen länger erhält. Dieser Aufschub bedeutet in der Regel eine Verdopplung der Zeit, in der Sie von Stadium 2 zu Stadium 3 fortgeschritten wären [9].

Neben Teplizumab laufen zahlreiche klinische Studien, die weitere Ansätze zur Vorbeugung oder Verzögerung des Typ-1-Diabetes in den präklinischen Stadien erproben. In diesen Untersuchungen werden verschiedene monoklonale Antikörper, Steuerstoffe des Immunsystems, biologische Wirkstoffe und Zelltherapien geprüft. Die Teilnahme an einer klinischen Studie kann eine Möglichkeit sein, wenn Sie sich in einem frühen Stadium der Erkrankung befinden. Sie sollten zudem in einer Region leben, in der solche Studien angeboten werden. Die Entscheidung, eine Behandlung mit Teplizumab zu beginnen oder an einer Untersuchung teilzunehmen, treffen Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Sie erklärt oder er erklärt Ihnen den möglichen Nutzen und die möglichen Risiken (eine vorübergehende Lymphopenie, bestimmte Hautreaktionen oder die Reaktivierung mancher Viren, selten mit schwerem Verlauf) [4] [10] [11].

Derzeit wird ein allgemeines Screening der gesamten Bevölkerung auf Typ-1-Diabetes nicht als übliches Vorgehen empfohlen. Das beruht auf mehreren praktischen Erwägungen. Nicht alle Länder verfügen über zugelassene Labore für die Untersuchung der Autoantikörper, und es gibt nicht genug spezialisierte Einrichtungen für die Überwachung positiv getesteter Menschen. Der Zugang zu Behandlungen wie Teplizumab ist ungleich. Zudem ist das Verhältnis von Kosten und Nutzen eines allgemeinen Screenings nicht in allen Zusammenhängen vollständig belegt [6]. Deshalb richtet sich das Screening in erster Linie an Menschen mit erhöhtem Risiko. In diese Gruppe gehören die Verwandten ersten Grades von Menschen mit Typ-1-Diabetes oder Menschen mit bekannter genetischer Veranlagung.

Es gibt jedoch regionale bevölkerungsbezogene Screening-Programme in verschiedenen Ländern (Fr1da und GPPAD in Europa, TrialNet, ASK und CASCADE in den USA, type1screen in Australien). 2023 führte Italien ein landesweites Screening auf Typ-1-Diabetes und Zöliakie für alle Kinder zwischen 1 und 17 Jahren ein. Damit wurde es zum ersten großen Beispiel eines allgemeinen Screenings bei Kindern [12]. Je zugänglicher vorbeugende Behandlungen werden und je stärker die Kosten der Untersuchung sinken, desto wahrscheinlicher ist es, dass immer mehr Länder ähnliche Programme einführen. Die Zahlen stützen diese Richtung: Weltweit leben 2025 fast 9,5 Millionen Menschen mit Typ-1-Diabetes. Die Vorausschätzungen sprechen von einem Anstieg auf 14,7 Millionen im Jahr 2040 [13].

Wenn Ihr erstes Screening für Autoantikörper positiv ist, besteht der erste Schritt darin, das Ergebnis innerhalb von höchstens 3 Monaten durch einen zweiten Test zu bestätigen. Am besten geschieht das in einem zugelassenen Labor. Diese Bestätigung ist wichtig, weil ein bedeutender Anteil der Menschen mit einem einzigen positiven Autoantikörper (besonders Kinder) später negativ wird. Nach der Bestätigung folgt eine vollständige Beurteilung des Stoffwechsels in einer auf Diabetes spezialisierten Einrichtung. Dazu gehören die Bestimmung des HbA1c, der Nüchternblutzucker und mitunter ein oraler Glukosetoleranztest. Ziel ist, ein mögliches Stadium 2 (Blutzuckerstörung) oder Stadium 3 (klinisch erkennbarer Diabetes) zu erkennen [5].

Wie häufig die weiteren Untersuchungen erfolgen, hängt von Ihrem Alter und von der Zahl der bestätigten Autoantikörper ab. Bei Menschen mit mehreren Autoantikörpern und normalem Blutzucker (Stadium 1) erfolgt die Überwachung mit HbA1c und Blutzucker, in Abständen, die vom Alter abhängen [4] [5].

• alle 3 Monate – bei Kindern unter 3 Jahren;
• alle 6 Monate – bei Kindern zwischen 3 und 9 Jahren;
• jährlich – bei Kindern über 9 Jahren, bei Jugendlichen und bei Erwachsenen.

Im Stadium 2 erfolgen die Kontrollen bei Kindern alle 3 Monate und bei Erwachsenen alle 6 Monate [4] [5]. Zugleich erhalten Sie eine ausführliche Schulung zu den Beschwerden des Typ-1-Diabetes, zur Vorbeugung der diabetischen Ketoazidose und zu den verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten, wie Teplizumab für Stadium 2. Dieses Vorgehen kann bewirken, dass die Diagnose früh gestellt wird, wenn die Erkrankung klinisch erkennbar wird, und dass Sie schwere akute Komplikationen bei der Manifestation vermeiden [5]. Starker Durst, häufiges Wasserlassen oder eine Gewichtsabnahme, die zwischen zwei geplanten Untersuchungen auftreten, erfordern eine ärztliche Beurteilung, ohne die nächste Kontrolle abzuwarten. Wenn Erbrechen, tiefe, erschwerte Atmung oder Schläfrigkeit auftreten, begeben Sie sich sofort in die Notaufnahme.