Les stades évolutifs du diabète de type 1

Le diabète sucré de type 1 n'apparaît pas brutalement, mais traverse plusieurs stades avant que les symptômes ne deviennent visibles. Le stade de personne à risque précède de longtemps l'apparition des signes cliniques. Il se caractérise par une prédisposition génétique, l'exposition à certains facteurs environnementaux et éventuellement la présence d'un seul auto-anticorps pancréatique. Le stade 1 est défini par la présence de deux auto-anticorps pancréatiques ou plus, mais la glycémie reste normale et il n'y a pas de symptômes. Au stade 2, on retrouve aussi deux auto-anticorps ou plus. Les valeurs de glycémie dépassent toutefois la normale, dans la zone du prédiabète, et les symptômes sont absents [1]. Le stade 2 peut aussi être reconnu à une hausse de l'HbA1c d'au moins 10 % par rapport à la valeur précédente. Cette hausse doit être confirmée par un nouveau dosage dans les 6 à 12 mois [2].

Le stade 3 correspond au moment du diagnostic classique du DT1, lorsque l'hyperglycémie est manifeste et que les symptômes typiques apparaissent : soif intense, mictions fréquentes et perte de poids involontaire. À ce stade, l'hyperglycémie marquée impose l'instauration du traitement par insuline. Certaines organisations décrivent également un quatrième stade, qui représenterait la maladie stabilisée après une éventuelle période de rémission [3]. Le rythme de progression d'un stade à l'autre varie sensiblement : il est plus rapide chez l'enfant et plus lent chez l'adulte. En effet, la destruction des cellules bêta pancréatiques ne se fait pas au même rythme chez toutes les personnes, comme le montre la figure ci-dessous [4].

Le dépistage auto-immun du DT1 consiste à rechercher dans le sang les auto-anticorps pancréatiques, qui sont des marqueurs d'un processus auto-immun dirigé contre les cellules bêta. Les quatre auto-anticorps clés que l'on dose sont les auto-anticorps anti-insuline (IA) et les auto-anticorps anti-décarboxylase de l'acide glutamique (GAD). Suivent les auto-anticorps anti-tyrosine phosphatase (IA-2) et les auto-anticorps contre le transporteur de zinc 8 (ZnT8). La présence de ces auto-anticorps indique que le système immunitaire attaque déjà les cellules bêta, même si la glycémie est encore normale [1].

Ce type de dépistage est utile car il peut identifier le DT1 plusieurs années avant l'apparition des symptômes, dans ce que l'on appelle le stade présymptomatique. La détection précoce t'offre plusieurs avantages : du temps pour te familiariser avec la maladie, recevoir une éducation sur les symptômes et éviter l'acidocétose diabétique lors d'un début hyperglycémique. De plus, tu peux accéder à certains traitements ou études cliniques qui tentent de retarder le début clinique [5]. Un test positif pour un auto-anticorps doit être confirmé par un second test dans un délai maximal de trois mois. Une part significative de ces résultats peut en effet devenir négative lors d'un test ultérieur [5].

Le dépistage auto-immun du DT1 devrait être proposé en premier lieu aux personnes ayant des antécédents familiaux de DT1. Cela concerne surtout les apparentés au premier degré (parents, frères et sœurs, enfants) d'un patient atteint de DT1. Le dépistage est également indiqué chez les personnes à haut risque génétique. Ce risque est établi soit par des scores de risque génétique, soit par la présence de variants HLA (antigène leucocytaire humain) connus pour cette prédisposition [6]. Les adultes atteints d'autres formes de diabète devraient aussi être testés lorsque leurs caractéristiques phénotypiques chevauchent celles du DT1. Il s'agit d'un âge plus précoce au diagnostic, d'une perte de poids involontaire, d'une acidocétose ou d'un recours rapide à l'insulinothérapie.

Il faut retenir que la majorité des personnes qui développent un DT1 (environ 90 %) n'ont pas de proche atteint de DT1. C'est pourquoi il existe des programmes gratuits de dépistage en population générale dans plusieurs régions du monde, avec une attention particulière portée aux enfants et aux adolescents. On compte parmi eux Fr1da et GPPAD en Europe, TrialNet et ASK aux États-Unis et Type1Screen en Australie [4]. Le projet de réaliser ce dépistage doit être discuté avec ton médecin. Il ne s'agit pas seulement du test lui-même, mais aussi d'un plan clair de surveillance ultérieure et d'un accès à des soins spécialisés en cas de résultat positif.

La fréquence du dosage des auto-anticorps pancréatiques dépend de ton âge et du résultat précédent. Si les auto-anticorps sont négatifs, le rythme idéal d'un nouveau dosage n'est pas établi [4]. Avant 3 ans, avec un seul auto-anticorps confirmé, les tests ont lieu tous les 6 mois pendant 3 ans, puis chaque année pendant 3 ans [4] [5]. Si l'auto-anticorps unique apparaît après l'âge de 3 ans, les tests sont répétés annuellement pendant 3 ans et peuvent être arrêtés s'il n'y a aucune progression [4]. Chez les adultes ayant un seul auto-anticorps confirmé, le contrôle est généralement effectué une fois tous les 3 ans [5]. Il devient annuel s'il existe aussi des facteurs de risque de diabète de type 2, comme l'excès de poids [5].

L'âge de début du dépistage n'est pas fixe, mais est établi individuellement, en fonction du profil de risque. Chez les enfants à haut risque génétique, le test peut commencer dès les premières années de vie, car la séroconversion (apparition des premiers auto-anticorps) survient fréquemment dans l'enfance. Chez les adultes ayant des antécédents familiaux ou des caractéristiques évocatrices, le test peut être réalisé à tout âge. Si un test initial est positif pour un seul auto-anticorps, il doit être confirmé dans un délai maximal de 3 mois par un second test. La raison est qu'un pourcentage significatif peut devenir négatif lors d'un test ultérieur [4].

La présence confirmée de deux auto-anticorps pancréatiques ou plus représente le facteur de risque le plus puissant connu pour la progression vers un DT1 clinique. Si tu as deux auto-anticorps ou plus et des glycémies normales, le risque d'un DT1 cliniquement manifeste est d'environ 44 % en 5 ans et 70 % en 10 ans [7]. En 15 ans, le risque atteint environ 85 % avec deux auto-anticorps et 92 % avec trois [5]. Cela reflète la nature progressive du processus auto-immun, qui une fois déclenché et consolidé tend à se poursuivre sans s'arrêter (il s'auto-entretient).

Le risque n'est cependant pas identique pour toutes les personnes et dépend de plusieurs facteurs pratiques :

• le nombre d'auto-anticorps — plus d'auto-anticorps signifie un risque plus élevé ;
• leur titre — des valeurs plus élevées indiquent un processus auto-immun plus actif ;
• le type d'auto-anticorps — les IA-2 sont associés à une progression plus rapide ;
• l'âge à la séroconversion — plus elle apparaît tôt, plus l'évolution tend à être rapide ;
• la prédisposition génétique [3].

Le passage du stade 1 au stade 2, marqué par l'apparition de la dysglycémie, est le plus lent ; ensuite, les choses s'accélèrent significativement. Le risque de passage du stade 2 au stade 3 du DT1 est de 60 % à deux ans et de 75 % à cinq ans [4] [6].

Oui, il existe actuellement un traitement approuvé qui, administré au stade 2, retarde le début du DT1 cliniquement manifeste (stade 3). Le téplizumab (un anticorps monoclonal anti-CD3) est indiqué chez les personnes qui se trouvent au stade 2 du DT1. Ce stade correspond à la présence de deux auto-anticorps pancréatiques ou plus et d'une dysglycémie (prédiabète), mais sans symptômes [8]. Le traitement est administré par voie intraveineuse en perfusions quotidiennes pendant 14 jours et vise à atténuer l'attaque auto-immune contre les cellules bêta. Les effets démontrés comprennent le report, parfois de plusieurs années, du moment où tu auras besoin d'une insulinothérapie quotidienne. Ils comprennent aussi la prolongation du fonctionnement résiduel des cellules bêta. Ce report correspond généralement à un doublement du délai habituel de passage du stade 2 au stade 3 [9].

Outre le téplizumab, de nombreuses études cliniques sont en cours pour tester d'autres approches de prévention ou de retard du DT1 dans les stades précliniques. Dans ces études sont testés divers anticorps monoclonaux, modulateurs du système immunitaire, agents biologiques et thérapies cellulaires. L'inclusion dans une étude clinique peut être une option si tu es à un stade précoce de la maladie. Encore faut-il que tu vives dans une région où ces études cliniques sont accessibles. La décision de commencer le téplizumab ou de participer à une étude est prise avec ton médecin. Il t'explique les bénéfices et les risques potentiels (lymphopénie transitoire, certaines réactions cutanées ou réactivation de certains virus, rarement grave) [4] [10] [11].

Actuellement, le dépistage universel de l'ensemble de la population pour le DT1 n'est pas recommandé comme stratégie standard. Cela tient à plusieurs considérations pratiques. Tous les pays ne disposent pas de laboratoires certifiés pour le dosage des auto-anticorps et les centres spécialisés dans la surveillance des personnes positives sont trop peu nombreux. L'accès à des traitements comme le téplizumab est inégal. De plus, le rapport coût-efficacité d'un dépistage généralisé n'est pas pleinement démontré dans tous les contextes [6]. C'est pourquoi le dépistage reste avant tout orienté vers les personnes à risque élevé. Entrent dans cette catégorie les apparentés au premier degré des patients atteints de DT1 ou les personnes ayant une prédisposition génétique connue.

Il existe cependant des programmes régionaux de dépistage en population générale qui fonctionnent dans divers pays (Fr1da et GPPAD en Europe, TrialNet, ASK et CASCADE aux États-Unis, type1screen en Australie). En 2023, l'Italie a introduit un dépistage national du DT1 et de la maladie cœliaque chez tous les enfants âgés de 1 à 17 ans. Elle est ainsi devenue le premier exemple majeur de dépistage universel chez l'enfant [12]. À mesure que les traitements préventifs deviendront plus accessibles et que le coût des tests baissera, de plus en plus de pays adopteront probablement des programmes similaires. Les chiffres vont dans ce sens : à l'échelle mondiale, près de 9,5 millions de personnes vivaient avec un DT1 en 2025. Les projections indiquent une augmentation jusqu'à 14,7 millions en 2040 [13].

Si ton dépistage initial est positif pour les auto-anticorps, la première étape est la confirmation du résultat par un second test dans un délai maximal de 3 mois. Ce second test est réalisé de préférence dans un laboratoire certifié. Cette confirmation est importante car un pourcentage significatif des personnes ayant un seul auto-anticorps positif (en particulier les enfants) deviennent ensuite négatives. Après confirmation, suit une évaluation métabolique complète dans un centre spécialisé en diabète. Celle-ci comprend la détermination de l'HbA1c, la glycémie à jeun et parfois une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Le but est d'identifier un éventuel stade 2 (dysglycémie) ou stade 3 (diabète cliniquement manifeste) [5].

La fréquence des tests ultérieurs dépend de ton âge et du nombre d'auto-anticorps confirmés. Avec des auto-anticorps multiples et une glycémie normale (stade 1), la surveillance se fait par l'HbA1c et la glycémie, à des intervalles qui dépendent de l'âge [4] [5].

• tous les 3 mois — chez les enfants de moins de 3 ans ;
• tous les 6 mois — chez les enfants de 3 à 9 ans ;
• annuellement — chez les enfants de plus de 9 ans, les adolescents et les adultes.

Au stade 2, les contrôles ont lieu tous les 3 mois chez les enfants et tous les 6 mois chez les adultes [4] [5]. En parallèle, tu reçois une éducation détaillée sur les symptômes du DT1, la prévention de l'acidocétose diabétique et les options thérapeutiques disponibles, comme le téplizumab pour le stade 2. Cette approche peut faire en sorte que, lorsque la maladie devient cliniquement manifeste, le diagnostic soit posé précocement et que tu évites les complications aiguës sévères au début [5]. Une soif intense, des mictions fréquentes ou une perte de poids apparues entre deux tests programmés exigent une évaluation médicale sans attendre le prochain rendez-vous. Si des vomissements, une respiration difficile ou une somnolence apparaissent, va immédiatement aux urgences.