Schémas de traitement par insuline dans le diabète de type 1

Le schéma basal-bolus tente d'imiter le fonctionnement normal du pancréas en utilisant deux types d'insuline [1]. L'insuline basale (lente) maintient la glycémie stable entre les repas et la nuit, tandis que tu administres les bolus d'insuline rapide pour chaque repas et pour les corrections. L'insuline basale représente généralement 30–50 % des besoins quotidiens [2]. Ce schéma t'offre la plus grande flexibilité dans le choix du moment et du contenu des repas.

Avec le schéma basal-bolus, tu fais au moins quatre injections par jour, mais tu obtiens le meilleur équilibre glycémique possible avec des injections [3]. Tu peux faire des ajustements fins quand tu veux. Par exemple, tu peux sauter un repas, manger plus ou moins, faire des corrections quand tu en as besoin. C'est le schéma de référence du traitement par injections d'insuline dans le diabète de type 1. Il se rapproche en effet le plus de la fonction pancréatique normale, comme le montre la figure ci-dessous [1].

Avec le schéma basal-bolus, tu fais au moins quatre injections par jour [2]. Tu fais une injection d'insuline lente et une injection d'insuline rapide pour chacun des trois repas principaux [4]. En réalité, la plupart des patients font plus de six injections en ajoutant des corrections pour les hyperglycémies ou des bolus pour les collations.

Il n'existe pas de nombre « trop élevé » d'injections si celles-ci améliorent ton contrôle. Certaines personnes très motivées font dix injections par jour pour obtenir le meilleur équilibre glycémique possible. Les pompes à insuline remplacent les injections multiples par des centaines de micro-doses par jour. Le set de perfusion doit toutefois être changé à quelques jours d'intervalle, là aussi au moyen d'une piqûre [5]. L'important est de faire suffisamment d'injections pour maintenir ta glycémie dans la cible, pas d'en réduire le nombre au moins.

L'insulinothérapie fonctionnelle consiste à ajuster activement et fréquemment les doses d'insuline en fonction de la glycémie, des glucides, de l'activité physique et d'autres facteurs [6]. Elle comprend au moins quatre injections par jour (ou une pompe), la mesure de la glycémie au moins quatre fois par jour et le calcul précis des doses. Tu ne suis pas des doses fixes, mais tu adaptes chaque dose à la situation actuelle. Tu utilises pour cela des ratios insuline-glucides (combien de grammes de glucides sont couverts par une unité d'insuline). Tu utilises aussi des facteurs de correction (de combien une unité d'insuline fait baisser la glycémie). Ces valeurs diffèrent selon les moments de la journée [3].

L'insulinothérapie fonctionnelle nécessite une éducation thérapeutique solide, mais offre le meilleur contrôle et la plus grande liberté. Par rapport au traitement conventionnel, elle réduit significativement les complications à long terme [6]. Elle nécessite de l'engagement et un apprentissage continu. C'est la seule approche actuellement recommandée pour le diabète de type 1 [4].

Ce n'est plus un schéma adapté aujourd'hui. Le schéma à deux injections (insuline prémélangée le matin et le soir) est obsolète et inadapté à la plupart des personnes atteintes de diabète de type 1 [6]. Il offre un mauvais équilibre glycémique, nécessite des repas et des collations à heures fixes et ne permet pas de flexibilité [4]. Il ne peut être acceptable, temporairement, que dans des situations particulières, comme pour les personnes âgées présentant des problèmes cognitifs sévères.

Avec seulement deux injections, tu ne peux pas corriger les hyperglycémies ni adapter les doses au contenu des repas. Tu risques aussi des hypoglycémies fréquentes à cause des pics d'action de l'insuline NPH (protamine neutre de Hagedorn), une insuline humaine d'action intermédiaire [1]. L'HbA1c sera probablement supérieure à 8 % (64 mmol/mol) et, par conséquent, le risque de complications augmente significativement [6]. Si ton médecin te propose ce schéma pour le diabète de type 1, demande-lui pourquoi il a fait ce choix et pour combien de temps ce schéma est prévu. S'il subsiste des incertitudes, tu peux aussi prendre un deuxième avis auprès d'un autre diabétologue.

Si tu oublies l'insuline rapide du repas et que tu t'en souviens dans la première heure, tu peux faire immédiatement la dose complète. Cela se fait selon le protocole établi avec l'équipe médicale. Entre une et trois heures, mesure ta glycémie et sois prudent avec les doses supplémentaires pour éviter la superposition d'insuline (« stacking ») [4]. Plus de trois heures après le repas, ne fais plus la dose du repas, mais seulement une correction fondée sur la glycémie actuelle. Vérifie ta glycémie deux heures après avoir fait la correction et surveille attentivement les 12 heures suivantes. L'hypoglycémie correspond à une glycémie inférieure à 70 mg/dL (3,9 mmol/L) : tu prends 15 g de glucides à absorption rapide et tu recontrôles 15 minutes plus tard. Les étapes complètes se trouvent dans les pages sur ce qu'est l'hypoglycémie et sur son traitement.

Si tu as oublié ta dose d'insuline glargine (ou d'une autre insuline basale d'environ 24 heures), tu peux la faire dès que tu t'en souviens [4]. Dans les jours suivants, ramène ensuite progressivement l'heure d'administration vers ton heure habituelle. Tu peux aussi faire, à la place, plusieurs doses d'insuline rapide jusqu'à l'heure habituelle de ton insuline basale. Tu choisis avec ton médecin l'option qui te convient. Dans cette situation, par sécurité, vérifie les corps cétoniques dès que ta glycémie dépasse 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [7]. Pour l'insuline dégludec (une insuline basale à durée d'action très longue), si tu as oublié la dose du soir, tu peux la faire le matin. Le soir, tu ne reprends ton heure habituelle que si l'intervalle minimal entre deux administrations indiqué par ton médecin s'est écoulé. En effet, deux doses trop rapprochées augmentent le risque d'hypoglycémie [1]. Surveille attentivement les glycémies et fais des corrections avec l'insuline rapide si nécessaire.

Le schéma et les étapes de titration se décident avec ton équipe médicale. L'ajustement des doses se fait progressivement, en changeant très peu la dose et en attendant quelques jours pour voir l'effet. Pour l'insuline basale, si la glycémie augmente ou baisse trop pendant la nuit, l'ajustement est habituellement de 1–2 unités, selon le plan établi avec l'équipe médicale [4]. Pour les bolus de repas, si la glycémie deux heures après le repas est constamment trop élevée ou trop basse, modifie le ratio insuline-glucides.

Tiens un journal détaillé avec les glycémies, les doses, les glucides et les activités pour identifier les tendances [8]. La règle générale : si tu observes le même profil plusieurs jours de suite, fais un petit ajustement. Ne fais pas de grands changements. Mieux vaut de petits ajustements répétés [9]. Apprends à distinguer une journée atypique d'une tendance réelle qui nécessite vraiment un ajustement.

Les enfants utilisent les mêmes schémas basal-bolus que les adultes, mais avec les particularités de leur âge [3]. Les doses sont beaucoup plus petites et nécessitent des ajustements fréquents. Parfois, on utilise de l'insuline diluée pour les très petites doses [10]. La pompe à insuline est idéale pour les enfants en raison des petites doses nécessaires, mais aussi de la précision et de la flexibilité qu'elle offre [5].

Les parents doivent apprendre à gérer la tendance à une grande variabilité glycémique [10]. L'enfant a une activité physique parfois imprévisible, des repas irréguliers et contracte assez souvent les maladies habituelles de l'enfance. Les adolescents ont besoin de doses plus élevées en raison de la résistance à l'insuline associée à la puberté, atteignant parfois 1–2 unités/kg/jour [3]. Le schéma doit permettre une autonomie progressive de l'enfant, qui doit apprendre progressivement à gérer seul son diabète.

La pompe à insuline offre des avantages clairs : dosage plus précis, débits basaux programmables selon le moment de la journée. S'y ajoutent les bolus prolongés pour les repas complexes et la suppression des injections multiples [5]. Avec la pompe standard, l'HbA1c est similaire ou légèrement meilleure, mais les hypoglycémies sévères sont moins fréquentes et la variabilité glycémique plus faible [11]. La qualité de vie est généralement meilleure avec la pompe. Cependant, la pompe standard ne garantit pas un meilleur contrôle [12].

Certaines personnes obtiennent un excellent contrôle avec les stylos à insuline et préfèrent ne pas être « connectées » en permanence à un dispositif. La pompe est plus chère et nécessite une formation technique. La meilleure option est celle que tu utilises correctement et de manière constante. L'exception est la pompe capable de fonctionner en boucle fermée (avec ajustement automatique de l'insuline selon les valeurs du capteur). Elle offre habituellement un meilleur contrôle que les injections d'insuline, lorsqu'elle est disponible et adaptée à ta situation [5].

Pas à la place de l'insuline. Dans le diabète de type 1, le pancréas ne produit plus d'insuline, et aucun médicament de cette classe ne remplace cela. Ce qui a été étudié, c'est leur ajout à l'insuline, chez les patients ayant un diabète de type 1 et un excès de poids. Les données regroupées montrent une perte de poids d'environ 4 kg et une baisse modeste de l'HbA1c, d'environ 0,25 point de pourcentage. Le besoin en insuline diminue de près de 10 unités par jour [13]. Dans des études plus récentes, le sémaglutide a fait baisser le poids de 8,8 kg chez des personnes utilisant un système d'administration automatisée d'insuline. Le tirzépatide l'a fait baisser de 10,1 % en 8 mois [14].

Le revers apparaît dans les mêmes données : les hypoglycémies ont été plus fréquentes, et les nausées et les vomissements sont apparus nettement plus souvent [13]. Pour le traitement du diabète, la classe n'est pas approuvée dans le diabète de type 1, et les preuves viennent de petites études ou de la pratique courante. Le liraglutide, le sémaglutide et le tirzépatide sont toutefois approuvés aussi pour l'obésité, et la notice pour l'obésité n'exclut pas le diabète de type 1. Le médecin peut donc les proposer à certaines personnes ayant un diabète de type 1 et une obésité, avec un suivi attentif [14]. Un grand essai de phase 3 est en cours [15]. Si ce traitement est instauré, les doses d'insuline sont réduites dès le début, avec une surveillance des corps cétoniques.