L'emoglobina glicata mostra la tua glicemia media di 3 mesi

L'emoglobina glicata (HbA1c) mostra quanto zucchero si è “attaccato” all'emoglobina dei tuoi globuli rossi negli ultimi 2–3 mesi [1]. È come una “scatola nera” che registra di continuo tutti i tuoi valori di glicemia, non solo quelli che misuri tu. Più la glicemia è stata alta e a lungo, più emoglobina si glica in modo irreversibile.

L'HbA1c si esprime in percentuale (%) o in mmol/mol. Sono due scale dello stesso esame, non due esami diversi. L'unità mmol/mol viene dallo standard internazionale IFCC e compare sui referti di alcuni laboratori, accanto alla percentuale. Puoi convertire l'una nell'altra con il calcolatore HbA1c. Nelle persone senza diabete l'HbA1c è sotto il 5,7% (39 mmol/mol) [2]. Per te, che hai il diabete di tipo 1, l'obiettivo è sotto il 7% (53 mmol/mol). Il tuo medico lo personalizza (più alto o più basso) in base all'età e alle altre condizioni [1]. Un'HbA1c del 7% (53 mmol/mol) corrisponde a una glicemia media su 2–3 mesi di circa 154 mg/dL (8,6 mmol/L) [3]. Ogni aumento dell'1% (11 mmol/mol) di HbA1c significa circa 29 mg/dL (1,6 mmol/L) in più nella glicemia media [3].

L'HbA1c si dosa ogni tre mesi se non sei ancora a target o se hai modificato la terapia [1]. Quando la terapia è stabile e sei al tuo obiettivo di HbA1c, puoi scendere a due esami l'anno. Se i dati del sensore arrivano regolarmente al medico, l'esame si può fare anche meno spesso [4].

Non ha senso ripetere l'esame più spesso di ogni tre mesi. I globuli rossi vivono circa 120 giorni, ma l'HbA1c dipende soprattutto dalla glicemia delle ultime settimane, quindi riflette gli ultimi 2–3 mesi [2]. In situazioni particolari (cambiamenti importanti di terapia, preparazione a un intervento) il medico può chiedere controlli più ravvicinati. Il costo dell'esame e l'eventuale rimborso dipendono dal sistema sanitario del tuo Paese e dal tipo di assicurazione sanitaria che hai.

L'obiettivo standard per la maggior parte degli adulti con diabete di tipo 1 è un'HbA1c sotto il 7% (53 mmol/mol) [1]. Questa soglia offre in genere il miglior equilibrio tra prevenzione delle complicanze e rischio di ipoglicemia. Nei bambini e negli adolescenti l'obiettivo è al massimo del 6,5% (48 mmol/mol) se usano sensore e microinfusore ad ansa chiusa e possono raggiungerlo in sicurezza [5]. Senza queste tecnologie, l'obiettivo è al massimo del 7% (53 mmol/mol) [5]. Un obiettivo sotto il 7,5% (58 mmol/mol) si può scegliere nel bambino che non sa segnalare un'ipoglicemia o non la avverte [6]. Si può scegliere anche quando il bambino non ha accesso a un sensore o a un microinfusore avanzato [6].

Il tuo obiettivo personale può differire nei due sensi. Può essere sotto il 6,5% (48 mmol/mol) se sei in buona salute, senza complicanze e senza un rischio significativo di ipoglicemia [1] [5]. Un obiettivo più largo, sotto l'8% (64 mmol/mol), può essere consigliato se hai ipoglicemie gravi o frequenti, altre malattie gravi o complicanze avanzate [1]. In gravidanza non puoi affidarti alla sola HbA1c. Resta utile, con obiettivi propri, anche se può risultare falsamente bassa: va quindi interpretata insieme alle glicemie di tutti i giorni. Concorda con il tuo medico il tuo obiettivo personalizzato di HbA1c.

L'HbA1c riflette la media complessiva di 2–3 mesi, mentre le glicemie quotidiane sono istantanee del momento [1]. Attenzione. Puoi avere una buona HbA1c ma una variabilità glicemica molto alta, se oscilli spesso da 40 mg/dL (2,2 mmol/L) a 300 mg/dL (16,7 mmol/L) e ritorno. Puoi anche avere buoni valori quando misuri con il glucometro ma un'HbA1c alta, a causa di iperglicemie che non intercetti (per esempio di notte o tra una misurazione e l'altra).

L'HbA1c è una media ponderata, in cui la glicemia delle ultime settimane conta più di quella di tre mesi fa [2]. L'HbA1c non rileva le ipoglicemie e anzi ne viene abbassata, quindi puoi ritrovarti con una buona HbA1c accanto a molte ipoglicemie pericolose [7]. Per questo l'interpretazione ha bisogno di più contesto possibile. L'HbA1c è come la media generale, e le tue misurazioni quotidiane sono i singoli voti.

Diverse condizioni possono alterare l'HbA1c, indipendentemente dalla glicemia [8]:

• L'anemia da carenza di ferro — aumenta falsamente il risultato;
• L'anemia da distruzione dei globuli rossi (emolitica) — lo abbassa;
• Le malattie dei globuli rossi, dette anche emoglobinopatie (talassemia, anemia falciforme) — interferiscono con la misura, dando in genere valori falsamente bassi;
• L'insufficienza renale cronica — può aumentare l'HbA1c attraverso l'uremia, ma la dialisi la abbassa falsamente;
• Le trasfusioni di sangue — cambiano radicalmente il risultato (una falsa diminuzione) [8];
• La gravidanza e il rapido ricambio dei globuli rossi (i globuli rossi si rinnovano più in fretta del normale, quindi hanno meno tempo per glicarsi) — valori falsamente bassi;
• Alcune varianti genetiche dell'emoglobina — danno anch'esse valori di HbA1c falsamente bassi [2].

Parlane con il tuo medico se hai una di queste condizioni, così da usare altri modi per valutare il controllo metabolico.

Sì. Puoi avere un'HbA1c del 7% (53 mmol/mol) sia con una glicemia stabile, intorno a 154 mg/dL (8,6 mmol/L), sia con una variabilità estrema di 40–300 mg/dL (2,2–16,7 mmol/L) [3]. La media può essere la stessa, ma il rischio di complicanze è molto diverso. Un'alta variabilità glicemica si associa a un rischio cardiovascolare maggiore a parità di HbA1c.

Per questo, accanto all'HbA1c, conta anche il tempo nel target, cioè il tempo trascorso tra 70 e 180 mg/dL (3,9–10 mmol/L), misurato da un sensore di glucosio [9]. L'obiettivo è in genere >70% di tempo nel target, meno del 4% del tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e meno del 25% sopra 180 mg/dL (10 mmol/L). L'app del sensore calcola anche il coefficiente di variazione, che mostra quanto i tuoi valori si allontanano dalla loro media. Un valore sotto il 36% indica una variabilità glicemica accettabile [9]. L'HbA1c resta importante, ma come vedi non racconta tutta la storia.

La formula semplice per stimare la glicemia media è: Media (mg/dL) = 28,7 × HbA1c(%) − 46,7 [3]. Come riferimento indicativo:

• HbA1c 6% (42 mmol/mol) → 126 mg/dL (7 mmol/L);
• HbA1c 7% (53 mmol/mol) → 154 mg/dL (8,6 mmol/L);
• HbA1c 8% (64 mmol/mol) → 183 mg/dL (10,2 mmol/L);
• HbA1c 9% (75 mmol/mol) → 212 mg/dL (11,8 mmol/L);
• HbA1c 10% (86 mmol/mol) → 240 mg/dL (13,4 mmol/L).

Ricorda che questa è la media complessiva 24 ore su 24, compresi i periodi in cui non misuri (di notte o tra i pasti). Non è la media delle tue misurazioni. La media delle misurazioni con il glucometro può essere più bassa della tua glicemia media reale, perché ti sfugge una parte dei picchi dopo i pasti. Per la massima accuratezza, un sensore di glucosio ti dà la media reale, calcolata da migliaia di piccole misurazioni, come mostra la figura qui sotto [9].

L'obiettivo sotto il 7% (53 mmol/mol) viene dallo studio classico DCCT, condotto nel 1993 [10]. Ha mostrato che il trattamento intensivo, con un'HbA1c mediana del 7% (53 mmol/mol) rispetto al 9% (75 mmol/mol), riduce del 35–76% le complicanze microvascolari iniziali (retinopatia, nefropatia, neuropatia) [11]. Il beneficio è persistito a lungo dopo che il controllo metabolico si era allentato, a studio concluso (la “memoria metabolica”). I pazienti del gruppo intensivo hanno avuto meno complicanze anche 30 anni dopo l'intervento [11].

Il rischio di complicanze scende tanto più quanto più bassa è l'HbA1c, e la differenza di HbA1c ha spiegato quasi tutta la differenza di complicanze tra i gruppi [11]. La differenza tra il 9% (75 mmol/mol) e il 7% (53 mmol/mol) significa più o meno dimezzare il rischio. C'è un beneficio ulteriore per valori di HbA1c sotto il 7% (53 mmol/mol), ma è minore, e il rischio di ipoglicemia aumenta molto senza un sensore di glucosio [7]. Per questo un'HbA1c del 7% (53 mmol/mol) offre il miglior rapporto rischio-beneficio per la maggior parte dei pazienti.

Sì, un'HbA1c sotto il 6% (42 mmol/mol) è molto bassa. In un paziente in terapia che comporta rischio di ipoglicemia (nel diabete di tipo 1, l'insulina) può indicare ipoglicemie frequenti, alcuni forse non avvertiti [7]. Lo studio ACCORD è stato interrotto in anticipo. Obiettivi aggressivi sotto il 6% (42 mmol/mol) hanno aumentato la mortalità in pazienti con diabete di tipo 2 in questo tipo di terapia [12]. Quel risultato non si trasferisce automaticamente al diabete di tipo 1. Per chi ha il diabete di tipo 1 conta molto l'uso di un sensore di glucosio. Senza le insuline e le tecnologie moderne, quanto più bassa è l'HbA1c, tanto più aumenta il rischio di ipoglicemia grave [7]. Il rischio aumenta di circa il 27% per ogni riduzione relativa del 10% dell'HbA1c [7]. Per esempio, una riduzione dell'HbA1c dall'8% (64 mmol/mol) al 7,2% (55 mmol/mol) è una riduzione relativa del 10%.

Ci sono anche alcune eccezioni, come la luna di miele o il periodo vicino all'esordio della forma LADA (diabete autoimmune latente dell'adulto) di diabete di tipo 1. In questi casi una buona produzione residua di insulina può mantenere in sicurezza un'HbA1c quasi normale. Con l'accesso alle tecnologie moderne (sensori, microinfusori avanzati ad ansa chiusa), alcuni pazienti raggiungono un'HbA1c sotto il 6,5% (48 mmol/mol) senza ipoglicemie significative [5]. La valutazione insieme al tuo medico è essenziale per costruire un piano terapeutico che ti dia la migliore HbA1c possibile.