1型糖尿病の長期的な経過

診断時には、とても高い血糖値が糖毒性と呼ばれる現象を起こすため、インスリンの必要量が多くなることがよくあります。糖毒性は、体のインスリンへの感受性を一時的に下げ、残っているβ細胞の働きの一部を妨げます。適切な治療を数日、まれに数週間続けると、血糖値はより低いところで落ち着き、糖毒性がなくなって、インスリンの必要量は大きく減ります。その後、多くの患者さんが、一般に「ハネムーン期」と呼ばれる部分寛解の時期を経験します。この時期には、インスリンの投与量がとても少なくなります[1]。まれに、医師が判断した場合に限り、注意深い経過観察のもとでインスリンを一時的に中止できることがあります[2]。

時間がたち、自己免疫の過程によって残りのβ細胞が破壊されるにつれて、必要量は少しずつ増えていきます。必要量は、1型糖尿病の大人に典型的な値、つまり体重1 kgあたり1日約0.4～1.0単位で落ち着き、基礎インスリンと食事のインスリンに分けられます[3]。ただし、この数字は一生変わらないわけではありません。インスリンの必要量を増やす要因には、次のものがあります。

• 思春期（成長ホルモンと性ホルモン）、
• 妊娠、
• 筋肉量の減少、
• 体重の増加、
• 運動不足の生活、
• 感染症、
• 副腎皮質ステロイドによる治療、
• 大きなストレス。

逆に、定期的な運動、体重の減少、バランスのよい食事は、インスリンの投与量を減らすことがあります。そのため、インスリンの投与量の調整は、実際には続いていくプロセスです。毎日の傾向を見て、前もって決めておいた小さな調整を行います。治療法の大きな変更や、低血糖のくり返し、何日も続く高い血糖値、急性の病気のようなはっきりしない状況は、医師と相談します。調整は、あくまで医療チームと一緒に行うものです[4]。

インスリン感受性は一生同じではなく、年齢、ホルモン、体重、運動量によって変わります。幼い子どもではインスリン感受性がふつうとても高いため、投与量は少なく、低血糖のリスクが高くなります。思春期には、成長ホルモンと性ホルモンによって生理的なインスリン抵抗性が生じ、投与量は大きく増え、ときには2倍になります。若い大人では、インスリン感受性は思春期と比べて高くなって落ち着きますが、運動量、睡眠、ストレス、女性では月経周期の影響を受け続けます[5]。

時間とともに体重が増えたり、運動不足になったりすると、一般に「ダブル糖尿病」と呼ばれる状態になることがあります。これは、1型糖尿病に2型糖尿病と同じようなインスリン抵抗性が重なった状態で、インスリンの必要量がかなり増えることがあります。定期的な運動、特に有酸素運動と筋力トレーニングの組み合わせは、インスリン感受性を高め、投与量を減らせることがあります。高齢の人では、インスリン感受性のばらつきがやや大きくなります。一方では、筋肉量の減少（サルコペニア）がインスリン抵抗性を起こします。もう一方では、食事量の減少と腎機能の低下がインスリンの効果を長引かせ、低血糖のリスクを高めます[6]。

はい、1型糖尿病には三つの公式のステージがあり、ステージ3が現れた後の長い期間についても、いくつかの段階を説明できます。1型糖尿病のステージ1では、この病気に特有の自己抗体が少なくとも二つ陽性ですが、血糖値はまだ正常です。ステージ2では、自己抗体に加えて糖尿病予備群の状態、つまりはっきりした症状のない、わずかに高い血糖値があります。ステージ3は臨床的に明らかな糖尿病で、症状のある高血糖があり、ケトン体を伴うこともあります。ケトン体は、インスリンが足りず、体がブドウ糖の代わりに脂肪を燃やすときに作られる酸性の物質です。この時点で患者さんは診断を受け、インスリン療法が始まります[7]。

下の図のように、1型糖尿病のステージ3が始まった後も、経過はいくつかの実際的な段階を経て続きます。

• 部分寛解、つまり「ハネムーン期」：ふつう診断の1～2週間後、遅くとも2か月後に始まります。外から補うインスリンの必要量が少なくなるか、まれにまったく要らなくなるのが特徴です。
• 強化の段階：残っていたβ細胞が少しずつなくなり、投与量が増え、治療法がより複雑になって、調整が頻繁になります。
• 長く続く糖尿病の段階：体自身のインスリンの産生はほとんどなくなり、注意は少しずつ慢性合併症の予防と早期発見に移ります。
• 慢性合併症がすでに現れた段階（たとえば慢性腎臓病）：この時期には、合併症の進行を遅らせることに注意が向けられます。たとえば、透析が必要になる時期を遅らせるためです。

これらの段階にははっきりした境目がなく、すべての患者さんで同じように進むわけではありません。それでも、これらを理解しておくと、これから起こりうる変化を予想し、医療チームとよりはっきり話し合えます[8]。

「不安定型糖尿病」（brittle diabetes）という言葉は、血糖値が予測できないほど大きく変動する状態を指します。重症低血糖とケトアシドーシスのエピソードが頻繁に起こり、毎日の生活、学校、仕事、人間関係を大きく妨げます。原因はふつう一つではなく、次のものがあります。

• ホルモンによる血糖の調節（拮抗調節）の障害、
• 低血糖に気づきにくくなること、
• 食べ物の吸収を遅らせる胃不全まひ、
• 腸での吸収不良（たとえば治療されていないセリアック病）、
• 摂食障害、
• うつ病、
• 強い不安、
• 心理社会的な困難、
• インスリンの投与のしかたのくり返す誤り。

まれに、ふつうでないインスリン抵抗性が原因のこともあります[9]。自分を傷つける考えが浮かんだら、その日のうちに助けを求めましょう。救急に通報する場面や救急外来を受診する場面は、医療に関する免責事項にまとめています。

現在、「不安定型糖尿病」は、以前の数十年と比べてずっと少なくなっています。最新のテクノロジーが、1型糖尿病の治療を大きく変えたからです。持続血糖測定、インスリンポンプ、そして何よりも自動インスリン投与（AID）システムは、血糖値の変動と低血糖の回数を大きく減らします[10]。テクノロジーのほかにも、低血糖に気づくための訓練、血糖の目標の注意深い調整、合併する消化器の病気の評価が大切です。低血糖とは、血糖値が70 mg/dL（3.9 mmol/L）未満になることです。そのときは吸収の速い炭水化物を15 gとり、15分後にもう一度測ります。くわしい手順は、低血糖とは何かとその治療についてのページにあります。専門の心理的支援、摂食障害の治療、ときには簡単にした治療法も、同じくらい大切です。自分がこの状態に当てはまると思っても、自分を責めないことがとても大切です。血糖値の不安定さには、ほとんどいつも、見つけて治療できる原因があり、経験のある多職種のチームが、コントロールを取り戻す手助けをしてくれます[9]。

1型糖尿病の慢性合併症は、一晩で現れるものではありません。ふつうは何年もかけて進み、血糖コントロール、血圧、脂質の状態、喫煙などのほかの危険因子に大きく左右されます。網膜症のスクリーニングは、1型糖尿病の大人では発症から5年以内に行います[11]。眼科の診察か網膜の写真で調べ、瞳孔を広げる必要は必ずしもありません[11]。網膜が正常か、変化がわずかなら毎年くり返し、1回以上正常な結果が続けば1～2年ごとにできます[11]。1型糖尿病の子どもと思春期の若者では、最初のスクリーニングは病気が3～5年続いた後に勧められます。ただし、11歳になるか思春期が始まるか、どちらか早いほうより前には行いません[12]。比べると、2型糖尿病では、年齢にかかわらず診断の時点から眼科の診察を行います。糖尿病性腎臓病については、発症から5年後に尿中アルブミンと血清クレアチニンを測り、糸球体ろ過量を推算し始めます。1型糖尿病の大人の糖尿病性末梢神経障害のスクリーニングは、診断から5年後に始め、少なくとも毎年くり返します[13]。子どもと思春期の若者では、病気が5年続いた後、思春期か11歳から、毎年足の診察を行います[12]。

これらの間隔は、5年間「何も起きない」ことが保証されているという意味ではありません。この期間には、変化があってもふつうはとても小さく、早く手を打てば元に戻せるという意味です。目標に近い血糖コントロール、つまりほとんどの大人でHbA1cが7%（53 mmol/mol）未満であれば、慢性合併症が現れるのを大きく遅らせ、その重さを軽くします。早期のスクリーニングが役立つのは、まさに、症状のないわずかな病変を、治療が最もよく効く時期に見つけられるからです。初期の網膜症、中等度に増加したアルブミン尿（以前の微量アルブミン尿）、中程度の脂質異常症は、簡単な対策でコントロールできます。これによって、視力の喪失、腎不全、心血管イベントのリスクは減りますが、完全になくなるわけではありません[13]。

1型糖尿病の経過に影響する最も重要な要因は、長期的な血糖コントロールで、目標範囲内時間（TIR）、血糖値の変動、HbA1cで表されます。8%（64 mmol/mol）を超えるHbA1cが続くことや、低血糖と高血糖の間の大きな揺れは、合併症のリスクを高めます。合併症には、細小血管（目、腎臓、神経）のものと、大血管（心臓、脳、末梢の血管）のものがあります[14]。これに、高血圧、脂質異常症、喫煙、肥満、運動不足、偏った食事という、古典的な心血管の危険因子が加わります[15]。セリアック病、自己免疫性甲状腺炎、そのほかの自己免疫疾患のような合併する病気も、診断と治療がされていないと、経過を悪くすることがあります。その原因は、吸収不良、予測できない低血糖、ホルモンの乱れです。

同じくらい大切なのが、見過ごされがちな行動と心理社会的な要因です。インスリン療法や血糖値の自己測定をきちんと続けられないと、長期的な慢性合併症のリスクが大きく高まります。合併症を見つけるための定期的な受診を抜くこと、継続的な療養指導がないこと、最新のテクノロジーを利用しにくいことも同じです。うつ病、不安、摂食障害、そして「糖尿病関連の苦痛」（diabetes distress）、つまり毎日病気を管理することによる心の負担や心配も、大きな影響をもちます[9]。これらはすべて、糖尿病に関することだけでなく、自分の体を大切にする力全体を弱めます。そのため、よい経過とは、正しいインスリンの投与量だけではありません。定期的な受診、適切な時期の合併症のスクリーニング、必要なときの心理的支援、そして長く頼れる医療チームも含まれます[14]。

はい。最もよく知られた「楽になる」時期は、一般に「ハネムーン期」と呼ばれる部分寛解です。1型糖尿病の多くの患者さんで、ふつう診断の1～2週間後、遅くとも2か月後に現れます。この時期には、糖毒性が取り除かれると残っていたβ細胞が働きを一部取り戻し、内分泌の働きをもつ膵臓が回復しているように見えます。インスリンの必要量は体重1 kgあたり1日0.5単位未満に下がり、血糖値はほぼ正常になります。少ないインスリンの投与量で、HbA1cも7%（53 mmol/mol）未満に下がります。この時期は数週間から数か月、ときには数年続くこともありますが、自己免疫の過程がβ細胞を破壊し続けるため、一時的なものです。インスリンをやめるのは、医療チームが判断し、安全の条件がはっきりしている場合だけです。それ以外では、投与量がとても少なく見えても治療を続けます。注射を続けることは、残っているβ細胞の働きを一部守り、高血糖やケトアシドーシスへの急な逆戻りを防ぎます[2]。

ほかにも、糖尿病の管理が「楽に」感じられる時期があります。持続血糖測定やAIDポンプのような最新のテクノロジーを使い始めると、血糖値の変動が減り、低血糖の回数が下がり、頭の負担が軽くなります[16]。定期的な運動の習慣は、インスリン感受性を高め、食事と食事の間の血糖値を安定させます。妊娠初期にインスリン感受性が高まる女性もいます。ただし、これは本当に楽になったわけではありません。低血糖のリスクが高まるからです。そのため、医療チームと一緒にインスリンの投与量を見直し、夜間も含めて血糖値をより頻繁に確かめます。こうした時期があっても、病気がなくなったわけではありません。治療、行動の変化、最新のテクノロジーの活用を適切に組み合わせれば、1型糖尿病はより予測しやすくなり、毎日の生活への影響も小さくできます。

1型糖尿病のケアは、優先すること、リスク、目標が異なるため、人生のどの時期にいるかに合わせる必要があります。幼い子どもや学齢期の子どもでは、家族、健やかな成長、保育園や学校での安全、親への教育に重点が置かれます。思春期には、自立したい気持ち、仲間からの圧力、危険な行動（注射を抜くこと、飲酒、摂食障害）にかかわる課題が出てきます。この年齢の糖尿病のケアには、成人の医療への移行の計画も含める必要があります。若い大人では、教育、仕事、人間関係、避妊と妊娠の計画、治療の自立を固めること、テクノロジーを最もよく使うことに重点が移ります。中年の大人では、仕事と私生活のバランス、慢性合併症のスクリーニングの強化、心血管の危険因子の積極的なコントロールが欠かせなくなります。

高齢の人では取り組み方が大きく変わり、虚弱な人、多くの病気を併せもつ人、余命が限られている人では、血糖の目標がゆるやかになります。ここでは、低血糖のリスクが、とても厳しいコントロールの利益を上回ります。ほかの病気を併せもつ人では、HbA1cの目標は8%（64 mmol/mol）未満です。とても虚弱な人では、もう特定の値は目指さず、低血糖と症状のある高い血糖値を避けることだけを目指します[6]。優先するのは、低血糖を避けること、転倒を防ぐこと、治療法を簡単にすること、処方される薬の数を注意深く管理することです。認知機能の低下、視力の低下、ふるえ、関節症のため、インスリンの投与が難しくなることがあり、家族や介護者のかかわりが再びとても大切になります。年齢にかかわらず共通する原則は、治療を人に合わせることであり、その逆ではありません。判断は、本人の価値観、目標、現実にできることを考えに入れて、本人と一緒に行います[4]。