Scheme de tratament cu insulină în diabetul de tip 1

Schema basal-bolus încearcă să imite funcționarea normală a pancreasului folosind două tipuri de insulină [1]. Insulina bazală (lentă) menține glicemia stabilă între mese și noaptea, iar bolusurile de insulină rapidă le faci pentru fiecare masă și corecții. Insulina bazală reprezintă în general 30–50% din necesarul zilnic [2]. Această schemă îți oferă cea mai mare flexibilitate în alegerea momentului și conținutului meselor.

Cu schema basal-bolus faci minimum patru injecții pe zi, dar obții cel mai bun control glicemic posibil cu injecții [3]. Poți face ajustări fine oricând vrei. De exemplu poți sări peste o masă, poți mânca mai mult sau mai puțin, poți face corecții când ai nevoie. Este schema standard de aur pentru administrarea injecțiilor de insulină în diabetul de tip 1. Motivul e că se apropie cel mai mult de funcția normală pancreatică, așa cum arată figura de mai jos [1].

Cu schema basal-bolus faci cel puțin patru injecții pe zi [2]. Faci o injecție de insulină lentă și câte o injecție de insulină rapidă pentru fiecare dintre cele trei mese principale [4]. În realitate, majoritatea pacienților fac peste șase injecții adăugând corecții pentru hiperglicemii sau bolusuri pentru gustări.

Nu există un număr „prea mare” de injecții dacă acestea îți îmbunătățesc controlul. Unele persoane foarte motivate fac zece injecții zilnic pentru un control glicemic cât mai bun. Pompele de insulină înlocuiesc injecțiile multiple cu sute de micro-doze pe zi, deși setul de infuzie se schimbă la câteva zile, tot printr-o înțepare [5]. Important este să faci suficiente injecții pentru a-ți menține glicemia în țintă, nu să minimizezi numărul lor.

Schema intensivă fiziologică înseamnă ajustarea activă și frecventă a dozelor de insulină în funcție de glicemie, carbohidrați, activitate fizică și alți factori [6]. Include minimum patru injecții pe zi (sau pompă), măsurarea glicemiei de minimum patru ori pe zi și calcularea precisă a dozelor. Nu urmezi doze fixe, ci adaptezi fiecare doză la situația actuală. Folosești pentru asta rapoarte insulină-carbohidrați (câte grame de carbohidrați acoperă o unitate de insulină) și factori de corecție (cu cât scade glicemia o unitate de insulină). Ambele diferă pe intervale orare [3].

Schema intensivă fiziologică necesită educație diabetologică solidă, dar oferă cel mai bun control și cea mai mare libertate. Comparativ cu tratamentul convențional, ea reduce semnificativ complicațiile pe termen lung [6]. Necesită dedicare și învățare continuă. Este singura schemă recomandată în prezent pentru diabetul de tip 1 [4].

Nu este o schemă potrivită azi. Schema cu două injecții (insulină mixtă dimineața și seara) este învechită și inadecvată pentru majoritatea pacienților cu diabet de tip 1 [6]. Oferă control glicemic slab, necesită mese și gustări la ore fixe și nu permite flexibilitate [4]. Poate fi temporar acceptabilă doar în situații speciale, cum ar fi persoane în vârstă, cu probleme cognitive severe.

Cu doar două injecții nu poți corecta hiperglicemiile, nu poți adapta dozele la conținutul meselor. Riști și hipoglicemii frecvente din cauza vârfurilor de acțiune ale insulinei NPH (neutral protamine Hagedorn) (o insulină umană cu acțiune intermediară) [1]. HbA1c va fi probabil peste 8% (64 mmol/mol) și consecutiv riscul de complicații crește semnificativ [6]. Dacă medicul îți propune această schemă pentru diabetul de tip 1, întreabă-l care este motivul acestei alegeri și cât timp este prevăzută schema. Dacă rămân neclarități, poți cere și o a doua opinie de la un alt diabetolog.

Dacă uiți insulina rapidă de la masă și îți amintești în prima oră, doza completă se poate face imediat, după protocolul stabilit cu echipa medicală. Între una și trei ore, măsoară glicemia și fii prudent cu dozele suplimentare pentru a evita suprapunerea insulinei („stacking”) [4]. După trei ore de la masă, nu mai face doza de masă, ci doar o corecție bazată pe glicemia actuală. Verifică glicemia la două ore după ce faci corecția și monitorizează atent următoarele 12 ore. Hipoglicemia înseamnă o glicemie sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L): iei 15 g de carbohidrați cu absorbție rapidă și reverifici după 15 minute. Pașii compleți sunt în paginile despre ce este hipoglicemia și despre tratamentul ei.

Dacă ai uitat doza de insulină glargin (sau de altă insulină bazală cu durată de aproximativ 24 de ore), o poți face imediat ce îți amintești [4]. În zilele următoare muți apoi treptat ora de administrare înapoi spre ora ta obișnuită. Ca alternativă, poți face mai multe doze de insulină rapidă până la ora obișnuită a insulinei bazale. Varianta potrivită pentru tine o stabilești împreună cu medicul tău. În această situație, pentru mai multă siguranță, măsoară corpii cetonici la orice glicemie peste 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [7]. Pentru insulina degludec (o insulină bazală cu durată foarte lungă de acțiune), dacă ai uitat doza de seară, o poți face dimineață. Seara revii la ora obișnuită doar dacă s-a scurs intervalul minim dintre două administrări indicat de medicul tău. Două doze la interval prea scurt cresc riscul de hipoglicemie [1]. Monitorizează atent glicemiile și fă corecții cu insulină rapidă dacă e nevoie.

Schema și pașii de titrare se stabilesc împreună cu echipa ta medicală. Ajustarea dozelor se face gradual, schimbând foarte puțin doza și așteptând câteva zile să vezi efectul. Pentru insulina bazală, dacă glicemia crește sau scade prea mult peste noapte, ajustarea se face de obicei cu 1–2 unități, după planul stabilit cu echipa medicală [4]. Pentru bolusurile de masă, dacă glicemia la două ore după masă e constant prea mare sau prea mică, modifici raportul insulină-carbohidrați.

Ține un jurnal detaliat cu glicemii, doze, carbohidrați și activități pentru a identifica tipare [8]. Regula generală este că dacă vezi același tipar câteva zile la rând, fă o ajustare mică. Nu face schimbări mari. Mai bine ajustări mici și repetate [9]. Învață să distingi între o zi atipică și o tendință reală, care necesită cu adevărat o ajustare.

Copiii folosesc aceleași scheme basal-bolus ca adulții, dar cu particularitățile vârstei [3]. Dozele sunt mult mai mici și necesită ajustări frecvente. Uneori se folosesc diluții de insulină pentru doze foarte mici [10]. Pompa de insulină este ideală pentru copii datorită dozelor mici necesare, dar și preciziei și flexibilității oferite [5].

Părinții trebuie învățați să gestioneze tendința la variabilitate glicemică mare [10]. Copilul are activitate fizică uneori imprevizibilă, mese neregulate și face destul de des boli obișnuite ale copilăriei. Adolescenții au nevoie de doze mai mari din cauza rezistenței la insulină asociate pubertății, ajungând uneori la 1–2 unități/kg/zi [3]. Schema trebuie să permită o autonomie progresivă a copilului, care trebuie să învețe treptat să-și gestioneze singur diabetul.

Pompa de insulină oferă avantaje clare: o dozare mai precisă, rate bazale programabile pentru diferite momente ale zilei, bolusuri extinse pentru mese complexe și eliminarea injecțiilor multiple [5]. Cu pompa standard, HbA1c este similară sau ușor mai bună, dar hipoglicemiile severe sunt mai rare și variabilitatea glicemică este mai mică [11]. Calitatea vieții este de obicei mai bună cu pompa. Totuși, pompa standard nu garantează un control mai bun [12].

Unele persoane obțin control excelent cu stilourile de insulină și preferă să nu fie „conectate” permanent la un dispozitiv. Pompa este mai scumpă și necesită pregătire tehnică. Cea mai bună opțiune este cea pe care o folosești corect și constant. Excepția este pompa capabilă de funcționare în buclă închisă (cu ajustare automată a insulinei în funcție de valorile senzorului). Ea oferă de obicei un control mai bun comparativ cu injecțiile externe, atunci când este disponibilă și potrivită situației tale [5].

Nu în locul insulinei. În DZ tip 1 pancreasul nu mai produce insulină, iar niciun medicament din această clasă nu înlocuiește acest lucru. Ce s-a studiat este adăugarea lui la insulină, la pacienții cu DZ tip 1 și exces de greutate. Rezultatele reunite arată o scădere în greutate de aproximativ 4 kg și o scădere mică a HbA1c, de circa 0,25 puncte procentuale. Nevoia de insulină scade cu aproape 10 unități pe zi [13]. În studii mai noi, semaglutida a scăzut greutatea cu 8,8 kg la persoane cu sistem automat de insulină, iar tirzepatida a scăzut-o cu 10,1% în 8 luni [14].

Prețul se vede tot în date: hipoglicemiile au fost mai frecvente, iar greața și vărsăturile au apărut semnificativ mai des [13]. Pentru tratamentul diabetului clasa nu este aprobată în DZ tip 1, iar dovezile vin din studii mici sau din practica de zi cu zi. Liraglutida, semaglutida și tirzepatida sunt însă aprobate și pentru obezitate, iar prospectul pentru obezitate nu exclude DZ tip 1. De aceea medicul le poate recomanda unor persoane cu DZ tip 1 și obezitate, cu urmărire atentă [14]. Un studiu mare, de fază 3, este în desfășurare [15]. Dacă se începe, dozele de insulină se reduc de la început, cu urmărirea corpilor cetonici.