Esquemas de tratamento com insulina na diabetes tipo 1

O esquema basal-bólus tenta imitar o funcionamento normal do pâncreas usando dois tipos de insulina [1]. A insulina basal (lenta) mantém a glicemia estável entre as refeições e durante a noite, enquanto os bólus de insulina rápida são administrados a cada refeição e para as correções. A insulina basal representa em geral 30–50% da necessidade diária [2]. Este esquema oferece-te a maior flexibilidade na escolha do momento e do conteúdo das refeições.

Com o esquema basal-bólus fazes no mínimo quatro injeções por dia, mas obténs o melhor controlo glicémico possível com injeções [3]. Podes fazer ajustes finos sempre que quiseres. Por exemplo, podes saltar uma refeição, podes comer mais ou menos, podes fazer correções quando precisares. É o esquema padrão de ouro para a administração de injeções de insulina na diabetes tipo 1. É o que mais se aproxima da função pancreática normal, como mostra a figura abaixo [1].

Com o esquema basal-bólus fazes pelo menos quatro injeções por dia [2]. Fazes uma injeção de insulina lenta e uma injeção de insulina rápida para cada uma das três refeições principais [4]. Na realidade, a maioria dos pacientes faz mais de seis injeções, acrescentando correções para hiperglicemias ou bólus para lanches.

Não existe um número «demasiado elevado» de injeções se estas melhorarem o teu controlo. Algumas pessoas muito motivadas fazem dez injeções diárias para obter o melhor controlo glicémico possível. As bombas de insulina substituem as injeções múltiplas por centenas de microdoses por dia. Mas o set de infusão é mudado de poucos em poucos dias, também através de uma picada [5]. O importante é fazeres injeções suficientes para manteres a tua glicemia no alvo, e não minimizar o seu número.

O esquema intensivo fisiológico consiste no ajuste ativo e frequente das doses de insulina em função da glicemia, dos hidratos de carbono, da atividade física e de outros fatores [6]. Inclui no mínimo quatro injeções por dia (ou bomba), a medição da glicemia no mínimo quatro vezes por dia e o cálculo preciso das doses. Não segues doses fixas, mas adaptas cada dose à situação atual. Para isso usas rácios insulina-hidratos de carbono (quantos gramas de hidratos de carbono uma unidade de insulina cobre) e fatores de correção (quanto uma unidade de insulina baixa a glicemia). Estes valores diferem nos vários intervalos horários [3].

O esquema intensivo fisiológico requer uma educação terapêutica sólida, mas oferece o melhor controlo e a maior liberdade. Em comparação com o tratamento convencional, reduz significativamente as complicações a longo prazo [6]. Requer dedicação e aprendizagem contínua. É o único esquema atualmente recomendado para a diabetes tipo 1 [4].

Hoje não é um esquema adequado. O esquema com duas injeções (insulina pré-misturada de manhã e à noite) está desatualizado e é inadequado para a maioria das pessoas com diabetes tipo 1 [6]. Oferece um controlo glicémico fraco, requer refeições e lanches a horas fixas e não permite flexibilidade [4]. Pode ser temporariamente aceitável apenas em situações especiais, como em pessoas idosas com problemas cognitivos graves.

Com apenas duas injeções não podes corrigir as hiperglicemias nem adaptar as doses ao conteúdo das refeições. Além disso, arriscas hipoglicemias frequentes devido aos picos de ação da insulina NPH (neutral protamine Hagedorn, uma insulina humana de ação intermédia) [1]. A HbA1c estará provavelmente acima de 8% (64 mmol/mol) e, consequentemente, o risco de complicações aumenta significativamente [6]. Se o médico te propuser este esquema para a diabetes tipo 1, pergunta-lhe qual é a razão desta escolha e por quanto tempo está previsto o esquema. Se ficarem dúvidas, podes pedir também uma segunda opinião a outro diabetologista.

Se te esqueceres da insulina rápida da refeição e te lembrares na primeira hora, a dose completa pode ser feita imediatamente. Segue o protocolo combinado com a equipa médica. Entre uma e três horas, mede a glicemia e sê prudente com as doses adicionais para evitar a sobreposição de insulina («stacking») [4]. Passadas três horas da refeição, já não faças a dose da refeição, mas apenas uma correção baseada na glicemia atual. Verifica a glicemia duas horas depois de fazeres a correção e monitoriza atentamente as 12 horas seguintes. A hipoglicemia é uma glicemia abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): tomas 15 g de hidratos de carbono de absorção rápida e voltas a medir 15 minutos depois. Os passos completos estão nas páginas sobre o que é a hipoglicemia e sobre o seu tratamento.

Se te esqueceste da dose de insulina glargina (ou de outra insulina basal de cerca de 24 horas), podes fazê-la assim que te lembrares [4]. Nos dias seguintes, desloca depois gradualmente a hora de administração de volta à tua hora habitual. Em alternativa, podes fazer várias doses de insulina rápida até à hora habitual da insulina basal. A opção adequada decide-la com o teu médico. Nesta situação, por mais segurança, verifica os corpos cetónicos sempre que a glicemia estiver acima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [7]. Para a insulina degludec (uma insulina basal de ação muito prolongada), se te esqueceste da dose da noite, podes fazê-la de manhã. À noite, retomas a hora habitual apenas se já tiver decorrido o intervalo mínimo entre duas administrações indicado pelo teu médico. Duas doses demasiado próximas aumentam o risco de hipoglicemia [1]. Monitoriza atentamente as glicemias e faz correções com insulina rápida se for necessário.

O esquema e os passos de titulação estabelecem-se em conjunto com a tua equipa médica. O ajuste das doses faz-se gradualmente, mudando muito pouco a dose e esperando alguns dias para veres o efeito. Para a insulina basal, se a glicemia aumenta ou baixa demasiado durante a noite, o ajuste é habitualmente de 1–2 unidades. Segue o plano combinado com a equipa médica [4]. Para os bólus de refeição, se a glicemia duas horas após a refeição está constantemente demasiado alta ou demasiado baixa, modificas o rácio insulina-hidratos de carbono.

Mantém um diário detalhado com glicemias, doses, hidratos de carbono e atividades para identificar padrões [8]. A regra geral é que, se vires o mesmo padrão alguns dias seguidos, faças um ajuste pequeno. Não faças mudanças grandes. É melhor fazer ajustes pequenos e repetidos [9]. Aprende a distinguir entre um dia atípico e uma tendência real, que necessita verdadeiramente de um ajuste.

As crianças usam os mesmos esquemas basal-bólus que os adultos, mas com as particularidades da idade [3]. As doses são muito menores e requerem ajustes frequentes. Por vezes usam-se diluições de insulina para doses muito pequenas [10]. A bomba de insulina é ideal para as crianças devido às doses pequenas necessárias, mas também à precisão e à flexibilidade que oferece [5].

Os pais devem aprender a gerir a tendência para uma grande variabilidade glicémica [10]. A criança tem atividade física por vezes imprevisível, refeições irregulares e contrai com bastante frequência as doenças comuns da infância. Os adolescentes precisam de doses maiores devido à resistência à insulina associada à puberdade, chegando por vezes a 1–2 unidades/kg/dia [3]. O esquema deve permitir uma autonomia progressiva da criança, que deve aprender gradualmente a gerir sozinha a sua diabetes.

A bomba de insulina oferece vantagens claras. Entre elas estão uma dosagem mais precisa, taxas basais programáveis para diferentes momentos do dia, bólus prolongados para refeições complexas e a eliminação das injeções múltiplas [5]. Com a bomba padrão, a HbA1c é semelhante ou ligeiramente melhor, mas há menos hipoglicemias graves e uma variabilidade glicémica menor [11]. A qualidade de vida é geralmente melhor com a bomba. No entanto, a bomba padrão não garante um controlo melhor [12].

Algumas pessoas obtêm um controlo excelente com as canetas de insulina e preferem não estar «ligadas» permanentemente a um dispositivo. A bomba é mais cara e requer preparação técnica. A melhor opção é aquela que usas corretamente e de forma constante. A exceção é a bomba capaz de funcionar em circuito fechado (com ajuste automático da insulina em função dos valores do sensor). Esta oferece habitualmente um melhor controlo do que as injeções externas, quando estiver disponível e for adequada à tua situação [5].

Não em vez da insulina. Na diabetes tipo 1 o pâncreas já não produz insulina, e nenhum medicamento desta classe substitui isso. O que foi estudado é acrescentá-lo à insulina, em doentes com diabetes tipo 1 e excesso de peso. Os resultados reunidos mostram uma perda de peso de cerca de 4 kg e uma diminuição pequena da HbA1c, de cerca de 0,25 pontos percentuais. Ao mesmo tempo, a necessidade de insulina baixa quase 10 unidades por dia [13]. Em estudos mais recentes, o semaglutido baixou o peso 8,8 kg em pessoas com um sistema automático de insulina, e a tirzepatida baixou-o 10,1% em 8 meses [14].

O preço vê-se nos mesmos dados: as hipoglicemias foram mais frequentes, e as náuseas e os vómitos surgiram bastante mais vezes [13]. Para o tratamento da diabetes, a classe não está aprovada na diabetes tipo 1, e as provas vêm de estudos pequenos ou da prática do dia a dia. No entanto, o liraglutido, o semaglutido e a tirzepatida estão também aprovados para a obesidade, e o folheto informativo para a obesidade não exclui a diabetes tipo 1. Por isso o médico pode recomendá-los a algumas pessoas com diabetes tipo 1 e obesidade, com um acompanhamento atento [14]. Está a decorrer um ensaio grande de fase 3 [15]. Se o tratamento for iniciado, as doses de insulina são reduzidas desde o início, com vigilância dos corpos cetónicos.