Esquemas de tratamiento con insulina en la diabetes de tipo 1

El esquema basal-bolo intenta imitar el funcionamiento normal del páncreas utilizando dos tipos de insulina [1]. La insulina basal (lenta) mantiene la glucemia estable entre comidas y durante la noche, mientras que te administras bolos de insulina rápida para cada comida y corrección. La insulina basal representa generalmente el 30–50% de las necesidades diarias [2]. Este esquema te ofrece la mayor flexibilidad en la elección del momento y el contenido de las comidas.

Con el esquema basal-bolo te administras un mínimo de cuatro inyecciones al día, pero obtienes el mejor control glucémico posible con inyecciones [3]. Puedes hacer ajustes finos en cualquier momento. Por ejemplo, puedes saltarte una comida, comer más o menos, o hacer correcciones cuando lo necesites. Es el esquema estándar de oro para la administración de inyecciones de insulina en la diabetes de tipo 1. Es el que más se acerca a la función pancreática normal, como muestra la figura siguiente [1].

Con el esquema basal-bolo se administran al menos cuatro inyecciones al día [2]. Se realiza una inyección de insulina lenta y una inyección de insulina rápida para cada una de las tres comidas principales [4]. En realidad, la mayoría de los pacientes se administran más de seis inyecciones al añadir correcciones para hiperglucemias o bolos para tentempiés.

No existe un número «demasiado alto» de inyecciones si estas mejoran tu control. Algunas personas muy motivadas se administran diez inyecciones diarias para lograr el mejor control glucémico posible. Las bombas de insulina sustituyen las inyecciones múltiples por cientos de microdosis al día, aunque el equipo de infusión se cambia cada pocos días, también mediante un pinchazo [5]. Lo importante es que te administres suficientes inyecciones para mantener tu glucemia en el objetivo, no minimizar su número.

El esquema intensivo fisiológico consiste en el ajuste activo y frecuente de las dosis de insulina en función de la glucemia, los carbohidratos, la actividad física y otros factores [6]. Incluye un mínimo de cuatro inyecciones al día (o bomba), la medición de la glucemia al menos cuatro veces al día y el cálculo preciso de las dosis. No sigues dosis fijas. Adaptas cada dosis a la situación actual utilizando los ratios insulina-carbohidratos (cuántos gramos de carbohidratos cubre una unidad de insulina). También usas los factores de corrección (cuánto baja la glucemia una unidad de insulina). Ambos difieren según la franja horaria [3].

El esquema intensivo fisiológico requiere una educación diabetológica sólida, pero ofrece el mejor control y la mayor libertad. Frente al tratamiento convencional, reduce significativamente las complicaciones a largo plazo [6]. Requiere dedicación y aprendizaje continuo. Es el único esquema recomendado actualmente para la diabetes de tipo 1 [4].

Hoy no es una pauta adecuada. El esquema con dos inyecciones (insulina mixta por la mañana y por la noche) está obsoleto. Es inadecuado para la mayoría de las personas con diabetes de tipo 1 [6]. Ofrece un control glucémico deficiente, requiere comidas y tentempiés a horas fijas y no permite flexibilidad [4]. Puede ser temporalmente aceptable solo en situaciones especiales, como en personas mayores con problemas cognitivos severos.

Con solo dos inyecciones no puedes corregir las hiperglucemias ni adaptar las dosis al contenido de las comidas. Además, corres el riesgo de hipoglucemias frecuentes debido a los picos de acción de la insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) (una insulina humana de acción intermedia) [1]. La HbA1c probablemente estará por encima del 8% (64 mmol/mol) y, en consecuencia, el riesgo de complicaciones aumenta significativamente [6]. Si tu médico te propone este esquema para la diabetes de tipo 1, pregúntale cuál es el motivo de esa elección y durante cuánto tiempo está previsto mantenerlo. Si te quedan dudas, puedes pedir también una segunda opinión a otro diabetólogo.

Si olvidas la insulina rápida de la comida y te acuerdas dentro de la primera hora, puedes administrarte la dosis completa de inmediato. Sigue el protocolo acordado con tu equipo médico. Entre una y tres horas, mide la glucemia y sé prudente con las dosis adicionales para evitar la superposición de insulina («stacking») [4]. Después de tres horas desde la comida, ya no te administres la dosis de la comida, sino solo una corrección basada en la glucemia actual. Comprueba la glucemia dos horas después de hacer la corrección y monitoriza con atención las siguientes 12 horas. La hipoglucemia es una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): toma 15 g de carbohidratos de absorción rápida y vuelve a comprobarla a los 15 minutos. Los pasos completos están en las páginas sobre qué es la hipoglucemia y sobre su tratamiento.

Si olvidaste la dosis de insulina glargina (o de otra insulina basal de unas 24 horas), puedes administrártela en cuanto te acuerdes [4]. En los días siguientes, desplazas gradualmente la hora de administración hasta volver a tu hora habitual. Como alternativa, puedes administrarte varias dosis de insulina rápida hasta la hora habitual de la insulina basal. La opción adecuada para ti la decides junto con tu médico. En esta situación, por mayor seguridad, comprueba los cuerpos cetónicos ante cualquier glucemia por encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [7]. En el caso de la insulina degludec (una insulina basal de acción muy prolongada), si olvidaste la dosis de la noche, puedes administrártela por la mañana. Por la noche vuelves al horario habitual solo si ha transcurrido el intervalo mínimo entre dos administraciones indicado por tu médico. Dos dosis demasiado seguidas aumentan el riesgo de hipoglucemia [1]. Monitoriza con atención las glucemias y haz correcciones con insulina rápida si es necesario.

El esquema y los pasos de titulación se establecen junto con tu equipo médico. El ajuste de las dosis se hace gradualmente, cambiando muy poco la dosis y esperando unos días para ver el efecto. En el caso de la insulina basal, si la glucemia aumenta o disminuye demasiado durante la noche, el ajuste suele ser de 1–2 unidades. Sigue el plan acordado con tu equipo médico [4]. Para los bolos de las comidas, si la glucemia dos horas después de comer es constantemente demasiado alta o demasiado baja, modificas el ratio insulina-carbohidratos.

Lleva un diario detallado con glucemias, dosis, carbohidratos y actividades para identificar patrones [8]. La regla general es que, si observas el mismo patrón varios días seguidos, haces un pequeño ajuste. No hagas cambios grandes. Es mejor hacer ajustes pequeños y repetidos [9]. Aprende a distinguir entre un día atípico y una tendencia real, que sí requiere un ajuste.

Los niños usan los mismos esquemas basal-bolo que los adultos, pero con las particularidades de la edad [3]. Las dosis son mucho más pequeñas y requieren ajustes frecuentes. A veces se usan diluciones de insulina para dosis muy pequeñas [10]. La bomba de insulina es ideal para los niños debido a las pequeñas dosis necesarias, así como a la precisión y la flexibilidad que ofrece [5].

Hay que enseñar a los padres a gestionar la tendencia a una gran variabilidad glucémica [10]. El niño tiene a veces una actividad física impredecible, comidas irregulares y, con bastante frecuencia, enfermedades habituales de la infancia. Los adolescentes necesitan dosis más altas debido a la resistencia a la insulina asociada a la pubertad, llegando a veces a 1–2 unidades/kg/día [3]. El esquema debe permitir una autonomía progresiva del niño, que debe aprender gradualmente a gestionar su diabetes por sí mismo.

La bomba de insulina ofrece ventajas claras: dosificación más precisa, tasas basales programables para diferentes momentos del día, bolos extendidos para comidas complejas y eliminación de las inyecciones múltiples [5]. Con la bomba estándar, la HbA1c es similar o ligeramente mejor, pero hay menos hipoglucemias graves y menor variabilidad glucémica [11]. La calidad de vida es generalmente mejor con la bomba. Sin embargo, la bomba estándar no garantiza un mejor control [12].

Algunas personas obtienen un control excelente con los bolígrafos de insulina y prefieren no estar «conectadas» permanentemente a un dispositivo. La bomba es más cara y requiere preparación técnica. La mejor opción es la que usas correcta y constantemente. La excepción es la bomba capaz de funcionar en asa cerrada (con ajuste automático de la insulina en función de los valores del sensor). Suele ofrecer un mejor control que las inyecciones externas, cuando está disponible y resulta adecuada para tu situación [5].

No en lugar de la insulina. En la diabetes tipo 1 el páncreas ya no produce insulina, y ningún medicamento de esta clase sustituye eso. Lo que se ha estudiado es añadirlo a la insulina, en pacientes con diabetes tipo 1 y exceso de peso. Los resultados reunidos muestran una pérdida de peso de unos 4 kg y una disminución pequeña de la HbA1c, de alrededor de 0,25 puntos porcentuales. La necesidad de insulina baja casi 10 unidades al día [13]. En estudios más recientes, la semaglutida redujo el peso en 8,8 kg en personas con un sistema automático de insulina. La tirzepatida lo redujo un 10,1% en 8 meses [14].

El precio se ve en los mismos datos: las hipoglucemias fueron más frecuentes, y las náuseas y los vómitos aparecieron bastante más a menudo [13]. Para el tratamiento de la diabetes, la clase no está aprobada en la diabetes tipo 1, y los datos proceden de estudios pequeños o de la práctica diaria. Sin embargo, la liraglutida, la semaglutida y la tirzepatida también están aprobadas para la obesidad, y el prospecto para la obesidad no excluye la diabetes tipo 1. Por eso el médico puede recomendarlas a algunas personas con diabetes tipo 1 y obesidad, con un seguimiento cuidadoso [14]. Hay un ensayo grande de fase 3 en marcha [15]. Si se inicia, las dosis de insulina se reducen desde el principio, con vigilancia de los cuerpos cetónicos.