Τα στάδια του διαβήτη τύπου 1

Ο διαβήτης τύπου 1 δεν εμφανίζεται ξαφνικά, αλλά περνά από αρκετά στάδια πριν γίνουν ορατά τα συμπτώματα. Το στάδιο του ατόμου σε κίνδυνο προηγείται κατά πολύ της εμφάνισης κλινικών σημείων. Χαρακτηρίζεται από γενετική προδιάθεση, έκθεση σε ορισμένους περιβαλλοντικούς παράγοντες και ενδεχομένως την παρουσία ενός μόνο νησιδιακού αυτοαντισώματος. Το στάδιο 1 ορίζεται από την παρουσία δύο ή περισσότερων παγκρεατικών αυτοαντισώματα, αλλά η γλυκόζη παραμένει φυσιολογική και δεν υπάρχουν συμπτώματα. Το στάδιο 2 περιλαμβάνει τα ίδια δύο ή περισσότερα αυτοαντισώματα, αλλά η γλυκόζη αυξάνεται πάνω από το φυσιολογικό, στο εύρος του προδιαβήτη. Τα συμπτώματα εξακολουθούν να απουσιάζουν [1]. Το στάδιο 2 μπορεί επίσης να αναγνωριστεί από αύξηση της HbA1c κατά τουλάχιστον 10% σε σχέση με την προηγούμενη τιμή. Η αύξηση πρέπει να επιβεβαιωθεί με επανάληψη της εξέτασης μέσα σε 6–12 μήνες [2].

Το στάδιο 3 είναι η στιγμή της κλασικής διάγνωσης του διαβήτη τύπου 1. Η υπεργλυκαιμία είναι εμφανής και εμφανίζονται τα τυπικά συμπτώματα: έντονη δίψα, συχνοουρία και ακούσια απώλεια βάρους. Στο στάδιο αυτό, η έντονη υπεργλυκαιμία σημαίνει ότι πρέπει να ξεκινήσει αμέσως θεραπεία με ινσουλίνη. Ορισμένοι οργανισμοί περιγράφουν και ένα τέταρτο στάδιο, που θα αντιπροσώπευε τη νόσο σταθεροποιημένη μετά από μια πιθανή περίοδο ύφεσης [3]. Ο ρυθμός εξέλιξης από στάδιο σε στάδιο διαφέρει σημαντικά: είναι ταχύτερος στα παιδιά και βραδύτερος στους ενήλικες. Η καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος δεν γίνεται με τον ίδιο ρυθμό σε όλους τους ανθρώπους, όπως δείχνει το παρακάτω σχήμα [4].

Ο ανοσολογικός προσυμπτωματικός έλεγχος για τον διαβήτη τύπου 1 σημαίνει εξέταση του αίματός σου για νησιδιακά αυτοαντισώματα. Αυτά είναι δείκτες μιας αυτοάνοσης διεργασίας στραμμένης κατά των β-κυττάρων. Τα τέσσερα βασικά αυτοαντισώματα που μετρώνται είναι τα αυτοαντισώματα έναντι της ινσουλίνης (IA), έναντι της αποκαρβοξυλάσης του γλουταμικού (GAD). Σε αυτά ανήκουν επίσης τα αυτοαντισώματα έναντι της φωσφατάσης της τυροσίνης (IA-2) και έναντι του μεταφορέα ψευδαργύρου 8 (ZnT8). Η παρουσία αυτών των αυτοαντισωμάτων δείχνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται ήδη στα β-κύτταρα, ακόμη κι αν η γλυκόζη σου είναι ακόμη φυσιολογική [1].

Αυτού του είδους ο έλεγχος είναι χρήσιμος επειδή μπορεί να εντοπίσει τον διαβήτη τύπου 1 χρόνια πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, στο λεγόμενο προσυμπτωματικό στάδιο. Η έγκαιρη ανίχνευση σου προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα: χρόνο να μάθεις για τη νόσο, να λάβεις εκπαίδευση για τα συμπτώματα και να αποφύγεις διαβητική κετοξέωση στην υπεργλυκαιμική έναρξη. Επιπλέον, μπορείς να έχεις πρόσβαση σε ορισμένες θεραπείες ή κλινικές μελέτες που προσπαθούν να καθυστερήσουν την κλινική έναρξη [5]. Ένα θετικό αποτέλεσμα για ένα μόνο αυτοαντίσωμα πρέπει να επιβεβαιωθεί με δεύτερη εξέταση μέσα σε τρεις μήνες το πολύ. Σημαντικό ποσοστό αρνητικοποιείται στις επόμενες εξετάσεις [5].

Ο ανοσολογικός έλεγχος για τον διαβήτη τύπου 1 πρέπει να προσφέρεται πρώτα απ' όλα σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 1. Απευθύνεται ιδίως σε συγγενείς πρώτου βαθμού (γονείς, αδέλφια, παιδιά) ασθενούς με διαβήτη τύπου 1. Ο έλεγχος ενδείκνυται επίσης σε άτομα υψηλού γενετικού κινδύνου, είτε μέσω σκορ γενετικού κινδύνου είτε μέσω της παρουσίας παραλλαγών HLA (ανθρώπινο λευκοκυτταρικό αντιγόνο) γνωστών για αυτή την προδιάθεση [6]. Οι ενήλικες με διάγνωση άλλης μορφής διαβήτη πρέπει επίσης να ελέγχονται αν έχουν φαινοτυπικά χαρακτηριστικά που επικαλύπτονται με τον διαβήτη τύπου 1. Σε αυτά περιλαμβάνονται η μικρότερη ηλικία στη διάγνωση, η ακούσια απώλεια βάρους, η κετοξέωση ή η ταχεία ανάγκη για θεραπεία με ινσουλίνη.

Αξίζει να θυμάσαι ότι η πλειονότητα των ανθρώπων που εμφανίζουν διαβήτη τύπου 1 (περίπου 90%) δεν έχουν συγγενή με διαβήτη τύπου 1. Γι' αυτόν τον λόγο υπάρχουν δωρεάν προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου σε αρκετές περιοχές του κόσμου (Fr1da και GPPAD στην Ευρώπη, TrialNet και ASK στις ΗΠΑ, type1screen στην Αυστραλία). Δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στα παιδιά και τους εφήβους [4]. Συζήτησε με τον γιατρό σου την πρόθεση να κάνεις αυτόν τον έλεγχο. Δεν περιλαμβάνει μόνο την ίδια την εξέταση, αλλά και ένα σαφές σχέδιο μετέπειτα παρακολούθησης και πρόσβασης σε εξειδικευμένη φροντίδα αν το αποτέλεσμα είναι θετικό.

Η συχνότητα των εξετάσεων για νησιδιακά αυτοαντισώματα εξαρτάται από την ηλικία σου και από το προηγούμενο αποτέλεσμα. Αν τα αυτοαντισώματα είναι αρνητικά, το ιδανικό διάστημα για επανέλεγχο δεν έχει καθοριστεί [4]. Στα παιδιά κάτω των 3 ετών με ένα επιβεβαιωμένο αυτοαντίσωμα, οι εξετάσεις επαναλαμβάνονται κάθε 6 μήνες για 3 χρόνια και έπειτα ετησίως για άλλα 3 χρόνια [4] [5]. Αν το μοναδικό αυτοαντίσωμα εμφανιστεί μετά την ηλικία των 3 ετών, οι εξετάσεις επαναλαμβάνονται ετησίως για 3 χρόνια και μπορούν να σταματήσουν αν δεν υπάρχει εξέλιξη [4]. Στους ενήλικες με ένα επιβεβαιωμένο αυτοαντίσωμα, ο έλεγχος γίνεται κατά κανόνα μία φορά κάθε 3 χρόνια [5]. Γίνεται ετήσιος αν υπάρχουν και παράγοντες κινδύνου για διαβήτη τύπου 2, όπως το υπερβάλλον βάρος [5].

Η ηλικία έναρξης του ελέγχου δεν είναι σταθερή, αλλά ορίζεται εξατομικευμένα, ανάλογα με το προφίλ κινδύνου. Στα παιδιά με υψηλό γενετικό κίνδυνο, η εξέταση μπορεί να ξεκινήσει στα πρώτα χρόνια της ζωής, επειδή η ορομετατροπή (η εμφάνιση των πρώτων αυτοαντισωμάτων) συμβαίνει συχνά στην παιδική ηλικία. Στους ενήλικες με οικογενειακό ιστορικό ή ενδεικτικά χαρακτηριστικά, η εξέταση μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία. Αν μια αρχική εξέταση είναι θετική για ένα μόνο αυτοαντίσωμα, πρέπει να επιβεβαιωθεί με δεύτερη εξέταση μέσα σε 3 μήνες το πολύ. Σημαντικό ποσοστό αρνητικοποιείται στις επόμενες εξετάσεις [4].

Η επιβεβαιωμένη παρουσία δύο ή περισσότερων παγκρεατικών αυτοαντισωμάτων είναι ο ισχυρότερος γνωστός παράγοντας κινδύνου για εξέλιξη προς κλινικό διαβήτη τύπου 1. Αν έχεις δύο ή περισσότερα αυτοαντισώματα και φυσιολογική γλυκόζη, ο κίνδυνος κλινικά εκδηλωμένου διαβήτη τύπου 1 είναι περίπου 44% μέσα σε 5 χρόνια και 70% μέσα σε 10 χρόνια [7]. Μέσα σε 15 χρόνια ο κίνδυνος φτάνει περίπου το 85% με δύο αυτοαντισώματα και το 92% με τρία [5]. Αυτό αντανακλά τον προοδευτικό χαρακτήρα της αυτοάνοσης διεργασίας, η οποία, μόλις πυροδοτηθεί και εδραιωθεί, τείνει να συνεχίζεται χωρίς να σταματά (αυτοσυντηρείται).

Ο κίνδυνος δεν είναι ωστόσο ίδιος για όλους και εξαρτάται από αρκετούς πρακτικούς παράγοντες:

• τον αριθμό των αυτοαντισωμάτων — περισσότερα αυτοαντισώματα σημαίνουν μεγαλύτερο κίνδυνο·
• τον τίτλο τους — οι υψηλότερες τιμές δείχνουν πιο ενεργή αυτοάνοση διεργασία·
• το είδος των αυτοαντισωμάτων — τα IA-2 συνδέονται με ταχύτερη εξέλιξη·
• την ηλικία στην ορομετατροπή — όσο νωρίτερα εμφανίζονται, τόσο ταχύτερη τείνει να είναι η εξέλιξη·
• γενετική προδιάθεση [3].

Η μετάβαση από το στάδιο 1 στο στάδιο 2, που σηματοδοτείται από την εμφάνιση δυσγλυκαιμίας, είναι η πιο αργή, και μετά τα πράγματα επιταχύνονται σημαντικά. Ο κίνδυνος μετάβασης από το στάδιο 2 στο στάδιο 3 του διαβήτη τύπου 1 είναι 60% στα δύο χρόνια και 75% στα πέντε χρόνια [4] [6].

Ναι, υπάρχει σήμερα εγκεκριμένη θεραπεία που, όταν χορηγείται στο στάδιο 2, καθυστερεί την έναρξη του κλινικά εκδηλωμένου διαβήτη τύπου 1 (στάδιο 3). Το teplizumab (μονοκλωνικό αντίσωμα anti-CD3) ενδείκνυται στο στάδιο 2 του διαβήτη τύπου 1. Αυτό σημαίνει δύο ή περισσότερα νησιδιακά αυτοαντισώματα και δυσγλυκαιμία (προδιαβήτη), αλλά χωρίς συμπτώματα [8]. Η θεραπεία χορηγείται ενδοφλεβίως με ημερήσιες εγχύσεις για 14 ημέρες και έχει ρόλο να μειώσει την αυτοάνοση επίθεση στα β-κύτταρα. Στα αποδεδειγμένα αποτελέσματα περιλαμβάνεται καθυστέρηση, ενίοτε αρκετών ετών, της στιγμής κατά την οποία θα χρειαστείς καθημερινή θεραπεία με ινσουλίνη. Η θεραπεία παρατείνει επίσης την περίοδο της υπολειμματικής λειτουργίας των β-κυττάρων. Η καθυστέρηση αυτή περίπου διπλασιάζει τον χρόνο που θα χρειαζόσουν διαφορετικά για να περάσεις από το στάδιο 2 στο στάδιο 3 [9].

Πέρα από το teplizumab, υπάρχουν πολυάριθμες κλινικές μελέτες σε εξέλιξη που δοκιμάζουν άλλες προσεγγίσεις για την πρόληψη ή την καθυστέρηση του διαβήτη τύπου 1 στα προκλινικά στάδια. Στις μελέτες αυτές δοκιμάζονται διάφορα μονοκλωνικά αντισώματα, ρυθμιστές του ανοσοποιητικού συστήματος, βιολογικοί παράγοντες και κυτταρικές θεραπείες. Η ένταξη σε κλινική μελέτη μπορεί να είναι επιλογή αν βρίσκεσαι σε πρώιμο στάδιο της νόσου και ζεις σε περιοχή όπου οι μελέτες αυτές είναι προσβάσιμες. Η απόφαση να ξεκινήσεις teplizumab ή να συμμετάσχεις σε μελέτη λαμβάνεται μαζί με τον γιατρό σου. Θα σου εξηγήσει τα πιθανά οφέλη και τους κινδύνους, όπως παροδική λεμφοπενία, ορισμένες δερματικές αντιδράσεις ή επανενεργοποίηση ορισμένων ιών, σπάνια σοβαρή [4] [10] [11].

Προς το παρόν, ο καθολικός έλεγχος όλου του πληθυσμού για διαβήτη τύπου 1 δεν συνιστάται ως τυπική στρατηγική. Αυτό οφείλεται σε αρκετά πρακτικά ζητήματα. Δεν έχουν όλες οι χώρες πιστοποιημένα εργαστήρια για τον έλεγχο αυτοαντισωμάτων, ενώ δεν υπάρχουν αρκετά εξειδικευμένα κέντρα για την παρακολούθηση όσων βρίσκονται θετικοί. Η πρόσβαση σε θεραπείες όπως το teplizumab είναι άνιση. Επιπλέον, η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας του γενικευμένου ελέγχου δεν έχει αποδειχθεί πλήρως σε όλα τα πλαίσια [6]. Γι' αυτόν τον λόγο, ο έλεγχος παραμένει εστιασμένος σε άτομα υψηλού κινδύνου: συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με διαβήτη τύπου 1 ή άτομα με γνωστή γενετική προδιάθεση.

Λειτουργούν ωστόσο περιφερειακά προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου σε διάφορες χώρες (Fr1da και GPPAD στην Ευρώπη, TrialNet, ASK και CASCADE στις ΗΠΑ, type1screen στην Αυστραλία). Το 2023 η Ιταλία καθιέρωσε εθνικό έλεγχο για διαβήτη τύπου 1 και κοιλιοκάκη σε όλα τα παιδιά ηλικίας 1 έως 17 ετών. Έγινε το πρώτο μεγάλο παράδειγμα καθολικού ελέγχου στα παιδιά [12]. Καθώς οι προληπτικές θεραπείες γίνονται προσιτότερες και το κόστος των εξετάσεων πέφτει, όλο και περισσότερες χώρες είναι πιθανό να υιοθετήσουν παρόμοια προγράμματα. Παγκοσμίως, σχεδόν 9,5 εκατομμύρια άνθρωποι ζουν με διαβήτη τύπου 1 το 2025, με προβλεπόμενη αύξηση στα 14,7 εκατομμύρια έως το 2040 [13].

Αν ο αρχικός σου έλεγχος είναι θετικός για αυτοαντισώματα, το πρώτο βήμα είναι να επιβεβαιωθεί το αποτέλεσμα. Γίνεται δεύτερη εξέταση μέσα σε 3 μήνες το πολύ, κατά προτίμηση σε πιστοποιημένο εργαστήριο. Η επιβεβαίωση αυτή είναι σημαντική επειδή σημαντικό ποσοστό των ατόμων με ένα μόνο θετικό αυτοαντίσωμα (ιδίως παιδιά) αρνητικοποιείται στη συνέχεια. Μετά την επιβεβαίωση ακολουθεί πλήρης μεταβολική αξιολόγηση σε εξειδικευμένο κέντρο διαβήτη. Περιλαμβάνει μέτρηση HbA1c, γλυκόζης νηστείας και ενίοτε δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης από το στόμα. Οι εξετάσεις αυτές εντοπίζουν ένα πιθανό στάδιο 2 (δυσγλυκαιμία) ή στάδιο 3 (κλινικά εκδηλωμένος διαβήτης) [5].

Η συχνότητα των επόμενων εξετάσεων εξαρτάται από την ηλικία σου και από τον αριθμό των επιβεβαιωμένων αυτοαντισωμάτων. Σε άτομα με πολλαπλά αυτοαντισώματα και φυσιολογική γλυκόζη (στάδιο 1), η παρακολούθηση γίνεται με HbA1c και γλυκόζη, σε διαστήματα που εξαρτώνται από την ηλικία [4] [5].

• κάθε 3 μήνες — στα παιδιά κάτω των 3 ετών·
• κάθε 6 μήνες — στα παιδιά ηλικίας 3 έως 9 ετών·
• ετησίως — στα παιδιά άνω των 9 ετών, στους εφήβους και στους ενήλικες.

Στο στάδιο 2, οι έλεγχοι γίνονται κάθε 3 μήνες στα παιδιά και κάθε 6 μήνες στους ενήλικες [4] [5]. Παράλληλα, λαμβάνεις λεπτομερή εκπαίδευση για τα συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1, την πρόληψη της διαβητικής κετοξέωσης και τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές, όπως το teplizumab για το στάδιο 2. Η προσέγγιση αυτή μπορεί να σημαίνει ότι, όταν η νόσος εκδηλωθεί κλινικά, η διάγνωση γίνεται νωρίς και αποφεύγεις σοβαρές οξείες επιπλοκές στην έναρξη [5]. Έντονη δίψα, συχνοουρία ή απώλεια βάρους που εμφανίζονται ανάμεσα σε δύο προγραμματισμένες εξετάσεις σημαίνουν ότι πρέπει να αξιολογηθείς χωρίς να περιμένεις τον επόμενο έλεγχό σου. Αν εμφανιστούν έμετοι, δυσκολία στην αναπνοή ή υπνηλία, πήγαινε αμέσως στα επείγοντα.