1型糖尿病の診断基準

1型糖尿病の診断は、下の図のように、すべての種類の糖尿病に共通する4つの生化学的な基準に基づきます。1つ目の基準は、ヘモグロビンA1c（HbA1c）6.5%（48 mmol/mol）以上です。2つ目は、少なくとも8時間エネルギーをとらなかった後の空腹時血糖値126 mg/dL（7.0 mmol/L）以上です。3つ目は、75 gのブドウ糖を使う経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）の2時間値200 mg/dL（11.1 mmol/L）以上です。4つ目は、高血糖の典型的な症状か、ケトアシドーシスなどの高血糖緊急症を伴う、随時血糖値200 mg/dL（11.1 mmol/L）以上です[1]。

1型糖尿病は若い年齢で現れることが多く、強いのどの渇き、（夜間も含む）頻尿、体重減少、ときにケトアシドーシスを伴って、急に始まることがよくあります。調べれば、これらの生化学的な基準に、自己免疫（特有の自己抗体）と体内でのインスリンの不足（低いCペプチド）の証拠が加わることがあります。これらの追加の検査で、診断基準の使い方が変わるわけではありません。医師が1型と2型、またはほかの種類の糖尿病を見分ける助けになることがあります。特に、臨床像がはっきりしないときに役立ちます[1]。

原則として、糖尿病を確実に診断するには、異常な結果の基準が2つ必要です。これは、別の日にくり返した同じ検査（基準）からでも、同じ日に採った2つの異なる検査からでもかまいません。たとえば、HbA1cと空腹時血糖値です。両方の結果が基準値を超えていれば、糖尿病の診断が確定します。一方が陽性でもう一方がそうでなければ、異常な値の検査をくり返すか、別の検査を使います。この原則で、検査の誤りや誤診のリスクは減りますが、なくなるわけではありません[1]。

はっきりした例外が1つあります。高血糖の典型的な症状があるか、高血糖緊急症で受診し、随時血糖値が200 mg/dL（11.1 mmol/L）以上なら、1回の検査で診断できます。1型糖尿病ではこの例外がとてもよく当てはまります。ケトアシドーシス、非常に高い血糖値、はっきりした症状で病院に来た場合、医師は2回目の検査を待たず、すぐにインスリン治療を始めます。このような場合、治療の開始を遅らせることは危険です。診断ははっきりしています（ただし、生後数か月で現れる、遺伝が原因のまれな新生児糖尿病は除きます）[1]。

HbA1cは、過去2～3か月の平均的な血糖値を反映します。血液中のブドウ糖は赤血球の中のヘモグロビンにゆっくり、元に戻らない形で結合し、赤血球の寿命は約120日です。HbA1cが6.5%（48 mmol/mol）以上なら、血糖値が糖尿病と診断できるだけの期間、高い状態が続いていたことを示します。この基準値は、慢性合併症、特に糖尿病網膜症のリスクが大きく高まる値として選ばれました[2]。

ただし、1型糖尿病では、HbA1cにはいくつかの限界があります。数週間のうちに急に発症した場合、現在の血糖値が基準をはるかに超えていても、HbA1cはまだ正常か、わずかに高いだけのことがあります。そのため、急な発症では、医師はHbA1cを待たず、血糖値と症状をもとに判断します。また、貧血、異常ヘモグロビン症（サラセミアや鎌状赤血球症）、妊娠、溶血、最近の輸血、腎不全など、HbA1cを診断に使えない状況もあります[1] [2]。

経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）は、決まった量の糖を体がどのように処理するかを測る検査です。少なくとも8時間絶食した朝に来て、基準となる血糖値を測るために採血します。次に、水に溶かした75 gのブドウ糖を飲み、2時間後に2回目の採血をします。2時間値の解釈は次のとおりです。

• 140 mg/dL（7.8 mmol/L）未満：正常な耐糖能、
• 140～199 mg/dL（7.8～11.0 mmol/L）：耐糖能異常、つまり前糖尿病、
• 200 mg/dL（11.1 mmol/L）以上：糖尿病が確定します[1]。

1型糖尿病では、ふだんの診療でOGTTを使うことはまれです。通常、医師にかかる時点で血糖値はすでにとても高く、症状もはっきりしています。診断はそのまま行われ、OGTTはそれ以上必要ありません。OGTTが役立つのは、たとえば成人のゆっくり進行する自己免疫性糖尿病のような、典型的でない場合です。また、自己抗体が陽性の一親等の親族を、1型糖尿病の症状が出る前の段階（ステージ1と2）で見守るプログラムでも使われます[3]。このような場合、OGTTは症状が現れる前の病気の進行を追うのに役立ちます。

随時血糖値200 mg/dL（11.1 mmol/L）以上で糖尿病と診断できるのは、一定の条件を満たす場合だけです。高血糖の典型的な症状か、ケトアシドーシスなどの高血糖緊急症を伴っている必要があります。典型的な症状には、多尿（尿の回数と量が多い）、多飲（強いのどの渇き）、多食（強い空腹感）、原因のわからない体重減少があります。この場合、2回目の検査で確認しなくても、1回の測定で糖尿病と診断できます[1]。

随時血糖値が200 mg/dL（11.1 mmol/L）以上でも症状がなければ、この結果だけでは診断しません。その場合、医師はほかの診断基準（空腹時血糖値、HbA1c、OGTT）を評価します。ただし、1型糖尿病では、症状なしに見つかることはまれです。多くの場合、典型的な症状が数週間続いており、患者さんが糖尿病ケトアシドーシスでそのまま受診することもよくあります[4]。

自己抗体は、免疫系が膵臓のβ細胞、つまりインスリンを作る細胞を攻撃していることを示す目印です。1型糖尿病で調べる標準的な自己抗体は4つです。グルタミン酸脱炭酸酵素（GAD65）に対する抗体とインスリン自己抗体（IAA）、チロシンホスファターゼ抗体（IA-2）と亜鉛輸送体8抗体（ZnT8）です。膵島細胞抗体（ICA）もありますが、現在この目的に使えるほど信頼性は高くありません。臨床的に明らかな糖尿病のある人では、自己抗体が1つあれば、病気の自己免疫による原因を確かめるのに十分です。これを自己免疫性1型糖尿病、または1A型と呼びます[5]。抗体価が正常上限に近い場合は、確認のため3か月後に検査をくり返します。自己抗体のない形は、1B型または特発性と呼ばれます[6]。

自己抗体の検査は、診断時に勧められることがあります。特に、典型的でない現れ方のときや、医師が1型か2型か迷っているときです。成人では、GAD65抗体が最も多く陽性になり、発症後何年も残ることがあります。子どもで最初に現れるのは、特に幼い子どもではインスリン自己抗体（IAA）、またはGAD65抗体であることが多いものです[5]。発症から年月がたつと、一部の自己抗体は下がったり消えたりすることがありますが、診断は変わりません。自己抗体があれば、成人のゆっくり進行する形（LADA）も含め、発症年齢にかかわらず1型糖尿病に分類されます[7]。

Cペプチドは、膵臓が体内のインスリンと同じ量だけ放出する分子です。Cペプチドを測ることは、実際には自分のインスリンをどれだけ作っているかを測ることです。1型糖尿病では、β細胞が自己免疫の過程で破壊されているため、値は低いか検出できません。2型糖尿病では、膵臓がまだインスリンを作っていても組織がその作用に抵抗しているため、Cペプチドは通常正常か、ときに高いこともあります。正しく解釈するには、Cペプチドを血糖値と同時に測る必要があります。そうすれば、膵臓の内分泌の部分がインスリンを出すようにどれだけ強く刺激されていたかが、医師にわかります[8]。

Cペプチドは糖尿病の診断には使わず、場合によってはその種類を見分けるために使います。たとえば、体重が標準で急に発症した成人のような、典型的でない場合に役立ちます。このような患者さんでは、医師は1型糖尿病、2型糖尿病、単一遺伝子糖尿病などのまれな形を検討します。また、値が中間で数年かけて少しずつ下がる、成人のゆっくり進行する自己免疫の形（LADA）の確認に役立つこともあります[7]。ハネムーン期とも呼ばれる寛解の時期には、Cペプチドがしばらく正常に近いことがあります[8]。これは、膵臓がかなりの量のインスリンを作っていることを意味します。

いいえ。血中ケトン体（血液中のケトン体）も尿ケトン体（尿中のケトン体）も、糖尿病の公式の診断基準には含まれません。糖尿病の診断は血糖値かHbA1cだけに基づき、1型であることは、その後、臨床像、自己抗体、Cペプチドから判断します。ケトン体は、インスリンが足りないために体がブドウ糖を使えなくなり、エネルギーのために脂肪を分解し始めると現れます。その結果できるケトン体（アセトン、アセト酢酸、βヒドロキシ酪酸）が血液中にたまり、尿に出ていきます[1]。

診断基準ではありませんが、ケトン体があることはとても重要なサインです。ケトン体はインスリンがひどく不足していることを示し、特に発症時には、2型糖尿病より1型糖尿病を示唆します。糖尿病ケトアシドーシスでは、高血糖、ケトン体の増加、代謝性アシドーシスが重なっており、すぐに救急外来を受診する必要がある医療の緊急事態です[4]。つまり、ケトン体で診断するわけではありませんが、1型糖尿病を示唆し、状況の重さを推し量るのに役立ちます。すでに1型糖尿病と診断されている場合、シックデイや血糖値がとても高いときにケトン体を確認することは、とても大切な決まりです。

数値の基準値は、子どもと大人で同じです。どの年齢でも同じ4つの診断基準が当てはまります。違いは、子どものブドウ糖負荷試験では体重1 kgあたり1.75 gのブドウ糖を使うことだけです。量は75 gを超えません[9]。

違うのは臨床像と、一部の目印が見られる頻度です。子どもと思春期では、1型糖尿病の発症は通常急で、典型的な症状が数週間のうちに現れます。受診時のケトアシドーシスはよく見られ、自己抗体は、ふつうはより多くの種類が見つかります[5] [10]。成人では、現れ方がまぎらわしいことがあり、特に体重が多い場合は2型糖尿病に似ることがあります。成人のゆっくり進行する自己免疫の形（LADA）は、インスリンの予備力が大きく減るまでの最初の数年間、2型糖尿病と混同されやすいものです。そのため、基準は同じでも、成人で糖尿病の正しい種類を決めるには、臨床的な状況、自己抗体、Cペプチドがより重要になります[5]。