Factor de sensibilidad a la insulina (factor de corrección)

El factor de sensibilidad a la insulina (ISF) te indica en cuántos mg/dL baja tu glucemia por cada unidad de insulina rápida [1]. Por ejemplo, un factor de 54 significa que una unidad de insulina baja la glucemia 54 mg/dL (3 mmol/L). Para un valor inicial aproximado, se usa la regla 1800 dividido por la dosis total de insulina de todo el día (para análogos rápidos) [2]. El resultado de esta fórmula se expresa en mg/dL. El factor de partida y cada modificación posterior se establecen junto con tu equipo médico.

Si usas 40 U de insulina en total al día, tu factor sería aproximadamente 1800÷40=45 mg/dL (2,5 mmol/L). Este cálculo ofrece solo un punto de partida. El factor real difiere según las horas y se determina mediante pruebas [2]. Como la relación insulina-carbohidratos, el ISF puede variar a lo largo del día. La mayoría de los pacientes tienen mayor sensibilidad por la noche (una unidad baja más la glucemia) y menor por la mañana [3].

Para la corrección, calcula: (glucemia actual - glucemia objetivo) ÷ factor de sensibilidad = unidades necesarias [4]. Si tienes 250 mg/dL (13,9 mmol/L), tu objetivo es de 100 mg/dL (5,6 mmol/L) y tu factor de sensibilidad (de corrección) es de 50, calculas: (250−100)÷50=3 unidades. Redondea a la media unidad más cercana para el bolígrafo o a 0,1 para la bomba de insulina.

Comprueba siempre la insulina activa (IOB = «insulin on board») antes de la corrección para evitar la superposición de dosis [5]. La mayoría de las insulinas análogas rápidas actúan durante cuatro horas [6]. Si hiciste una corrección hace dos horas, te queda todavía aproximadamente el 40% de esa dosis activa, porque se consume más rápido al inicio y más lento después. Por la noche, muchos protocolos usan solo el 50% de la corrección calculada para una situación diurna (o usa un ISF mayor, especial para la noche). Este porcentaje o ISF nocturno debería ajustarse individualmente, junto con tu médico, en función de tu historial de hipoglucemias nocturnas [3]. No hagas correcciones antes del deporte o cuando tengas previsto beber alcohol, porque aumenta el riesgo de hipoglucemia, como muestra la figura siguiente.

La sensibilidad a la insulina varía a lo largo del día [3]. Por la mañana eres más resistente a la acción de la insulina. La causa es el aumento de las hormonas de «contrarregulación», como el cortisol, el glucagón y la hormona de crecimiento [7]. Por la tarde y la noche eres más sensible a la acción de la insulina. El factor de sensibilidad puede ser 30 por la mañana y 60 por la noche en una misma persona [2]. La actividad física aumenta la sensibilidad a la insulina durante 24 horas, mientras que el estrés o la enfermedad la disminuyen [8] [9].

Conviene probar el factor por separado para distintos momentos del día: mañana (6–10), tarde (12–17), noche temprana (18–21) y madrugada (23–5) [2]. Muchos pacientes usan bombas de insulina precisamente para programar factores de sensibilidad a la insulina diferentes a lo largo del día.

No conviene hacer correcciones en las primeras 1–2 horas después de la comida [5]. En ese intervalo la insulina de la comida aún actúa con fuerza y corres el riesgo de una hipoglucemia por sobreacumulación de insulina. Evita las correcciones antes de hacer deporte, cuando has consumido alcohol o cuando la glucemia presenta una flecha de bajada rápida en el sensor [8]. Por la noche, sé muy prudente con las dosis de corrección [3]. Muchos protocolos usan solo la mitad de la dosis calculada y únicamente para glucemias por encima de 180 mg/dL (10 mmol/L).

Si tienes experiencia y después de hablar con tu médico, puedes reducir gradualmente este umbral. En caso de enfermedad, las correcciones pueden ser ineficaces debido a las hormonas de estrés [9]. En ese caso pueden ser necesarias dosis mayores y más frecuentes [10]. Evita hacer correcciones cuando no puedes monitorizar la glucemia en las horas siguientes o cuando estás solo, sin posibilidad de ayuda en caso de hipoglucemia severa.

Calcula correctamente la insulina activa antes de una nueva corrección [5]. La mayoría de las calculadoras de las bombas lo hacen automáticamente. Si usas bolígrafo de insulina, considera que después de una hora te queda activo el 75% de la insulina análoga rápida. A las dos horas queda el 40% y a las tres horas, el 20% [6]. No conviene hacer correcciones para glucemias por debajo de 150 mg/dL (8,3 mmol/L), sobre todo si todavía te queda insulina activa de la dosis anterior. Se usa el factor de sensibilidad probado para ese intervalo horario y se ajusta periódicamente junto con tu equipo médico.

Comprueba la glucemia a las dos horas de la corrección. Si tienes hipoglucemias frecuentes después de las correcciones, tu factor es demasiado bajo y probablemente debería aumentarse (por ejemplo, un 10%) [1]. Ten en cuenta las flechas de tendencia que muestra el sensor de glucosa. Si la glucemia ya está bajando, espera a que se estabilice. Ten siempre carbohidratos rápidos a mano al hacer correcciones, especialmente por la noche. La hipoglucemia es una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): toma 15 g de carbohidratos de absorción rápida y vuelve a comprobarla a los 15 minutos. Los pasos completos están en las páginas sobre qué es la hipoglucemia y sobre su tratamiento.

Si restas de la nueva dosis la insulina aún activa, con la calculadora de bolo o los porcentajes anteriores, puedes corregir a las dos horas como mínimo. Sin este cálculo, espera al menos 4 horas, lo que dura la acción de la insulina análoga rápida [6] [11]. La insulina análoga rápida alcanza su pico de acción en las dos primeras horas, pero continúa actuando durante unas cuatro horas [6] [12]. Las correcciones demasiado frecuentes son una causa importante de hipoglucemias severas, porque la dosis anterior todavía está activa y se superpone con la nueva dosis [5].

Las glucemias por encima de 300 mg/dL (16,7 mmol/L), sobre todo con cuerpos cetónicos positivos en la orina, no acortan este intervalo [10]. También en ese caso las correcciones se hacen cada 2–3 horas, según el protocolo para los días de enfermedad acordado con el equipo médico. También hace falta un seguimiento atento de la evolución de la glucemia. Si tienes una bomba de insulina, su calculadora de bolo tiene en cuenta automáticamente la insulina activa, si la utilizas [4]. Sigue y usa la tendencia de la glucemia mostrada por el sensor de glucosa para estimar mejor las dosis de corrección.

Sí, la sensibilidad a la insulina se modifica de forma significativa con la edad [13]. Los niños pequeños son muy sensibles a la insulina. En la pubertad, los adolescentes se vuelven resistentes por las hormonas sexuales y de crecimiento, y los adultos jóvenes recuperan una sensibilidad moderada [14]. Después de los 50 años, la sensibilidad puede aumentar de nuevo, lo que requiere ajustes para evitar las hipoglucemias.

En la pubertad, la necesidad de insulina puede incluso duplicarse (el factor de sensibilidad disminuye), debido a las hormonas de crecimiento y sexuales [13]. Las chicas pueden presentar variaciones cíclicas con la menstruación. Ajusta el factor cada pocos meses durante el período de crecimiento y siempre que observes que las correcciones ya no funcionan bien. Los padres de los niños con diabetes deben estar siempre preparados para este tipo de cambios.

Para una prueba lo más precisa posible, se empieza con una glucemia estable, por encima de 180 mg/dL (10 mmol/L). Deben haber pasado al menos cuatro horas desde el último bolo de comida [6]. No conviene probar en días con deporte, enfermedad, estrés importante o alcohol [8] [10]. Se hace la corrección calculada y se mide la glucemia cada hora durante tres horas. La glucemia debería bajar gradualmente hasta cerca del objetivo, sin tendencia hacia la hipoglucemia. Si la glucemia baja demasiado (aparece riesgo de hipoglucemia), el factor es demasiado pequeño y debería aumentarse.

Si no baja lo suficiente, el factor es demasiado grande y debería disminuirse [1]. Las modificaciones suelen ser del 10%, según el plan acordado con el equipo médico, comprobando el resultado antes de una nueva modificación. Conviene probar el factor de corrección (de sensibilidad a la insulina) en varios días diferentes para más seguridad en las decisiones de modificación. Se prueba por separado para distintos momentos del día [2]. Conviene documentar con atención las glucemias de inicio, la dosis de insulina, las glucemias posteriores y otros factores que puedan influir en su evolución.

En caso de enfermedad, las hormonas de estrés (cortisol, adrenalina) aumentan la glucemia y reducen la sensibilidad a la insulina [9]. Tu factor de corrección habitual puede llegar temporalmente incluso a la mitad. Hace falta un protocolo de días de enfermedad establecido de antemano con tu equipo médico. Con él, las dosis de corrección pueden ser mayores de lo habitual, repetidas cada 2–3 horas [10]. En los días de enfermedad, mide los cuerpos cetónicos desde el principio y repite la medición mientras la glucemia supere los 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [12] [15]. Si están presentes, la necesidad de insulina aumenta todavía más [10].

Hidrátate lo mejor posible, monitoriza la glucemia cada 1–2 horas y no suspendas nunca la insulina basal, aunque no comas [10]. Establece con tu médico un protocolo para los días de enfermedad. Si la glucemia sigue alta a pesar de las correcciones, mide los cuerpos cetónicos y sigue los pasos que se indican a continuación [12]. Con cuerpos cetónicos por debajo de 1,5 mmol/L, hidrátate, corrige y vuelve a comprobar a las dos horas. Entre 1,5 y 2,9 mmol/L, contacta de inmediato con tu equipo médico. A partir de 3,0 mmol/L, acude de inmediato al servicio de urgencias. Lo mismo vale si no puedes retener los líquidos durante más de dos horas o si aparecen respiración dificultosa o somnolencia. Puede que ya tengas una cetoacidosis diabética avanzada.

La corrección puede fallar por varios motivos. Conviene comprobar si la insulina se ha deteriorado (exposición a temperaturas extremas, caducidad, aspecto modificado) y que no se inyecte en zonas con lipodistrofia, donde la absorción es imprevisible [16]. Otros motivos incluyen una infección o inflamación significativa (que aumentan las hormonas de estrés) o un set de bomba ocluido (la cánula se ha doblado) [9].

Comprueba primero la insulina (aspecto, fecha de caducidad), el lugar de inyección (rotación, lipodistrofia) y la técnica (profundidad, fugas) [16]. Ten en cuenta los factores fisiológicos, como el estrés agudo, el inicio de la menstruación, algunos medicamentos (los corticoides) o un fenómeno del alba exagerado. Este último es el aumento de la glucemia en las primeras horas de la mañana, por la acción de las hormonas de contrarregulación [7] [9]. Si todo parece normal, pero las correcciones fallan de forma constante, el factor se reduce temporalmente, para que cada corrección aporte más insulina, después de consultar a tu médico [1].

No como valor final. En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en bomba y bien controlados, una fórmula única basada en la dosis total diaria no sirve [17]. El factor real depende de la edad, de la hora del día, del sexo y del peso.

El factor de sensibilidad es el más bajo por la mañana, cuando la necesidad de insulina es mayor, y el más alto a última hora de la noche [17]. Los valores medianos de la mañana en el registro fueron de alrededor de 150 mg/dL (8,3 mmol/L) por unidad antes de los 6 años. Fueron de alrededor de 90 mg/dL (5,0 mmol/L) entre los 6 y los 12 años y de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) entre los 12 y los 18 años. La regla 1800 sigue siendo un punto de partida, y el valor se ajusta con pruebas, junto al equipo médico.