Σχήματα θεραπείας με ινσουλίνη στον διαβήτη τύπου 1

Το σχήμα βασικής-γευματικής ινσουλίνης προσπαθεί να μιμηθεί τη φυσιολογική λειτουργία του παγκρέατος με δύο είδη ινσουλίνης [1]. Η βασική (μακράς δράσης) ινσουλίνη κρατά σταθερή τη γλυκόζη ανάμεσα στα γεύματα και στη διάρκεια της νύχτας. Εσύ δίνεις bolus ταχείας δράσης ινσουλίνης για κάθε γεύμα και για τις διορθώσεις. Η βασική ινσουλίνη αντιπροσωπεύει γενικά το 30–50% της ημερήσιας ανάγκης [2]. Το σχήμα αυτό σου προσφέρει τη μεγαλύτερη ευελιξία στο πότε και στο τι θα φας.

Με το σχήμα βασικής-γευματικής ινσουλίνης κάνεις τουλάχιστον τέσσερις ενέσεις την ημέρα, αλλά πετυχαίνεις την καλύτερη δυνατή γλυκαιμική ρύθμιση με ενέσεις [3]. Μπορείς να κάνεις λεπτές προσαρμογές όποτε θέλεις. Για παράδειγμα, μπορείς να παραλείψεις ένα γεύμα, να φας περισσότερο ή λιγότερο, να κάνεις διορθώσεις όταν χρειάζεσαι. Είναι το σχήμα-χρυσό πρότυπο για τη χορήγηση ινσουλίνης με ενέσεις στον διαβήτη τύπου 1, επειδή πλησιάζει περισσότερο τη φυσιολογική λειτουργία του παγκρέατος, όπως δείχνει το παρακάτω σχήμα [1].

Με το σχήμα βασικής-γευματικής ινσουλίνης κάνεις τουλάχιστον τέσσερις ενέσεις την ημέρα [2]. Κάνεις μία ένεση ινσουλίνης μακράς δράσης και μία ένεση ταχείας δράσης για καθένα από τα τρία κύρια γεύματα [4]. Στην πραγματικότητα, οι περισσότεροι ασθενείς κάνουν πάνω από έξι ενέσεις, προσθέτοντας διορθώσεις για υπεργλυκαιμία ή bolus για σνακ.

Δεν υπάρχουν «πάρα πολλές» ενέσεις αν βελτιώνουν τη ρύθμισή σου. Ορισμένοι άνθρωποι με μεγάλο κίνητρο κάνουν δέκα ενέσεις την ημέρα για την καλύτερη δυνατή γλυκαιμική ρύθμιση. Οι αντλίες ινσουλίνης αντικαθιστούν τις πολλαπλές ενέσεις με εκατοντάδες μικροδόσεις την ημέρα. Το σετ έγχυσης όμως πρέπει και πάλι να αλλάζει κάθε λίγες μέρες, κάτι που συνεπάγεται επίσης τσίμπημα με βελόνα [5]. Το σημαντικό είναι να κάνεις αρκετές ενέσεις ώστε να κρατάς τη γλυκόζη σου στον στόχο, όχι να ελαχιστοποιείς τον αριθμό τους.

Το εντατικό φυσιολογικό σχήμα σημαίνει ενεργή και συχνή προσαρμογή των δόσεων ινσουλίνης ανάλογα με τη γλυκόζη, τους υδατάνθρακες, τη σωματική δραστηριότητα και άλλους παράγοντες [6]. Περιλαμβάνει τουλάχιστον τέσσερις ενέσεις την ημέρα (ή αντλία), μέτρηση της γλυκόζης τουλάχιστον τέσσερις φορές την ημέρα και ακριβή υπολογισμό των δόσεων. Δεν ακολουθείς σταθερές δόσεις, αλλά προσαρμόζεις κάθε δόση στην τρέχουσα κατάσταση. Χρησιμοποιείς για τον σκοπό αυτό αναλογίες ινσουλίνης προς υδατάνθρακες (πόσα γραμμάρια υδατανθράκων καλύπτει μία μονάδα ινσουλίνης) και διορθωτικούς παράγοντες (πόσο μειώνει τη γλυκόζη μία μονάδα ινσουλίνης). Αυτές οι τιμές διαφέρουν ανά χρονικό διάστημα [3].

Το εντατικό φυσιολογικό σχήμα απαιτεί στέρεη εκπαίδευση για τον διαβήτη, αλλά προσφέρει την καλύτερη ρύθμιση και τη μεγαλύτερη ελευθερία. Σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία, μειώνει σημαντικά τις μακροπρόθεσμες επιπλοκές [6]. Απαιτεί αφοσίωση και συνεχή μάθηση. Είναι το μόνο σχήμα που συνιστάται σήμερα για τον διαβήτη τύπου 1 [4].

Δεν είναι κατάλληλο σχήμα σήμερα. Το σχήμα των δύο ενέσεων (μεικτή ινσουλίνη πρωί και βράδυ) είναι ξεπερασμένη και ανεπαρκής για τους περισσότερους ανθρώπους με διαβήτη τύπου 1 [6]. Δίνει κακή γλυκαιμική ρύθμιση, απαιτεί γεύματα και σνακ σε σταθερές ώρες και δεν επιτρέπει ευελιξία [4]. Μπορεί να είναι προσωρινά αποδεκτό μόνο σε ειδικές καταστάσεις, όπως σε ηλικιωμένους με σοβαρά γνωσιακά προβλήματα.

Με μόνο δύο ενέσεις δεν μπορείς να διορθώσεις την υπεργλυκαιμία, δεν μπορείς να προσαρμόσεις τις δόσεις στο περιεχόμενο του γεύματος. Επιπλέον κινδυνεύεις με συχνές υπογλυκαιμίες λόγω των αιχμών δράσης της ινσουλίνης NPH (neutral protamine Hagedorn) (ανθρώπινης ινσουλίνης ενδιάμεσης δράσης) [1]. HbA1c θα είναι πιθανώς πάνω από 8% (64 mmol/mol) και ο κίνδυνος επιπλοκών αυξάνεται κατά συνέπεια σημαντικά [6]. Αν ο γιατρός σου προτείνει αυτό το σχήμα για διαβήτη τύπου 1, ρώτησε ποιος είναι ο λόγος αυτής της επιλογής και πόσο υποτίθεται ότι θα διαρκέσει το σχήμα· αν κάτι παραμένει ασαφές, μπορείς να ζητήσεις και δεύτερη γνώμη από άλλον διαβητολόγο.

Αν ξεχάσεις τη γευματική σου ινσουλίνη ταχείας δράσης και το θυμηθείς μέσα στην πρώτη ώρα, ολόκληρη η δόση μπορεί να γίνει αμέσως. Αυτό γίνεται σύμφωνα με το πρωτόκολλο που έχει συμφωνηθεί με την ιατρική ομάδα. Ανάμεσα στη μία και στις τρεις ώρες, έλεγξε τη γλυκόζη σου και να είσαι επιφυλακτικός με τις πρόσθετες δόσεις, ώστε να αποφύγεις την επικάλυψη ινσουλίνης («stacking») [4]. Μετά από τρεις ώρες από το γεύμα, μην κάνεις πια τη γευματική δόση, μόνο διόρθωση με βάση την τρέχουσα γλυκόζη σου. Έλεγξε τη γλυκόζη σου δύο ώρες μετά τη διόρθωση και παρακολούθησε προσεκτικά για τις επόμενες 12 ώρες. Υπογλυκαιμία σημαίνει γλυκόζη κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L): παίρνεις 15 g υδατανθράκων ταχείας απορρόφησης και επανελέγχεις μετά από 15 λεπτά. Τα πλήρη βήματα βρίσκονται στις σελίδες για τι είναι η υπογλυκαιμία και για το πώς αντιμετωπίζεται.

Αν ξέχασες τη δόση ινσουλίνης glargine (ή άλλης βασικής ινσουλίνης διάρκειας περίπου 24 ωρών), μπορείς να την κάνεις μόλις το θυμηθείς [4]. Τις επόμενες μέρες μετατόπισε σταδιακά την ώρα χορήγησης πίσω στη συνηθισμένη σου ώρα. Εναλλακτικά, μπορείς να κάνεις αρκετές δόσεις ταχείας ινσουλίνης μέχρι τη συνηθισμένη ώρα της βασικής ινσουλίνης. Την επιλογή που σου ταιριάζει την αποφασίζεις μαζί με τον γιατρό σου. Σε αυτή την περίπτωση, για μεγαλύτερη ασφάλεια, έλεγχε για κετονοσώματα σε κάθε γλυκόζη πάνω από 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [7]. Για την ινσουλίνη degludec (βασική ινσουλίνη με πολύ μεγάλη διάρκεια δράσης), αν έχεις ξεχάσει τη βραδινή σου δόση, μπορείς να την κάνεις το πρωί. Στη συνέχεια επιστρέφεις στη συνηθισμένη βραδινή σου ώρα μόνο αφού περάσει το ελάχιστο διάστημα ανάμεσα σε δύο δόσεις που όρισε ο γιατρός σου· δύο δόσεις πολύ κοντά μεταξύ τους αυξάνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας [1]. Παρακολούθησε προσεκτικά τη γλυκόζη σου και κάνε διορθώσεις με ινσουλίνη ταχείας δράσης αν χρειαστεί.

Το σχήμα και τα βήματα τιτλοποίησης αποφασίζονται μαζί με την ιατρική σου ομάδα. Η προσαρμογή των δόσεων γίνεται σταδιακά, αλλάζοντας τη δόση πολύ λίγο και περιμένοντας μερικές μέρες για να δεις το αποτέλεσμα. Για τη βασική ινσουλίνη, αν η γλυκόζη αυξάνεται ή πέφτει πολύ στη διάρκεια της νύχτας, η προσαρμογή γίνεται συνήθως κατά 1–2 μονάδες. Ακολουθείς το σχέδιο που έχει συμφωνηθεί με την ιατρική ομάδα [4]. Για τα γευματικά bolus, αν η γλυκόζη δύο ώρες μετά το γεύμα είναι σταθερά πολύ υψηλή ή πολύ χαμηλή, τροποποίησε την αναλογία ινσουλίνης προς υδατάνθρακες.

Κράτα λεπτομερές ημερολόγιο με τιμές γλυκόζης, δόσεις, υδατάνθρακες και δραστηριότητες, για να εντοπίζεις πρότυπα [8]. Ο γενικός κανόνας είναι ότι αν βλέπεις το ίδιο πρότυπο για αρκετές μέρες στη σειρά, κάνε μια μικρή προσαρμογή. Μην κάνεις μεγάλες αλλαγές. Οι μικρές και επαναλαμβανόμενες προσαρμογές είναι καλύτερες [9]. Μάθε να ξεχωρίζεις μια άτυπη μέρα από μια πραγματική τάση που όντως απαιτεί προσαρμογή.

Τα παιδιά χρησιμοποιούν τα ίδια σχήματα βασικής-γευματικής ινσουλίνης με τους ενήλικες, αλλά με ιδιαιτερότητες ανάλογα με την ηλικία [3]. Οι δόσεις είναι πολύ μικρότερες και απαιτούν συχνές προσαρμογές. Ενίοτε χρησιμοποιούνται αραιώσεις ινσουλίνης για πολύ μικρές δόσεις [10]. Η αντλία ινσουλίνης είναι ιδανική για τα παιδιά λόγω των μικρών δόσεων που χρειάζονται, αλλά και για την ακρίβεια και την ευελιξία που προσφέρει [5].

Οι γονείς πρέπει να εκπαιδευτούν στη διαχείριση της τάσης για υψηλή γλυκαιμική μεταβλητότητα [10]. Η σωματική δραστηριότητα των παιδιών είναι ενίοτε απρόβλεπτη, τα γεύματά τους ακανόνιστα, και αρκετά συχνά κολλάνε τις συνηθισμένες παιδικές αρρώστιες. Οι έφηβοι χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις λόγω της αντίστασης στην ινσουλίνη που συνοδεύει την εφηβεία, φτάνοντας ενίοτε τις 1–2 μονάδες/kg/ημέρα [3]. Το σχήμα πρέπει να επιτρέπει στο παιδί προοδευτική αυτονομία, μαθαίνοντας σταδιακά να διαχειρίζεται μόνο του τον διαβήτη του.

Η αντλία ινσουλίνης προσφέρει σαφή πλεονεκτήματα: πιο ακριβή δοσολογία, προγραμματιζόμενους βασικούς ρυθμούς για διαφορετικές ώρες της ημέρας, παρατεταμένα bolus για σύνθετα γεύματα και κατάργηση των πολλαπλών ενέσεων [5]. Με τη συμβατική αντλία η HbA1c είναι παρόμοια ή ελαφρώς καλύτερη, αλλά τα επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας είναι λιγότερα και η γλυκαιμική μεταβλητότητα μικρότερη [11]. Η ποιότητα ζωής είναι συνήθως καλύτερη με την αντλία. Παρ' όλα αυτά, η συμβατική αντλία δεν εγγυάται καλύτερη ρύθμιση [12].

Ορισμένοι άνθρωποι πετυχαίνουν εξαιρετική ρύθμιση με πένα ινσουλίνης και προτιμούν να μην είναι μόνιμα «συνδεδεμένοι» σε μια συσκευή. Η αντλία είναι ακριβότερη και απαιτεί τεχνική εκπαίδευση. Η καλύτερη επιλογή είναι εκείνη που χρησιμοποιείς σωστά και με συνέπεια. Εξαίρεση αποτελεί η αντλία που μπορεί να λειτουργεί σε κλειστό βρόχο (με αυτόματη προσαρμογή της ινσουλίνης βάσει των ενδείξεων του αισθητήρα). Αυτή προσφέρει συνήθως καλύτερη ρύθμιση από τις εξωτερικές ενέσεις, όταν είναι διαθέσιμη και ταιριάζει στην κατάστασή σου [5].

Όχι στη θέση της ινσουλίνης. Στον διαβήτη τύπου 1 το πάγκρεας δεν παράγει πια ινσουλίνη, και κανένα φάρμακο αυτής της κατηγορίας δεν το αντικαθιστά αυτό. Αυτό που μελετήθηκε είναι η προσθήκη του στην ινσουλίνη, σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και περίσσεια βάρους. Τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα δείχνουν απώλεια βάρους περίπου 4 kg και μικρή μείωση της HbA1c, περίπου 0,25 ποσοστιαίες μονάδες. Παράλληλα η ανάγκη σε ινσουλίνη μειώνεται κατά σχεδόν 10 μονάδες την ημέρα [13]. Σε νεότερες μελέτες, η σεμαγλουτίδη μείωσε το βάρος κατά 8,8 kg σε άτομα με αυτοματοποιημένο σύστημα ινσουλίνης, και η τιρζεπατίδη κατά 10,1% σε 8 μήνες [14].

Το τίμημα φαίνεται στα ίδια δεδομένα: οι υπογλυκαιμίες ήταν συχνότερες, και η ναυτία και οι έμετοι εμφανίστηκαν σημαντικά πιο συχνά [13]. Η κατηγορία δεν είναι εγκεκριμένη για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 1, και τα δεδομένα προέρχονται από μικρές μελέτες ή από την καθημερινή πράξη. Ωστόσο η λιραγλουτίδη, η σεμαγλουτίδη και η τιρζεπατίδη είναι εγκεκριμένες και για την παχυσαρκία, και το φύλλο οδηγιών για την παχυσαρκία δεν αποκλείει τον διαβήτη τύπου 1. Επομένως ο γιατρός μπορεί να τις προτείνει σε ορισμένα άτομα με διαβήτη τύπου 1 και παχυσαρκία, με στενή παρακολούθηση [14]. Μια μεγάλη μελέτη φάσης 3 βρίσκεται σε εξέλιξη [15]. Αν ξεκινήσει, οι δόσεις ινσουλίνης μειώνονται από την αρχή, με παρακολούθηση των κετονοσωμάτων.