1型糖尿病の発症のしかた

1型糖尿病の始まり方はいくつかあり、主な違いは、膵臓のβ細胞の働きがどれくらいの速さで失われるかです。下の図のように、主な発症の形は、典型的な発症、糖尿病ケトアシドーシスでの発症、気づかれにくい発症、ゆっくりした発症の四つです。典型的な発症では、頻尿、強いのどの渇き、体重減少という代表的な症状が現れます。気づかれにくい発症はふだんの血液検査で偶然見つかり、ゆっくりした発症は一部の大人にみられます[1]。

発症の形は、年齢によって大きく異なります。子どもと思春期の若者では、発症はふつう速く激しいものです。一方、大人では、症状が数か月から数年かけて少しずつ現れることがあります。症状に早く気づけば、ケトアシドーシスを伴う重い発症のリスクを大きく減らせます[1]。

糖尿病ケトアシドーシスは、命にかかわる重い急性合併症です。インスリンの不足がとても重くなり、体が脂肪を主なエネルギー源として使い始めたときに起こります。血液中にケトン体がたまり始め、ケトン体は酸性のため、体の酸と塩基のバランスを変えてしまいます。ケトアシドーシスは、同時にそろう三つの基準で定義されます。

• 血糖値が200 mg/dL以上（11.1 mmol/L以上）、
• ケトン体の上昇（βヒドロキシ酪酸が3.0 mmol/L以上）、
• 代謝性アシドーシス：pHが7.3未満、または重炭酸が18 mmol/L未満[2]。

症状には、吐き気、嘔吐、腹痛、速くて深い呼吸、息のアセトン臭、強い脱水、ときに意識の変化があります。発症時のケトアシドーシスは緊急の病態で、すぐに入院が必要です。ケトアシドーシスが疑われるとき（強いのどの渇き、苦しそうな呼吸、吐き気や嘔吐、眠気）は、予約を待たず、すぐに救急外来を受診しましょう。新たに1型糖尿病と診断された子どもと思春期の若者のおよそ10人に3人が、ケトアシドーシスの状態で受診し、国による差が大きいです。家族にすでに1型糖尿病の人がいる子どもは、発症時にケトアシドーシスに至ることが少なくなります[3]。

「典型的な」発症とは、コントロールされていない糖尿病の代表的な症状が現れることを指します。高血糖の三徴は、頻繁に大量の尿が出ること（多尿）、強くて続くのどの渇き（多飲）、意図しない体重減少です。これに、疲れ、目のかすみ、ひどい空腹感、子どもでは夜尿の再発（遺尿症）がよく加わります。これらの症状は、血糖値が腎臓のしきい値を超えると現れます。このしきい値はふつう180 mg/dL（10 mmol/L）前後ですが、人によって異なります。これを超えると、血液中のブドウ糖が尿に出始め、体の水分も一緒に引き出されます[4]。

症状はふつう数週間、ときにはわずか数日で現れます。症状に気づくことはとても大切です。早く診断がつき、ケトアシドーシスになる前に、命を救うインスリン治療を始められるからです。自分や家族にこの症状の組み合わせがみられたら、その日のうちに医療機関を受診して血糖値を測ってもらいましょう。子どもの血糖値が高い場合は、ほかの検査を待たず、すぐに病院へ紹介されます[5]。指先で測る簡単な検査で糖尿病が疑われることはありますが、診断は診断基準に従った臨床検査で確定します[4]。

気づかれにくい発症とは、目立つ症状がないまま、ふだんの血液検査やスクリーニングの取り組みで糖尿病が見つかることです。典型的な発症やケトアシドーシスでの発症と比べて、ずっとまれです。主に大人と、1型糖尿病の人の一親等の親族でみられます。膵島の自己抗体を調べるスクリーニング研究に参加している人でも見つかります。こうした人では、血糖値がわずかに高いだけのこともあり、検査によって早い段階で病気が見つかります[6]。

重い症状が現れる前に早く見つかれば、ケトアシドーシスになる前に治療を始められます。療養指導のための時間もでき、まだ働いている膵臓のβ細胞を守ることにもつながります。この種類の発症は、1型糖尿病の人の近い親族が定期的に検査を受けることの価値を示しています。検査が特に大切なのは、家族歴があり遺伝的素因（HLA、ヒト白血球抗原）をもつ子どもや若者です[7]。

どちらもありえます。1型糖尿病の臨床的な経過には、二つのパターンがあるからです。急な発症は数日から数週間で現れ、インスリンの産生が急速に失われたことを反映しています。このパターンは子どもと思春期の若者に特徴的で、症状が急に現れ、すぐにケトアシドーシスに至ることがあります。ゆっくりした発症は主に大人にみられ、数か月から数年かけて進みます。症状は比較的軽く、膵臓のβ細胞の働きは少しずつ失われます[1]。

大人にみられるゆっくりした形は、成人潜在性自己免疫性糖尿病（LADA）と呼ばれることがあります。こうした人は、はじめは2型糖尿病のように見え、飲み薬に一時的に反応することがあります。しかし最終的には、インスリンが欠かせない状態へと進みます。発症の種類を正しく見分けることは大切です。治療計画と、インスリンを始める時期に直接影響するからです[8]。

1型糖尿病は、生後1年目から高齢まで、どの年齢でも起こりえますが、子どもには典型的な発症率のピークが二つあります。最初のピークは4～6歳、二つ目のより目立つピークは思春期の10～14歳です。これらの時期は、膵臓のβ細胞の破壊を早めうるホルモンと免疫の変化に一致しています[9]。

伝統的に子どもの病気と考えられてきており、発症率のピークも4～6歳と10～14歳という子ども時代にあります。しかし、大人になってから診断される新しい患者さんの絶対数のほうが多くなります。大人の時期は、はるかに長い年数にわたるからです。大人では発症はいつでも起こりえ、2型糖尿病と誤って診断されることもあります。そのため、診断時の年齢だけでは、糖尿病の種類を決める基準として十分ではなくなっています。臨床的な特徴の評価も必要で、必要に応じて膵島自己抗体やCペプチドなどの追加の検査も行います[10]。

5歳未満の幼い子どもでは、発症は最も速く、最も重くなります。症状は数日で現れ、診断時のケトアシドーシスのリスクが最も高くなります。幼い子どもはのどの渇きや疲れをはっきり伝えられず、強い脱水や嘔吐が胃腸炎と間違えられることがあります。思春期の若者では典型的な症状に気づきやすいものの、思春期の自然な変化や、成長のせいと思われる体重減少に隠れてしまうことがあります[1]。

大人では、発症はふつう比較的ゆっくりで、症状は中程度、数週間から数か月かけて進みます。大人は自分のインスリンの産生をいくらか保っていることがあり、それが一時的にケトアシドーシスを防ぎます。このため、多くの大人が2型糖尿病と誤って診断されます。大人（特に若い大人）で、年齢だけをもとに診断してはいけないのはこのためです。病気が自己免疫によるものであることを明らかにできる、特別な検査も必要です[11]。

すでに膵島自己抗体があり、β細胞の働きが一部失われている人では、ある種の要因が、臨床的に発症した1型糖尿病への移行を早めることがあります。最もよく知られた誘因は、エンテロウイルス感染症（特にコクサッキーB）やSARS-CoV-2感染症などのウイルス感染です。強い身体的ストレス、大きなけが、手術、思春期も、発症を早めることがあります[12]。

副腎皮質ステロイドなどの一部の薬は、すでに1型糖尿病の発症に向かっている、影響を受けやすい人で、ケトアシドーシスを引き起こすことがあります。強い心理的ストレスも、悪化させる要因になりうると考えられています。これらの要因は、1型糖尿病の原因ではないと理解しておくことが大切です。これらは、すでに存在し、数か月から数年にわたって気づかれずに進んでいた自己免疫疾患が、臨床的に現れるのを早めるだけです。こうした要因がなくても、病気はおそらく、もっと後になって臨床的に現れていたでしょう[12]。

ふつうは必要で、特に子どもではそうです。1型糖尿病の発症時には、特に子どもと思春期の若者で、ふつう入院が必要になり、嘔吐がある場合はなおさら重要になります。入院すれば、代謝を安定させ、脱水と電解質の乱れを正し、インスリン療法を安全に始め、本人と家族が療養指導を受けられます。ケトアシドーシスの状態で受診した患者さんでは、入院が欠かせず、集中治療室に入ることもあります[13]。

高血糖だけで、ケトアシドーシスも重い脱水もなく、症状が中程度なら、外来で治療を始めることもできます。ゆっくり発症した一部の大人がこれに当たりますが、注意深い経過観察と、専門医にすぐ相談できる体制があることが条件です。どこで治療を始める場合でも、最初の期間には、インスリンの投与のしかた、低血糖の見分け方、血糖値の測定、1型糖尿病の食事の基本を学びます。この最初の療養指導が、長期にわたる良好な血糖コントロールの土台になります[13]。

インスリン療法は、診断後できるだけ早く、理想的には1型糖尿病と確定したその日に始めます。ケトアシドーシスの状態で受診した患者さんでは、標準的なプロトコルに従い、脱水と電解質の乱れを正す処置と一緒に、インスリンを静脈から投与します。ケトアシドーシスのない患者さんでは、体重と血糖値に合わせた投与量で、最初から皮下にインスリンを始めます[14]。

インスリンを早く始めると、急性の症状がすぐにやわらぎ、ケトアシドーシスへの進行を防ぎ、残っているβ細胞の働きを保つのに役立ちます。残っているβ細胞の働きが保たれることは、長期的な血糖コントロールのよさと関連しています。ゆっくり発症した大人では、インスリンが治療計画に加わるのが遅すぎることがあります。そうなると、飲み薬だけを長く使い続けることで、長期的なものも含めて代謝の悪化を招くことがあります。そのため、大人の1型糖尿病を早く見つけることが、よい予後のためにとても大切です[11]。