Gli schemi di terapia insulinica nel diabete di tipo 1

Lo schema basal-bolus cerca di imitare il funzionamento normale del pancreas usando due tipi di insulina [1]. L'insulina basale (ad azione lunga) mantiene stabile la glicemia tra i pasti e durante la notte, mentre tu fai boli di insulina rapida per ogni pasto e per le correzioni. L'insulina basale rappresenta in genere dal 30 al 50% del fabbisogno giornaliero [2]. Questo schema ti offre la massima flessibilità nel decidere quando e che cosa mangiare.

Con lo schema basal-bolus fai un minimo di quattro iniezioni al giorno, ma ottieni il miglior controllo glicemico possibile con le iniezioni [3]. Puoi fare aggiustamenti fini ogni volta che vuoi. Per esempio, puoi saltare un pasto, mangiare di più o di meno, fare correzioni quando ne hai bisogno. È lo schema di riferimento per somministrare l'insulina con iniezioni nel diabete di tipo 1. È infatti quello che più si avvicina alla funzione normale del pancreas, come mostra la figura qui sotto [1].

Con lo schema basal-bolus fai almeno quattro iniezioni al giorno [2]. Fai un'iniezione di insulina ad azione lunga e un'iniezione di insulina rapida per ciascuno dei tre pasti principali [4]. In realtà, la maggior parte dei pazienti fa più di sei iniezioni, aggiungendo correzioni per l'iperglicemia o boli per gli spuntini.

Non esistono “troppe” iniezioni se migliorano il tuo controllo. Alcune persone molto motivate fanno dieci iniezioni al giorno per il miglior controllo glicemico possibile. I microinfusori sostituiscono le iniezioni multiple con centinaia di microdosi al giorno. Il set di infusione va comunque cambiato ogni pochi giorni, il che comporta a sua volta una puntura [5]. L'importante è fare abbastanza iniezioni per tenere la glicemia entro i valori obiettivo, non ridurne al minimo il numero.

Lo schema fisiologico intensivo consiste nell'aggiustare attivamente e spesso le dosi di insulina in base a glicemia, carboidrati, attività fisica e altri fattori [6]. Comprende un minimo di quattro iniezioni al giorno (o un microinfusore), la misurazione della glicemia almeno quattro volte al giorno e un calcolo preciso della dose. Non segui dosi fisse, ma adatti ogni dose alla situazione del momento. Usi i rapporti insulina/carboidrati (quanti grammi di carboidrati copre un'unità di insulina) e i fattori di correzione (di quanto un'unità di insulina abbassa la glicemia). Questi valori cambiano nei diversi intervalli della giornata [3].

Lo schema fisiologico intensivo richiede una solida educazione al diabete, ma offre il controllo migliore e la libertà maggiore. Rispetto al trattamento convenzionale, questo schema riduce in modo significativo le complicanze a lungo termine [6]. Richiede dedizione e apprendimento continuo. È l'unico schema attualmente raccomandato per il diabete di tipo 1 [4].

Oggi non è uno schema adatto. Lo schema a due iniezioni (insulina premiscelata al mattino e alla sera) è superato e inadeguato per la maggior parte delle persone con diabete di tipo 1 [6]. Dà un controllo glicemico scarso, richiede pasti e spuntini a orari fissi e non permette flessibilità [4]. Può essere temporaneamente accettabile solo in situazioni particolari, per esempio in persone anziane con gravi problemi cognitivi.

Con sole due iniezioni non puoi correggere l'iperglicemia né adattare le dosi al contenuto del pasto. Rischi inoltre ipoglicemie frequenti per i picchi di azione dell'insulina NPH (neutral protamine Hagedorn), un'insulina umana ad azione intermedia [1]. L'HbA1c sarà probabilmente sopra l'8% (64 mmol/mol) e il rischio di complicanze aumenta di conseguenza in modo significativo [6]. Se il tuo medico ti propone questo schema per un diabete di tipo 1, chiedi qual è il motivo di questa scelta e quanto deve durare lo schema. Se qualcosa resta poco chiaro, puoi anche chiedere un secondo parere a un altro diabetologo.

Se dimentichi l'insulina rapida del pasto e te ne ricordi entro la prima ora, la dose intera può essere fatta subito, secondo il protocollo concordato con l'équipe medica. Tra una e tre ore, controlla la glicemia e sii prudente con le dosi aggiuntive, per evitare la sovrapposizione di insulina (“stacking”) [4]. Dopo tre ore dal pasto non fare più la dose del pasto, ma solo una correzione basata sulla glicemia del momento. Controlla la glicemia due ore dopo la correzione e tienila d'occhio con attenzione per le 12 ore successive. L'ipoglicemia è una glicemia inferiore a 70 mg/dL (3,9 mmol/L): prendi 15 g di carboidrati ad assorbimento rapido e ricontrolli dopo 15 minuti. I passaggi completi sono nelle pagine su che cos'è l'ipoglicemia e su come si tratta.

Se hai dimenticato la dose di insulina glargine (o di un'altra insulina basale che dura circa 24 ore), puoi farla appena te ne ricordi [4]. Nei giorni successivi riporta poi gradualmente l'orario di somministrazione verso quello abituale. In alternativa, puoi fare più dosi di insulina rapida fino all'orario abituale dell'insulina basale. L'opzione più adatta a te la decidi insieme al tuo medico. In questa situazione, per maggiore sicurezza, controlla i chetoni a ogni glicemia sopra 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [7]. Per l'insulina degludec (un'insulina basale con una durata d'azione molto lunga), se hai dimenticato la dose serale puoi farla al mattino. Torni poi all'orario serale abituale solo quando è passato l'intervallo minimo tra due dosi indicato dal tuo medico. Due dosi troppo ravvicinate aumentano il rischio di ipoglicemia [1]. Controlla attentamente la glicemia e fai correzioni con insulina rapida se serve.

Lo schema e i passi di titolazione si decidono insieme alla tua équipe medica. L'aggiustamento della dose si fa gradualmente, cambiando la dose di pochissimo e aspettando qualche giorno per vederne l'effetto. Per l'insulina basale, se la glicemia aumenta o si abbassa troppo durante la notte, l'aggiustamento è spesso di una o due unità, secondo il piano concordato con l'équipe medica [4]. Per i boli dei pasti, se la glicemia due ore dopo il pasto è costantemente troppo alta o troppo bassa, modifica il rapporto insulina/carboidrati.

Tieni un diario dettagliato con valori glicemici, dosi, carboidrati e attività, per individuare gli andamenti [8]. La regola generale è che, se vedi lo stesso andamento per più giorni di fila, fai un piccolo aggiustamento. Non fare grandi cambiamenti. Aggiustamenti piccoli e ripetuti sono migliori [9]. Impara a distinguere tra una giornata atipica e una vera tendenza che richiede davvero un aggiustamento.

I bambini usano gli stessi schemi basal-bolus degli adulti, ma con particolarità legate all'età [3]. Le dosi sono molto più piccole e richiedono aggiustamenti frequenti. A volte si usano diluizioni dell'insulina per dosi molto piccole [10]. Il microinfusore è ideale per i bambini per le dosi piccole che servono, ma anche per la precisione e la flessibilità che offre [5].

I genitori devono imparare a gestire la tendenza a un'elevata variabilità glicemica [10]. L'attività fisica dei bambini è a volte imprevedibile, i loro pasti sono irregolari e prendono abbastanza spesso le solite malattie dell'infanzia. Gli adolescenti hanno bisogno di dosi più alte per l'insulino-resistenza legata alla pubertà, arrivando a volte a 1–2 unità/kg/die [3]. Lo schema deve permettere al bambino un'autonomia progressiva, perché impari gradualmente a gestire da solo il proprio diabete.

Il microinfusore offre vantaggi chiari: un dosaggio più preciso, velocità basali programmabili per i diversi momenti della giornata, boli estesi per i pasti complessi e l'eliminazione delle iniezioni multiple [5]. Con il microinfusore standard l'HbA1c è simile o leggermente migliore, ma gli episodi di ipoglicemia grave sono meno frequenti e la variabilità glicemica è minore [11]. La qualità di vita è di solito migliore con il microinfusore. Tuttavia, il microinfusore standard non garantisce un controllo migliore [12].

Alcune persone ottengono un controllo eccellente con le penne per insulina e preferiscono non essere “collegate” in permanenza a un dispositivo. Il microinfusore è più costoso e richiede una formazione tecnica. L'opzione migliore è quella che usi correttamente e con costanza. L'eccezione è il microinfusore in grado di funzionare ad ansa chiusa (con aggiustamento automatico dell'insulina in base alle letture del sensore). Di solito offre un controllo migliore delle iniezioni esterne, quando è disponibile e adatto alla tua situazione [5].

Non al posto dell'insulina. Nel diabete di tipo 1 il pancreas non produce più insulina, e nessun farmaco di questa classe può supplire a questa mancanza. Quello che è stato studiato è la sua aggiunta all'insulina, nei pazienti con diabete di tipo 1 ed eccesso di peso. L'analisi aggregata degli studi mostra un calo di peso di circa 4 kg e una piccola riduzione dell'HbA1c, di circa 0,25 punti percentuali. Il fabbisogno di insulina scende di quasi 10 unità al giorno [13]. In studi più recenti, la semaglutide ha ridotto il peso di 8,8 kg in persone con un sistema automatizzato di insulina, e la tirzepatide del 10,1% in 8 mesi [14].

Il prezzo si vede negli stessi dati: le ipoglicemie sono state più frequenti, e la nausea e il vomito sono comparsi significativamente più spesso [13]. Per la cura del diabete la classe non è approvata nel diabete di tipo 1, e le prove vengono da studi piccoli o dalla pratica quotidiana. Liraglutide, semaglutide e tirzepatide sono però approvate anche per l'obesità, e il foglio illustrativo per l'obesità non esclude il diabete di tipo 1. Per questo il medico può consigliarle ad alcune persone con diabete di tipo 1 e obesità, con un controllo attento [14]. Un ampio studio di fase 3 è in corso [15]. Se si inizia, le dosi di insulina si riducono fin dall'inizio, con il controllo dei corpi chetonici.