ケトアシドーシスで始まる1型糖尿病

糖尿病ケトアシドーシスは、糖尿病の急性合併症であり、緊急の病態です。インスリンの量が、その人ごとの限界を超えて大きく下がったときに起こります。インスリンが減ると、まずブドウ糖が使われにくくなり、血糖値が上がります。ブドウ糖をうまく使えない体は蓄えた脂肪を分解し、肝臓がその遊離脂肪酸をケトン体に変えます。ケトン体は酸性で、血液中の重炭酸を消費します。こうしてケトアシドーシスは、高血糖、ケトン体（血液と尿）、代謝性アシドーシスの組み合わせで定義されます[1]。

この状態が危険なのは、いくつもの臓器に同時に影響するからです。頻繁な排尿で多くの水分と塩分が失われ、急速に脱水になり、カリウムが不安定になります。酸性に傾いた血液は、心臓、腎臓、脳の働きを乱します。適切な時期に治療しなければ、ケトアシドーシスはショック、昏睡、死に至ることがあります。膵臓がインスリンを作らなくなった最初のサインであることも少なくありません。症状に早く気づき、すぐに病院へ行くことで、病気の経過はまったく変わります[1]。

世界全体では、1型糖尿病の発症時にケトアシドーシスが起こるのは、子どもと思春期の若者のおよそ10人に3人です[2]。その頻度は国によって大きく違い、約13%から80%までの幅があります[3]。この差は、医療を受けやすいかどうかと、警告のサインが一般の人にどれだけ知られているかで説明されます。かかりつけ医が最初の受診で糖尿病に気づけるかどうかも関係します[3]。成人では、1型糖尿病と診断された人の6～21%で、ケトアシドーシスが最初のサインです[4]。

発症時のケトアシドーシスは、幼い子ども、特に5歳未満、なかでも2歳未満でずっと多くみられます。この年齢では、典型的な症状（ひどいのどの渇き、頻尿）に気づきにくいからです。まだおむつをしていたり、話せなかったりするためです。さらに幼い子どもでは病気の進み方が速く、数日のうちに脱水とアシドーシスが現れることがあります。1型糖尿病がまれな地域でも、発症時のケトアシドーシスは多くなります。家族も医師も、この病気を思い浮かべにくいからです[5]。

症状は数日かけて少しずつ現れます。はじめは、血糖値が高いときの典型的なサインに気づきます。強いのどの渇き、頻尿（夜間も含む）、意図しない体重減少、強い疲れ、ときに目のかすみです。子どもでは、トイレトレーニングがすんでいたのに、また夜尿が始まることがよくあります。ケトン体がたまるにつれて、吐き気、くり返す嘔吐、腹痛が現れます。クスマウル呼吸（速くて深い呼吸）と、熟した果物やアセトンに似た特有の息のにおいも現れます[5]。

進んだ段階では、酸性に傾いた血液が脳の働きを損ないます。混乱、眠気、目覚めにくさが現れ、最後には昏睡に至ります。幼い子どもでは、特に嘔吐と速い呼吸が目立つとき、これらの症状がインフルエンザ、胃腸炎、肺炎と間違えられることがあります。いつもよりずっと強いのどの渇きに、頻尿と体重減少が重なるのは警告のサインです。自分や家族にこれが現れたら、すぐに救急外来を受診しましょう。ケトアシドーシスは家で対処できず、予約を待つこともできません。1回の血糖値の測定で、深刻な状態に間に合うように気づけることがあります[6]。

糖尿病ケトアシドーシスは、同時にそろう必要のある三つの基準で定義されます。一つ目は、血糖値が200 mg/dL（11.1 mmol/L）を超えるか、すでに糖尿病と診断されていることです。二つ目は血液の酸性度が高いことで、静脈血のpHが7.3未満、または血清の重炭酸が18 mEq/L未満、つまり18 mmol/L未満で表されます。重炭酸は、血液中の酸を中和する物質です。三つ目の基準は、ケトン体があることです。ケトン体は、血液（βヒドロキシ酪酸が3 mmol/L超）か尿（迅速検査の試験紙で「++」と書かれる2プラス以上）で測ります。これらの検査は、静脈血の採血と尿検査で、救急部門ですぐに行えます[1]。

ケトアシドーシスの重症度は、血液のpHで分類します。軽症はpH 7.2～7.3、中等症はpH 7.1～7.2、重症はpH 7.1未満に当たります。下の図のように、pHが低いほど脱水と合併症のリスクが大きくなります。これらの検査の結果は、救急部門のある病院ならどこでも1時間以内に出ます。思い当たる症状があれば、すぐに病院へ行きましょう。そうすれば診断を確かめ、状態が悪くなる前の最初の数時間のうちに治療を始められます[1]。

1型糖尿病の発症時にケトアシドーシスが起こる主な原因は、診断がつかず、そのためインスリン治療が行われていないことです。免疫系はすでに膵臓のβ細胞の大部分を破壊していますが、病気はまだ見つかっていません。インスリンがないと血糖値が上がり、体は脂肪を燃やして、ケトン体が現れます。多くの場合、最初の症状は、尿路感染症、胃腸炎、インフルエンザなど、よりよくある病気と間違えられます。家族も、ときには医師も、警告のサイン（のどの渇き、頻尿、体重減少）を知りません。このことが、早期診断を逃す大きな理由になっています[7]。

診断の遅れのほかにも、発症時のケトアシドーシスのリスクを高める要因があります。最も重要なのは年齢が低いことで、特に症状に気づきにくい2歳未満です。1型糖尿病の近い親族がいないことも関係します。この病気の世話をした経験のない家族は、警告のサインに気づくのが遅れるからです。社会経済的な状況が厳しいこと、医療を受けにくいこと、1型糖尿病がまれな地域に住んでいることも、診断が遅れるリスクを高めます。同時にかかった感染症は、まだ診断されていない糖尿病のある人で、ケトアシドーシスの発生を早めることがあります[5]。

糖尿病ケトアシドーシスは重い病態で、病院で治療しなければならない緊急事態です。pHが低く脱水が重いほど、合併症のリスクは高くなります。最も重要な合併症は、脳浮腫（特に5歳未満の子ども）と、脱水による急性腎不全です。ほかの合併症には、カリウムの変化に関連する不整脈と、血液量の減少による血圧の急な低下（循環血液量減少性ショック）があります。血液中の塩分の乱れ、特にインスリン治療を始めた後のカリウムの低下には、注意深い監視が必要です[2]。

小児医療と集中治療を受けやすい国では、子どもと思春期の若者のケトアシドーシスによる死亡率はとても低く、約0.1～0.3%です[2]。病院にかかりにくい地域では死亡率は高いままで、その原因は受診の遅れや、継続的な監視ができないことにあります。脳浮腫は死亡の主な原因であり、生き残った人の一部に神経の後遺症を残すことがあります。注意深い監視のもと、準備の整った医療チームによる迅速な治療が、完全な回復の可能性を最も高めます[2]。

脳浮腫とは、神経細胞の中と間に水がたまって脳が腫れることです。糖尿病ケトアシドーシスで最も恐れられる合併症で、主に子ども、特に5歳未満で起こります。原因はまだ完全にはわかっていません。脳への血流の減少と炎症が、大きな役割を果たしていると考えられます[2]。治療は厳密なプロトコルに従い、輸液とインスリンを少しずつ投与し、最初から注意深く監視します[2]。

脳浮腫はふつう、治療を始めてから最初の4～12時間に現れますが、それより後に現れることもあります。警告のサインには、強い頭痛、よくなりかけたと思われた後にまた始まる嘔吐、行動の変化、眠気、心拍数の低下、血圧の上昇があります。医療スタッフは、これらのサインが現れないか注意深く見守ります。現れた場合の治療には、高張食塩水やマンニトール（腫れた組織から水を引き出す溶液）、ベッドの頭側を上げること、集中治療での再評価が含まれます。サインにすばやく気づき、すぐに治療することで、経過は大きく改善します[2]。

ケトアシドーシスは、病院で医療チームによってのみ治療されます。以下に述べる投与量、基準値、処置は医師が行うことを示すもので、家で行うための指示ではありません。治療は四つの柱からなります。一つ目の柱は輸液による体液の補充（失われた体液を取り戻すこと）で、ふつうは生理食塩水（0.9%塩化ナトリウム）を静脈から投与します。不足した水分は、24～48時間かけて少しずつ補います。二つ目の柱は、静脈から持続的に投与するインスリンです。ふつうは速効型のヒトインスリンを使い、0.05～0.1単位/kg/時の速度で投与します。三つ目の柱はカリウムの補充で、輸液に加えます。インスリンと血液の酸性度の変化によって、カリウムが血液から細胞の中へ移るからです。四つ目の柱は監視で、血糖値は1～2時間ごと、電解質、pH、重炭酸は2～4時間ごとに測ります[1]。

炭酸水素ナトリウム（重炭酸ナトリウム）は、決まって投与するものではありません。心臓の収縮力が落ちた重いアシドーシスや、命にかかわる高カリウム血症のときにだけ検討されます。投与すると、子どもで脳浮腫のリスクが高まることと関連しているからです[1]。pHが7.3を超え、重炭酸が18 mmol/Lを超え、ケトン体が1 mmol/L未満に下がり、食事がとれるようになったとき、ケトアシドーシスは治ったとみなされます。この時点で、皮下に投与するインスリンへ切り替えます。持効型の基礎インスリン（グラルギンやデグルデク）は、ケトアシドーシスが完全に治る前でも、早めに速効型インスリンに加えることがあります。そうすると治るまでの時間が短くなり、インスリンと輸液の総量も少なくなります[8]。

1型糖尿病の発症時のケトアシドーシスによる入院は、ふつう数日間です。期間は、ケトアシドーシスの重さと、その施設の教育プログラムによって変わります。体系的なプログラムのある施設では、十分な療養指導を組み込むため、入院が長くなることもあります。入院には二つの段階があります。最初の段階では、ケトアシドーシスの治療、注意深い監視、集中治療が行われます。数日にわたる次の段階では、皮下へのインスリン治療を始め、療養指導を開始します[6]。

家族への教育は、治療そのものと同じくらい大切です。家族と一緒に、次のことを学びます。

• 1型糖尿病とは何か、
• インスリンペンや注射器でのインスリンの投与のしかた、
• 注射する場所の替え方、
• 血糖値の測り方（指先の採血か、持続血糖測定システムで）、
• 低血糖の見分け方と治療のしかた、
• 炭水化物の数え方と、インスリンの投与量の調整のしかた。

シックデイ・ルール、グルカゴンの使い方の説明、場合によっては学校や職場のための書面の計画も渡されます。チームは多職種からなり（専門医、糖尿病の教育を担当する看護師、管理栄養士、心理士）、退院後は3か月ごとに定期的な受診があります[6]。

1型糖尿病の患者さんのきょうだいは、一般の人と比べて、この病気になるリスクが高くなります。1型糖尿病は、症状が現れるずっと前から、β細胞の自己免疫による破壊として始まっています。この段階は、血液中の特定の自己抗体（GAD、IAA、IA-2、ZnT8）を調べることで見つけられます。これらの自己抗体が二つ以上あると、その後数年のうちに臨床的な糖尿病になるリスクはとても高くなります。1型糖尿病の患者さんの一親等の親族には、自己抗体によるスクリーニングが勧められます。このスクリーニングを行う国際的なプログラムには、TrialNet、Fr1da、ASK、GPPAD、ELSAなどがあります[9]。現在、この病気は三つのステージに分けられています。ステージ1は、血糖値は正常で、自己抗体が二つ以上ある状態です。

ステージ2では、症状はないものの、血糖値の異常（空腹時血糖異常、耐糖能異常、またはHbA1cの糖尿病予備群の範囲への上昇）が加わります。ステージ3は臨床的に発症した1型糖尿病で、症状が現れ、インスリン治療が必要になります。ステージ1か2の人を見つけておけば、定期的な経過観察、警告のサインについての教育、行動計画が可能になります。こうして、ケトアシドーシスが起こる前にステージ3の診断をつけられます。行動計画の一部として、血中ケトン体（βヒドロキシ酪酸）を家で測ることもできます。ケトアシドーシスを早く見つけるために、携帯型の血中ケトン体測定器を使えます。最近では、血糖値とケトン体を同時に持続して測るセンサーもあります[10] [11]。一親等の親族のスクリーニング、経過観察、治療の選択肢について、糖尿病の主治医と話し合いましょう。それが、きょうだいを守るために最も効果的な一歩です[12]。