1型糖尿病とほかの型の糖尿病の違い

下の表のように、1型糖尿病と2型糖尿病は、血糖値が上がるという点だけが共通する別々の病気です。1型糖尿病は、内分泌の働きをもつ膵臓のβ細胞が自己免疫によって破壊されて起こり、インスリンがほぼ完全になくなります。主に子ども、思春期の若者、若い大人に起こり、体重が正常か一般の人と同じくらいの人に多くみられます。発症はふつう急で、のどの渇き、頻尿、体重減少、ときにケトアシドーシスを伴い、診断時からインスリン治療が欠かせません[1]。

2型糖尿病は糖尿病全体の約90%を占め、しくみが異なります。インスリンは（うまく働かない形で）分泌され続けますが、体がそれを効率よく使えず、インスリン抵抗性と呼ばれる状態になります。本当の問題はインスリン抵抗性だけではありません。この抵抗性を乗り越えるのに十分なインスリンを、膵臓が適切なタイミングで作れないこともあります。つまり、2型糖尿病でもインスリン分泌の不足はありますが、1型糖尿病のように完全ではありません。2型糖尿病には、1型糖尿病のような自己免疫はかかわっていません。主に40歳以降の大人に起こり、体重過多や運動不足を背景にすることが多くあります。ゆっくり進み、何年も（ときに10年以上）症状がないこともあります。治療は、生活習慣の改善と、メトホルミンやGLP-1受容体作動薬など、ほかに合併する病気に応じて選ぶ薬から始めます[2]。インスリンが必要になるのは病気が進んでからですが、診断時から必要な患者さんもいます[1]。

どちらの型がより重いかという問いに、簡単な答えはありません。どちらの糖尿病も、重い合併症を起こしうるからです。慢性の高血糖は、型にかかわらず、時間とともに目、腎臓、神経、心臓、血管を傷つけます。合併症のリスクは、糖尿病の型そのものより、病気の期間と血糖コントロールのよさに左右されます。

ただし、大切な違いもあります。1型糖尿病では一生インスリンが必要で、低血糖と、命にかかわることもある急性合併症の糖尿病ケトアシドーシスのリスクが常にあります。2型糖尿病はゆっくり、しばしば気づかれずに進み、心血管疾患、高血圧、肥満、慢性合併症とより多く結びつきます。慢性合併症は、診断の前から現れていることもあります。まとめると、1型糖尿病は急性のリスクが大きく、発症年齢が同じなら2型糖尿病は慢性のリスクが大きくなります。平均余命は、1型糖尿病のほうが2型糖尿病より短くなっています。1型糖尿病では男性で約65歳、女性で約68歳です。2型糖尿病では男性で74歳、女性で80歳です[3]。ただし、この差は、1型糖尿病の発症年齢がふつう若いことで説明されます。15～30歳で発症した場合、2型糖尿病は1型糖尿病より多くの死亡と合併症につながります[4]。

MODY（maturity-onset diabetes of the young：若年発症成人型糖尿病）は、一つの遺伝子の変異によって起こるまれな糖尿病です。親から子へ50%の確率で受け継がれます。ふつう25歳未満で現れ、発症時に重い症状はなく、ケトアシドーシスもなく、1型糖尿病に特有の自己抗体もありません。この型を疑う大切な手がかりは、若いころに糖尿病と診断された家族（親、きょうだい、祖父母）が何人もいて、それが続く世代にわたっていることです[5]。医師がMODYを疑うのは、特に35歳未満で糖尿病が現れたときです[6]。ほかの手がかりは、診断時のHbA1cが7.5%（58 mmol/mol）未満であることや、親が糖尿病であることです[6]。確率の計算ツールが判断の助けになり、遺伝子検査は、自己抗体がなく、Cペプチドが0.6 ng/mLを超える場合にだけ行います[6]。

1型糖尿病との区別は、自己抗体がないことと、診断から何年たってもCペプチドの値がよいことにもとづきます。続く何世代にもわたる糖尿病の強い家族歴も手がかりになります。確定には遺伝子検査が必要です。正しい診断はとても大切です。MODYの一部の型は、スルホニル尿素薬によく反応するからです。グルコキナーゼ遺伝子の変異による型は、妊娠中以外はふつう治療がまったく要らないという点で意外なものです。MODYの患者さんの多くは1型糖尿病と誤って診断され、何年も必要のないインスリンを使っています。実際には、ずっと簡単で効果的な治療ができるかもしれません[5]。ただし、インスリンを自分の判断でやめてはいけません。治療を変えるのは、遺伝子検査で確定した後に、主治医と一緒に決めるときだけです。

新生児糖尿病は、生後6か月以内に高血糖が現れることで定義され、ほぼ常に遺伝的な原因があります（80%を超える例）。自己免疫による1型糖尿病が生後6か月より前に起こることはきわめてまれで、実際にはほとんどありません。免疫系がまだ、β細胞の破壊を始めるほど成熟していないからです。そのため実際には、生後6か月未満で診断された糖尿病は、1型糖尿病ではなく新生児糖尿病と考えます[7]。

生後6か月未満で糖尿病と診断された子どもは、検査を受けるのが何歳になってからでも、たとえ今は大人になっていても、遺伝子検査を受けるべきです。K-ATPチャネル（KCNJ11遺伝子やABCC8遺伝子）の変異による新生児糖尿病は、ほぼ常に、インスリンの代わりに飲み薬のスルホニル尿素薬でずっとよく治療できます。新生児糖尿病には、一時的なもの（数か月で治まる）と永続的なものがあります。正しい診断は、子どもの治療と予後をまったく変えます[7]。

1型糖尿病は、免疫系が誤って膵臓のβ細胞を攻撃する、一次性の自己免疫疾患です。二次性糖尿病には、はっきりと特定できる原因があり、多くはほかの病気か、ほかの病気の治療です。主な原因には、次のものがあります。

• 膵臓の外分泌の病気：慢性膵炎、膵がん、嚢胞性線維症、膵臓の手術、
• 一部の薬：長期の副腎皮質ステロイドや抗精神病薬など、
• 内分泌の病気：クッシング症候群、先端巨大症[8]。

区別は、臨床的な状況と患者さんの病歴にもとづいて行います。1型糖尿病と違って、二次性糖尿病では膵島自己抗体がみられず、しくみも自己免疫ではありません。膵臓の病気による糖尿病では、膵外分泌機能不全が糖尿病と一緒にみられることがよくあります。これは、消化の問題と脂肪便を意味します。膵臓が、外分泌の部分も内分泌の部分も含めて、全体として傷ついているからです。外分泌の部分は消化のための酵素を分泌し、内分泌の部分はインスリンを含むさまざまなホルモンを分泌します[8]。

膵島自己抗体は、β細胞を破壊する自己免疫の過程を反映するため、1型糖尿病の主なマーカーです。ふつうの検査で測るのは、抗GAD抗体（グルタミン酸脱炭酸酵素）と抗IA-2抗体（膵島抗原2、抗チロシンホスファターゼ抗体とも呼ばれる）です。さらに、抗インスリン抗体と抗ZnT8抗体（亜鉛輸送体8）も測ります。一つ以上の自己抗体があれば、病気が自己免疫によるものであることが確かめられます。患者さんの年齢や体重にかかわらず、診断をかなり確実に1型糖尿病に位置づけられます。

自己抗体は、1型糖尿病を、2型糖尿病、MODY、二次性糖尿病と分けるのに役立ちます。特に役立つのは、判断がはっきりしない場面です。たとえば、体重が正常な若い大人や、1型糖尿病を思わせるサインもある肥満の患者さんです。1型糖尿病の人の約5～15%では自己抗体が検出されないため、陰性の結果でも診断を完全には否定できません[9]。MODYや二次性糖尿病では、（わずかな例外を除いて）自己抗体はないはずで、それが遺伝子検査やほかの原因を探す方向へ診断を導く助けになります。

Cペプチドは、膵臓でインスリンと一緒に同じ量だけ作られる分子です。これを測ると、膵臓がまだどれくらいインスリンを作っているかがわかります。1型糖尿病では、病気が何年か続くと、Cペプチドはとても低い値か、検出できない値まで下がります。その理由はわかりやすく、β細胞の大部分が破壊されているからです。2型糖尿病やMODYでは、Cペプチドはふつう何年も正常範囲にとどまります[10]。

Cペプチドは、特に病気が3年続いた後に役立つようになります。診断の直後には、1型糖尿病でも、寛解期（「ハネムーン期」）にはまだ保たれていることがあります。病気が何年か続いた後に0.6 ng/mL未満であれば、1型糖尿病が強く疑われます（1型糖尿病の患者さんの大半は0.1 ng/mL未満です）。0.2 nmol/Lに相当する0.6 ng/mLという境界値の感度（正しく見分けられる1型糖尿病の患者さんの割合）は、病気が3年続いた後で約93%です。1.8 ng/mLを超える値は、2型糖尿病かMODYを示唆します。検査は、代謝の悪化から少なくとも2週間あけて行います。悪化している間はインスリンの産生が一時的に下がり、結果を解釈できないからです[10]。重症低血糖の後12時間以内や、末期腎不全のときにも行いません[6]。食後5時間以内に、血糖値と一緒に測ります[6]。血糖値が72 mg/dL（4 mmol/L）未満のときや空腹時に得られた1.8 ng/mL未満の値は、測り直します[6]。

答えは「いいえ」です。伝統的に、1型糖尿病は子どもの病気、2型糖尿病は肥満のある大人の病気と考えられてきました。しかし実際は、それとはかなり異なります。1型糖尿病は、60歳以降を含め、どの年齢でも起こりえます。一方で2型糖尿病は、若い年齢での肥満の広がりとともに、子どもや思春期の若者（一般に13歳以降）でもますます多くみられるようになっています。年齢と体重だけを基準にすると、1型糖尿病の大人の最大40%が、最初は2型糖尿病と診断されます[11]。

肥満のある若い大人が実は1型糖尿病であったり、体重が正常な子どもが単一遺伝子糖尿病であったりすることもあります。臨床的に疑いがあるときは、膵島自己抗体とCペプチドの測定、詳しい家族歴、ときに遺伝子検査による評価が必要です。正しい治療はこの評価で決まります。1型糖尿病の患者さんに誤って飲み薬を使うと、いずれケトアシドーシスに至ることがあるからです[11]。嘔吐、息苦しさ、眠気が現れたら、すぐに救急外来を受診しましょう。

はい、糖尿病の種類の分類し直しは実際にあることで、今の医療の現場ではますます多くみられます。最もよくあるのは、最初に2型糖尿病と診断された大人の場合です。こうした人は短い期間（3～5年）のうちに飲み薬が効かなくなり、インスリン療法を始める必要が出てきます。後から自己抗体とCペプチドを調べると、実はゆっくり進む1型糖尿病（LADA）であるとわかります。1型糖尿病と診断された大人が、追加の検査の後にMODYと分類し直されることもあります[12]。

医師が分類し直しに前向きであることは大切です。治療の考え方がまったく変わるからです。LADAの患者さんでは、分類し直すことで、インスリン治療の遅れと、ケトアシドーシスのリスクの上昇を避けられます[6]。HNF1AやHNF4AのMODYの患者さんでは、インスリンからスルホニル尿素薬に切り替えることで、注射なしでより良好な血糖コントロールが得られることがあります。そのため、経過が最初に診断された型と合わないときや、治療への反応が予想外のときは、診断を見直す価値があります。患者さんの生活を大きく変えることがあるからです[12]。

妊娠糖尿病は、妊娠中期または後期に初めて見つかる高血糖で、その値は、妊娠していないときの糖尿病の診断に使う基準値に達しないものと定義されます。その基準値に達している場合は、妊娠前からあった糖尿病が、今になって見つかった可能性が高くなります。妊娠糖尿病は、（妊娠中のホルモンによる）インスリン抵抗性の高まりを伴い、2型糖尿病の特徴をもつことが多くあります。ほとんどの場合、血糖値は出産後に正常に戻りますが、その女性はその後10年のうちに2型糖尿病になるリスクが高いままです。妊娠の後に1型糖尿病に進むことはまれですが、ありえます[13]。

早い段階の1型糖尿病が妊娠中に初めて現れ、誤って妊娠糖尿病とされることもあります。1型糖尿病と正しく診断する手がかりには、インスリンの必要量が急に増えること、肥満がないこと、年齢が若いこと、出産後も高血糖が続くことがあります。典型的でない妊娠糖尿病の女性で膵島自己抗体を測ると、自己免疫による型（1型糖尿病）を見分けられます。妊娠糖尿病のすべての女性で、出産の4～12週後に経口ブドウ糖負荷試験を行い、高血糖が続く場合はさらに詳しく調べます[14]。

一時的な高血糖は、重い感染症、けが、手術、心筋梗塞のような急性のストレスや、副腎皮質ステロイドによる治療の際に、糖尿病のない人にも起こることがあります。血糖値は高い値（200 mg/dL（11.1 mmol/L）超）に達することもありますが、きっかけとなった状況が治まれば正常に戻ります。急性の病気で熱のある子どもでも、血糖値が高くなり、回復後に消えることがあります[15]。

1型糖尿病との区別は、経過を追うことと、特別な検査によって行います。1型糖尿病では、膵島自己抗体があり、Cペプチドが低い状態が続きやすく、急性の原因が治まった後も高血糖が続きます。HbA1cが6.5%（48 mmol/mol）を超えていれば、高めの血糖値が何か月も続いていることを示します。その場合は、一時的な高血糖ではなく、すでに定着した糖尿病です。偶然高血糖が見つかった子どもや若い大人は、最初は一時的に見えても、自己抗体を調べるべきです。早い段階で1型糖尿病を見つけると、進行を遅らせうる介入が可能になることがあります[15]。