Sheme liječenja inzulinom kod dijabetesa tipa 1

Shema bazal-bolus pokušava oponašati normalan rad gušterače pomoću dviju vrsta inzulina [1]. Bazalni (dugodjelujući) inzulin glukozu u krvi drži postojanom između obroka i tijekom noći, dok boluse brzodjelujućeg inzulina daješ uz svaki obrok i za korekcije. Bazalni inzulin uglavnom čini 30–50% dnevne potrebe [2]. Ta ti shema nudi najveću prilagodljivost u izboru kad i što ćeš jesti.

Uz shemu bazal-bolus daješ najmanje četiri ubrizgavanja dnevno, ali postižeš najbolji nadzor glukoze koji se može postići ubrizgavanjem [3]. Fine prilagodbe možeš raditi kad god želiš. Primjerice, možeš preskočiti obrok, jesti više ili manje, raditi korekcije kad ti treba. To je zlatni standard sheme za ubrizgavanje inzulina kod dijabetesa tipa 1 jer je najbliža normalnom radu gušterače, kao što pokazuje slika ispod [1].

Uz shemu bazal-bolus daješ najmanje četiri ubrizgavanja dnevno [2]. Daješ jedno ubrizgavanje dugodjelujućeg inzulina i po jedno ubrizgavanje brzodjelujućeg inzulina uz svaki od tri glavna obroka [4]. U stvarnosti većina pacijenata daje više od šest ubrizgavanja jer dodaje korekcije za hiperglikemiju ili boluse za međuobroke.

Ne postoji „previše” ubrizgavanja ako ti poboljšavaju nadzor. Neke vrlo motivirane osobe daju deset ubrizgavanja dnevno radi najboljeg mogućeg nadzora glukoze. Inzulinske pumpe višekratno ubrizgavanje zamjenjuju stotinama mikrodoza dnevno, iako se infuzijski set i dalje mora mijenjati svakih nekoliko dana, što također uključuje ubod iglom [5]. Važno je dati dovoljno ubrizgavanja da ti glukoza u krvi ostane na cilju, a ne da im broj svedeš na najmanju mjeru.

Intenzivirana fiziološka shema znači aktivno i često prilagođavanje doza inzulina prema glukozi u krvi, ugljikohidratima, tjelesnoj aktivnosti i drugim čimbenicima [6]. Obuhvaća najmanje četiri ubrizgavanja dnevno (ili pumpu), mjerenje glukoze u krvi barem četiri puta dnevno i točan izračun doze. Ne držiš se stalnih doza, nego svaku dozu prilagodiš trenutačnoj situaciji. Pritom koristiš omjere inzulina i ugljikohidrata (koliko grama ugljikohidrata pokriva jedna jedinica inzulina) i korekcijske faktore (koliko jedna jedinica inzulina snizi glukozu u krvi). Oboje se razlikuje po razdobljima dana [3].

Intenzivirana fiziološka shema traži čvrstu edukaciju o šećernoj bolesti, ali nudi najbolji nadzor i najveću slobodu. U usporedbi s uobičajenim liječenjem, ona znatno smanjuje dugoročne komplikacije [6]. Traži predanost i neprekidno učenje. To je jedina shema koja se zasad preporučuje za dijabetes tipa 1 [4].

Danas to nije prikladna shema. Shema s dva ubrizgavanja (miješani inzulin ujutro i navečer) zastarjela je i nedovoljna za većinu osoba s dijabetesom tipa 1 [6]. Daje loš nadzor glukoze, traži obroke i međuobroke u stalno vrijeme i ne dopušta prilagodljivost [4]. Može biti privremeno prihvatljiva samo u posebnim situacijama, poput starijih osoba s teškim spoznajnim teškoćama.

Sa samo dva ubrizgavanja ne možeš ispraviti hiperglikemiju, ne možeš doze prilagoditi sadržaju obroka. Riskiraš i česte hipoglikemije zbog vrhunaca djelovanja inzulina NPH (neutral protamine Hagedorn) (humanog inzulina srednje duljine djelovanja) [1]. HbA1c vjerojatno će biti iznad 8% (64 mmol/mol), pa se rizik od komplikacija posljedično znatno povećava [6]. Ako ti liječnik za dijabetes tipa 1 predloži tu shemu, pitaj koji je razlog tog izbora i koliko dugo shema treba trajati. Ako što ostane nejasno, možeš zatražiti i drugo mišljenje drugog dijabetologa.

Ako zaboraviš brzodjelujući inzulin uz obrok, a sjetiš se unutar prvog sata, puna doza može se dati odmah, prema protokolu dogovorenom s medicinskim timom. Između sat i tri sata provjeri glukozu u krvi i budi oprezan s dodatnim dozama kako bi izbjegao preklapanje inzulina („stacking”) [4]. Nakon tri sata od obroka nemoj više davati dozu za obrok, nego samo korekciju prema trenutačnoj glukozi u krvi. Glukozu provjeri dva sata nakon korekcije i pomno je prati idućih 12 sati. Hipoglikemija znači glukozu u krvi ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L): uzmeš 15 g brzodjelujućih ugljikohidrata i provjeriš ponovno nakon 15 minuta. Potpuni su koraci na stranicama o tome što je hipoglikemija i o tome kako se liječi.

Ako si zaboravio dozu inzulina glargina (ili drugog bazalnog inzulina koji djeluje oko 24 sata), možeš je dati čim se sjetiš [4]. Idućih dana zatim postupno pomiči vrijeme davanja natrag prema svom uobičajenom vremenu. Umjesto toga možeš davati i više doza brzodjelujućeg inzulina do uobičajenog vremena bazalnog inzulina. Koja ti opcija odgovara, odlučuješ zajedno s liječnikom. U toj situaciji, radi veće sigurnosti, provjeri ketone pri svakoj glukozi iznad 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [7]. Kod inzulina degludeka (bazalnog inzulina s vrlo dugim djelovanjem), ako je večernja doza zaboravljena, možeš je dati ujutro. Na uobičajeno se večernje vrijeme vrati tek kad prođe najmanji razmak između dviju doza koji ti je odredio liječnik. Dvije doze dane preblizu jedna drugoj povećavaju rizik od hipoglikemije [1]. Glukozu u krvi pomno prati i po potrebi radi korekcije brzodjelujućim inzulinom.

Shemu i korake podešavanja doze određuješ zajedno s medicinskim timom. Prilagodba se doze provodi postupno, uz vrlo malu promjenu doze i uz nekoliko dana čekanja da se vidi učinak. Za bazalni inzulin, ako ti glukoza u krvi tijekom noći previše poraste ili padne, prilagodba je obično 1–2 jedinice, prema planu dogovorenom s medicinskim timom [4]. Za boluse uz obrok, ako ti je glukoza u krvi dva sata nakon obroka stalno previsoka ili preniska, promijeni omjer inzulina i ugljikohidrata.

Vodi podroban dnevnik s vrijednostima glukoze, dozama, ugljikohidratima i aktivnostima kako bi prepoznao obrasce [8]. Opće je pravilo da, ako isti obrazac vidiš nekoliko dana zaredom, napraviš malu prilagodbu. Nemoj raditi velike promjene. Bolje su male i ponovljene prilagodbe [9]. Nauči razlikovati netipičan dan od stvarnog kretanja koje doista traži prilagodbu.

Djeca koriste iste sheme bazal-bolus kao i odrasli, ali uz posebnosti vezane uz dob [3]. Doze su mnogo manje i traže česte prilagodbe. Za vrlo se male doze katkad koriste razrjeđenja inzulina [10]. Inzulinska pumpa je za djecu idealna zbog malih potrebnih doza, ali i zbog točnosti i prilagodljivosti koje nudi [5].

Roditelje treba naučiti kako svladati sklonost velikoj promjenjivosti glukoze [10]. Tjelesna je aktivnost djece katkad nepredvidiva, obroci su im neredoviti, a prilično često pokupe uobičajene dječje bolesti. Adolescentima trebaju veće doze zbog inzulinske rezistencije povezane s pubertetom, katkad i do 1–2 jedinice/kg/dan [3]. Shema mora djetetu omogućiti postupnu samostalnost, uz postupno učenje da svoju šećernu bolest vodi samo.

Inzulinska pumpa nudi jasne prednosti: točnije doziranje, programirljive bazalne brzine za različita doba dana, produljene boluse za složene obroke i uklanjanje višekratnog ubrizgavanja [5]. Uz standardnu pumpu HbA1c je sličan ili nešto bolji, ali je teških hipoglikemijskih epizoda manje, a promjenjivost glukoze manja [11]. Kakvoća je života uz pumpu obično bolja. Ipak, standardna pumpa ne jamči bolji nadzor [12].

Neke osobe odličan nadzor postižu penkalima s inzulinom i radije nisu trajno „spojene” na uređaj. Pumpa je skuplja i traži tehničku obuku. Najbolja je ona mogućnost koju koristiš ispravno i dosljedno. Iznimka je pumpa sposobna za rad u zatvorenoj petlji (s automatskom prilagodbom inzulina prema očitanjima senzora). Ona obično nudi bolji nadzor od ubrizgavanja izvana, kad je dostupna i kad odgovara tvojoj situaciji [5].

Ne umjesto inzulina. U dijabetesu tipa 1 gušterača više ne stvara inzulin, a nijedan lijek iz ove skupine to ne nadomješta. Ispitivalo se dodavanje inzulinu, u bolesnika s dijabetesom tipa 1 i prekomjernom tjelesnom masom. Objedinjeni rezultati pokazuju gubitak oko 4 kg i mali pad HbA1c, za otprilike 0,25 postotnih bodova, dok potreba za inzulinom pada za gotovo 10 jedinica na dan [13]. U novijim ispitivanjima semaglutid je smanjio tjelesnu masu za 8,8 kg u osoba s automatiziranim sustavom za inzulin, a tirzepatid za 10,1% u 8 mjeseci [14].

Cijena se vidi u istim podacima: hipoglikemije su bile češće, a mučnina i povraćanje javljali su se znatno češće [13]. Skupina nije odobrena za liječenje dijabetesa tipa 1, a dokazi dolaze iz malih ispitivanja ili iz svakodnevne prakse. Liraglutid, semaglutid i tirzepatid ipak su odobreni i za liječenje debljine, a uputa o lijeku za tu indikaciju ne isključuje dijabetes tipa 1. Zato ih liječnik može preporučiti nekim osobama s dijabetesom tipa 1 i debljinom, uz pažljivo praćenje [14]. U tijeku je veliko ispitivanje faze 3 [15]. Ako se započne, doze inzulina smanjuju se od početka, uz praćenje ketonskih tijela.