أنظمة العلاج بالأنسولين في السكري من النوع الأول

يحاول النظام القاعدي مع جرعات الوجبات محاكاة العمل الطبيعي للبنكرياس باستعمال نوعين من الأنسولين [1]. فالأنسولين القاعدي (البطيء) يُبقي سكر الدم مستقرًا بين الوجبات وفي الليل، أما جرعات الأنسولين السريع فتعطيها لكل وجبة وللتصحيحات. ويمثّل الأنسولين القاعدي عمومًا 30–50% من الحاجة اليومية [2]. وهذا النظام يمنحك أكبر مرونة في اختيار وقت الوجبات ومحتواها.

ومع هذا النظام تعطي أربع حقن يوميًا على الأقل، لكنك تبلغ أفضل ضبط ممكن لسكر الدم بالحقن [3]. ويمكنك إجراء تعديلات دقيقة متى شئت. فيمكنك مثلًا تخطي وجبة، أو أن تأكل أكثر أو أقل، أو أن تجري تصحيحات حين تحتاج. وهو النظام المعياري الذهبي لإعطاء حقن الأنسولين في السكري من النوع الأول لأنه أقرب ما يكون إلى الوظيفة البنكرياسية الطبيعية، كما يبيّن الشكل أدناه [1].

ومع النظام القاعدي مع جرعات الوجبات تعطي أربع حقن يوميًا على الأقل [2]. فتعطي حقنة من الأنسولين البطيء وحقنةً من الأنسولين السريع لكل وجبة من الوجبات الرئيسة الثلاث [4]. وفي الواقع، يعطي معظم المرضى أكثر من ست حقن بإضافة تصحيحات لارتفاع سكر الدم أو جرعات للوجبات الخفيفة.

ولا يوجد عدد «كبير أكثر من اللازم» من الحقن إن كانت تحسّن ضبطك. فبعض الأشخاص شديدي الدافعية يعطون عشر حقن يوميًا لضبط أفضل ما يمكن لسكر الدم. ومضخات الأنسولين تُحلّ مئات الجرعات الدقيقة يوميًا محلّ الحقن المتعددة يوميًا، وإن كان طقم التسريب يُغيَّر كل بضعة أيام، بوخزة كذلك [5]. والمهم أن تعطي حقنًا كافيةً لإبقاء سكر دمك ضمن الهدف، لا أن تقلل عددها.

النظام المكثّف الفسيولوجي يعني التعديل النشط والمتكرر لجرعات الأنسولين بحسب سكر الدم، والكربوهيدرات، والنشاط البدني، وعوامل أخرى [6]. وهو يشمل أربع حقن يوميًا على الأقل (أو مضخة)، وقياس سكر الدم أربع مرات يوميًا على الأقل، وحساب الجرعات حسابًا دقيقًا. فلا تتّبع جرعات ثابتة، بل تكيّف كل جرعة مع الوضع الراهن. وتستعمل لذلك نسب الأنسولين إلى الكربوهيدرات (كم غرامًا من الكربوهيدرات تغطيه وحدة أنسولين واحدة) وعوامل التصحيح (كم يخفض سكر الدم وحدةٌ واحدة من الأنسولين). وهي تختلف بحسب الفترات الزمنية المختلفة [3].

ويستلزم النظام المكثّف الفسيولوجي تثقيفًا متينًا في السكري، لكنه يقدّم أفضل ضبط وأكبر حرية. ومقارنةً بالعلاج التقليدي، يخفض المضاعفات على المدى الطويل خفضًا ملموسًا [6]. وهو يستلزم تفانيًا وتعلمًا مستمرًا. وهو النظام الوحيد الموصى به حاليًا للسكري من النوع الأول [4].

ليست خطة مناسبة اليوم. نظام الحقنتين (أنسولين مخلوط صباحًا ومساءً) قديم وغير ملائم لمعظم المصابين بالسكري من النوع الأول [6]. فهو يقدّم ضبطًا ضعيفًا لسكر الدم، ويستلزم وجبات ووجبات خفيفة في أوقات ثابتة، ولا يتيح مرونة [4]. وقد يكون مقبولًا مؤقتًا في حالات خاصة فحسب، كالمسنين ذوي المشكلات المعرفية الشديدة.

وبحقنتين فقط لا تستطيع تصحيح ارتفاعات سكر الدم، ولا تكييف الجرعات مع محتوى الوجبات. وتخاطر كذلك بنوبات نقص سكر دم متكررة بسبب ذروات مفعول أنسولين NPH (neutral protamine Hagedorn) (وهو أنسولين بشري متوسط المفعول) [1]. والسكر التراكمي سيكون على الأرجح فوق 8% ‏(64 mmol/mol) وتبعًا لذلك يرتفع خطر المضاعفات ارتفاعًا ملموسًا [6]. وإن اقترح عليك الطبيب هذا النظام للسكري من النوع الأول، فاسأله عن سبب هذا الاختيار وعن المدة المتوقعة للنظام. وإن بقيت أمور غير واضحة، أمكنك طلب رأي ثانٍ من طبيب سكري آخر.

إن نسيت أنسولين الوجبة السريع وتذكّرت في الساعة الأولى، فيمكن إعطاء الجرعة كاملةً فورًا، وفق البروتوكول المتفق عليه مع الفريق الطبي. وبين ساعة وثلاث ساعات، قِس سكر الدم وكن حذرًا مع الجرعات الإضافية تجنبًا لتراكب الأنسولين («stacking») [4]. وبعد ثلاث ساعات من الوجبة، لا تعطِ جرعة الوجبة، بل تصحيحًا مبنيًا على سكر الدم الحالي فحسب. وافحص سكر الدم بعد ساعتين من التصحيح وراقب بعناية الساعات الاثنتي عشرة التالية. ونقص سكر الدم يعني سكر دم أقل من 70 mg/dL ‏(3,9 mmol/L): فتتناول 15 غ من الكربوهيدرات سريعة الامتصاص وتعيد الفحص بعد 15 دقيقة. والخطوات الكاملة في صفحتي ما هو نقص سكر الدم وعلاجه.

وإن نسيت جرعة أنسولين غلارجين (أو أنسولين قاعدي آخر يدوم نحو 24 ساعة)، فيمكنك أخذها فور تذكّرها [4]. ثم انقل في الأيام التالية ساعة الإعطاء تدريجيًا عائدًا إلى ساعتك المعتادة. وبديلًا عن ذلك، يمكنك أخذ عدة جرعات من الأنسولين السريع حتى الساعة المعتادة للأنسولين القاعدي. وتحدد مع طبيبك الخيار الأنسب لك. وفي هذه الحالة، ولمزيد من الأمان، افحص الأجسام الكيتونية عند أي قيمة لسكر الدم فوق 200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L) [7]. وبالنسبة لأنسولين ديغلوديك (وهو أنسولين قاعدي طويل المفعول جدًا)، إن نسيت جرعة المساء، أمكنك إعطاؤها صباحًا. وتعود مساءً إلى الساعة المعتادة فقط إن مضى الفاصل الأدنى بين إعطاءين الذي يحدده طبيبك. فجرعتان بفاصل قصير أكثر من اللازم ترفعان خطر نقص سكر الدم [1]. وراقب قيم سكر الدم بعناية وأجرِ تصحيحات بالأنسولين السريع إن لزم.

النظام وخطوات المعايرة تُحدَّد مع فريقك الطبي. ويجري تعديل الجرعات تدريجيًا، بتغيير الجرعة تغييرًا صغيرًا جدًا وانتظار بضعة أيام لرؤية الأثر. وللأنسولين القاعدي، إن ارتفع سكر الدم أو انخفض أكثر من اللازم في أثناء الليل، جرى التعديل عادةً بوحدة أو وحدتين، وفق الخطة المتفق عليها مع الفريق الطبي [4]. ولجرعات الوجبات، إن كان سكر الدم بعد ساعتين من الوجبة مرتفعًا أو منخفضًا باستمرار أكثر من اللازم، غيّرت نسبة الأنسولين إلى الكربوهيدرات.

واحتفظ بيوميات مفصلة فيها قيم سكر الدم والجرعات والكربوهيدرات والأنشطة لتحديد الأنماط [8]. والقاعدة العامة أنك إن رأيت النمط نفسه أيامًا متتالية، أجريت تعديلًا صغيرًا. ولا تُجرِ تغييرات كبيرة. فالأفضل تعديلات صغيرة ومتكررة [9]. وتعلّم أن تميّز بين يوم غير اعتيادي وبين اتجاه حقيقي، يستلزم تعديلًا فعلًا.

يستعمل الأطفال الأنظمة القاعدية مع جرعات الوجبات نفسها التي يستعملها البالغون، لكن بخصوصيات العمر [3]. فالجرعات أصغر كثيرًا وتستلزم تعديلات متكررة. وتُستعمل أحيانًا تخفيفات للأنسولين لجرعات صغيرة جدًا [10]. ومضخة الأنسولين مثالية للأطفال بفضل الجرعات الصغيرة اللازمة، وكذلك بفضل الدقة والمرونة اللتين تقدّمهما [5].

ويجب تعليم الوالدين إدارة الميل إلى تفاوت كبير في سكر الدم [10]. فللطفل نشاط بدني لا يمكن التنبؤ به أحيانًا، ووجبات غير منتظمة، وهو يصاب كثيرًا نسبيًا بأمراض الطفولة المعتادة. والمراهقون يحتاجون إلى جرعات أكبر بسبب مقاومة الأنسولين المصاحبة للبلوغ، فتبلغ أحيانًا 1–2 وحدة/كغ/يوم [3]. ويجب أن يتيح النظام استقلالًا متدرجًا للطفل، الذي عليه أن يتعلم تدريجيًا إدارة سكريه بنفسه.

تقدّم مضخة الأنسولين مزايا واضحة: ضبطًا أدق للجرعة، ومعدلات قاعدية قابلة للبرمجة لأوقات مختلفة من اليوم، وجرعات ممتدة للوجبات المعقدة، وإلغاء الحقن المتعددة [5]. ومع المضخة المعيارية يكون السكر التراكمي مشابهًا أو أفضل قليلًا، لكن نوبات نقص سكر الدم الشديد أقل والتفاوت في سكر الدم أقل [11]. وجودة الحياة أفضل عادةً مع المضخة. ومع ذلك، فالمضخة المعيارية لا تضمن ضبطًا أفضل [12].

فبعض الأشخاص يبلغون ضبطًا ممتازًا بأقلام الأنسولين ويفضّلون ألا يكونوا «موصولين» دائمًا بجهاز. والمضخة أغلى وتستلزم إعدادًا تقنيًا. وأفضل خيار هو الذي تستعمله استعمالًا صحيحًا ومستمرًا. والاستثناء هي المضخة القادرة على العمل بالحلقة المغلقة (بتعديل آلي للأنسولين بحسب قيم المستشعر)، وهي تقدّم عادةً ضبطًا أفضل من الحقن الخارجي، حين تكون متاحة وملائمة لحالتك [5].

ليس بدلًا من الأنسولين. ففي السكري من النوع الأول لم يعد البنكرياس ينتج الأنسولين، ولا يوجد دواء من هذه الفئة يعوّض ذلك. ما دُرس هو إضافته إلى الأنسولين، لدى المرضى الذين لديهم سكري من النوع الأول وزيادة في الوزن. تُظهر النتائج المجمّعة نقصًا في الوزن يقارب 4 كغ وانخفاضًا صغيرًا في السكر التراكمي يبلغ نحو 0,25 نقطة مئوية، بينما تنخفض الحاجة إلى الأنسولين بنحو 10 وحدات في اليوم [13]. وفي دراسات أحدث، خفّض السيماغلوتيد الوزن بمقدار 8,8 كغ لدى أشخاص يستعملون نظامًا آليًا للأنسولين، وخفّضه التيرزيباتيد بنسبة 10,1% خلال 8 أشهر [14].

والثمن يظهر في البيانات نفسها: كان نقص سكر الدم أكثر تواترًا، وظهر الغثيان والقيء أكثر بكثير [13]. والفئة غير معتمدة لعلاج السكري من النوع الأول، والأدلة تأتي من دراسات صغيرة أو من الممارسة اليومية. لكن الليراغلوتيد والسيماغلوتيد والتيرزيباتيد معتمدة أيضًا لعلاج السمنة، ونشرتها الخاصة بالسمنة لا تستثني السكري من النوع الأول. ولذلك قد يوصي بها الطبيب لبعض المصابين بالسكري من النوع الأول والسمنة، مع متابعة دقيقة [14]. وهناك دراسة كبيرة من المرحلة الثالثة جارية [15]. وإذا بُدئ به تُخفَّض جرعات الأنسولين منذ البداية، مع مراقبة الأجسام الكيتونية.