Ratio insulina-carbohidratos (ICR)

El ratio insulina-carbohidratos (ICR) responde a la pregunta de cuántos gramos de carbohidratos cubre una unidad de insulina rápida [1]. Por ejemplo, un ratio de 10 significa que una unidad de insulina cubre diez gramos de carbohidratos. Este ratio te permite calcular con más exactitud cuánta insulina necesitas para una comida, en función de su tamaño. Así, para 50 g de carbohidratos con un ICR de 10, necesitas 5 unidades de insulina (sin corrección).

El ratio varía mucho de una persona a otra y, en la misma persona, entre los distintos momentos del día [2]. Muchos pacientes necesitan más insulina por la mañana debido a las hormonas de contrarregulación y, en los adolescentes, a las hormonas de la pubertad [3]. La necesidad de insulina al mediodía y por la noche suele ser menor que por la mañana [2]. El ratio correcto es el que te devuelve la glucemia a las dos horas después de la comida al nivel inicial, sin hipoglucemia en el intervalo siguiente [4]. El ratio de partida y cada modificación posterior se establecen junto con tu equipo médico.

Cuenta los carbohidratos totales de la comida (leyendo etiquetas, pesando alimentos, usando tablas nutricionales o aplicaciones) y, después, divídelos entre tu ratio insulina-carbohidratos [1]. Por ejemplo, para 60 g de carbohidratos con un ICR de 12, calculas 60 / 12 = 5 unidades. Redondea a la media unidad más cercana si usas pluma o a 0,1 unidades si tienes una bomba de insulina.

Ten en cuenta también la glucemia previa a la comida. Si está por encima de tu objetivo, se añade una dosis de corrección calculada con tu factor de sensibilidad a la insulina (cuánto baja la glucemia una unidad de insulina). Si está por debajo del objetivo, la dosis de la comida se reduce a partir de ese mismo factor, y no con una cantidad elegida a ojo. El factor de sensibilidad y tu objetivo glucémico se establecen junto con el equipo médico. Considera asimismo factores como la insulina activa (la que aún queda actuando de las dosis anteriores) y la actividad física planificada. También cuentan la grasa y las proteínas de la comida, que pueden necesitar un bolo extendido. Es una dosis de insulina administrada de forma gradual, a lo largo de un intervalo más largo, con ayuda de la bomba. Por último cuentan el alcohol consumido u otra afección aguda [5]. Con el tiempo estimarás rápidamente las dosis de las comidas, incluso sin cálculos extremadamente detallados, como muestra la figura siguiente.

Empieza por la lectura de las etiquetas. Busca «carbohidratos totales», no «de los cuales azúcares» [6]. Para alimentos sin etiqueta, pesa la porción y usa tablas nutricionales o aplicaciones (MyFitnessPal, Foodvisor, Carbs&Cals). Para alimentos preparados en casa, calcula los carbohidratos de cada ingrediente y divídelos entre el número de porciones. Más adelante aprende a estimar visualmente las porciones de los alimentos usados con frecuencia.

Presta atención también a la fibra. La regla de restar la mitad de la fibra cuando supera los 5 g se aplica a las etiquetas y a las tablas estadounidenses. En la etiqueta de la Unión Europea el apartado «Hidratos de carbono» no incluye la fibra. Así que ya no restas nada (detalles sobre la fibra y los polioles). Para los restaurantes, muchas cadenas publican información nutricional en línea. Aprende equivalencias útiles. Por ejemplo, una rebanada de pan tiene en general 15 g de carbohidratos, una taza de leche 12 g y una manzana mediana 20–25 g. Acepta que la estimación no será perfecta [7]. Apunta a una precisión de ±10 g para tus comidas habituales [8].

Sí, es normal y frecuente que el ratio difiera a lo largo del día [2]. Muchas personas necesitan más insulina por gramo de carbohidrato en el desayuno [2]. Aproximadamente la mitad de las personas presentan además el fenómeno del amanecer, un aumento de la necesidad de insulina hacia la mañana [3]. El ratio puede ser, por ejemplo, de 8 por la mañana, 12 al mediodía y 10 por la noche. Si las comidas son más grandes, algunas personas necesitan ratios diferentes para los carbohidratos simples frente a los complejos [9]. Para identificar tus ratios, prueba sistemáticamente la evolución de las glucemias después de una comida. Toma una comida con carbohidratos conocidos cuando la glucemia de partida está en el objetivo y sin otras variables como deporte o estrés.

Mide la glucemia a una hora y a las dos horas después de la comida durante algunos días [4]. Si a las dos horas la glucemia se mantiene más de 30 mg/dL (1,7 mmol/L) por encima del valor previo a la comida, el ratio es demasiado grande. Un número mayor supone menos insulina para la misma cantidad de carbohidratos. Si tienes hipoglucemia, el ratio es demasiado pequeño, es decir, conlleva demasiada insulina. El ajuste suele ser de 1–2 puntos, con nueva comprobación durante algunos días, según el plan acordado con el equipo médico.

El ratio es correcto si la glucemia a las dos horas de la comida vuelve a ±30 mg/dL (1,7 mmol/L) respecto al valor inicial. Tampoco debe haber hipoglucemia a las tres horas [4]. Para una prueba más precisa, conviene empezar con la glucemia en el objetivo. Se toma una comida con carbohidratos bien calculados, sin grasas ni proteínas excesivas. Se evita la actividad física durante las cuatro horas siguientes y no se hacen correcciones en ese intervalo [5].

Prueba cada momento del día por separado, repitiendo la prueba al menos tres veces para confirmarla [10]. A veces, la glucemia a las dos horas se mantiene de forma constante más de 30 mg/dL (1,7 mmol/L) por encima del valor previo a la comida. En ese caso, el ratio suele reducirse en un punto. Lo haces según el plan acordado con el equipo médico. Si tienes tendencia a la hipoglucemia a las dos horas, el ratio se aumenta. Documéntalo todo en un diario para detectar patrones. No pruebes en días atípicos (enfermedad, estrés mayor, menstruación).

El ratio puede modificarse con el tiempo por varios motivos, como:

• cambios de peso: la pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina;
• el nivel de actividad física: el ejercicio físico regular aumenta la sensibilidad [11];
• la edad: la pubertad disminuye la sensibilidad;
• la duración de la diabetes: pérdida progresiva de las células beta residuales;
• los medicamentos concomitantes;
• los cambios hormonales.

La estación también puede tener influencia [12]. Algunos pacientes necesitan menos insulina en verano, cuando son más activos. El estrés crónico, la enfermedad o las infecciones disminuyen temporalmente la sensibilidad a la insulina. El embarazo modifica drásticamente la necesidad de insulina. Por eso conviene reevaluar los ratios cada tres meses o cuando se observan patrones constantes de hiper- o hipoglucemias posprandiales. Los ajustes son una parte normal del manejo de la diabetes mellitus.

MyFitnessPal tiene la mayor base de datos de alimentos, incluidos muchos platos tradicionales. Carbs&Cals ofrece fotografías con porciones para la estimación visual. Foodvisor usa IA para el reconocimiento fotográfico [13]. Fotografías la comida y la aplicación estima los carbohidratos. Algunas aplicaciones de diario de diabetes integran el cálculo de carbohidratos con una calculadora de bolo de insulina.

Para los restaurantes, las aplicaciones de las cadenas de comida rápida publican valores nutricionales detallados para la receta estándar. La ración servida puede variar, así que usa la cifra como estimación de partida y comprueba la glucemia después de la comida. Yuka escanea códigos de barras y ofrece información instantánea. FatSecret tiene recetas con cálculo automático por porción. La mayoría de las aplicaciones permiten crear platos y recetas personalizados que usas con frecuencia [14]. Elige la aplicación que se ajuste a tu estilo. Algunos prefieren la simplicidad; otros quieren funciones avanzadas.

No todos. Lo ideal es que peses los alimentos importantes para mayor precisión, sobre todo al principio, cuando aprendes las porciones [7]. Después de algunos meses, podrás estimar visualmente las porciones usadas con frecuencia, con un error aceptable. Pesa siempre los alimentos densos en carbohidratos, como pan, patatas, pasta, arroz y cereales [15]. Para las verduras con pocos carbohidratos (menos del 5%), la estimación visual es suficiente.

Invierte en una báscula digital de cocina. Cuando comes fuera, usa la experiencia acumulada con anterioridad para estimar los carbohidratos. Algunas personas prefieren tomar porciones estándar que han memorizado. No necesitas una precisión perfecta, y buscarla puede resultar agotador. Si el recuento de carbohidratos ocupa cada vez más tus pensamientos o cambia tu forma de comer, coméntaselo a tu equipo médico. Un error de ±10 g de carbohidratos es aceptable para la mayoría de las comidas [8].

Usa como referencia tu experiencia de casa con porciones similares [15]. La mayoría de los restaurantes sirven porciones estándar. Una porción de pizza tiene 30–40 g, una hamburguesa 30–40 g y una ración pequeña de patatas fritas 25–30 g. Pide información nutricional en el restaurante, ya que muchos la tienen disponible. Para los platos complejos, descomponlos mentalmente en ingredientes y estima cada uno. Cuando no estás seguro de la cantidad de carbohidratos, se administra un bolo parcial y se completa después de ver la glucemia a la hora.

Una sobreestimación de la dosis es más difícil de corregir que una hiperglucemia transitoria, porque la hipoglucemia se instala rápidamente. La hipoglucemia es una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): toma 15 g de carbohidratos de absorción rápida y vuelve a comprobarla a los 15 minutos. Los pasos completos están en las páginas sobre qué es la hipoglucemia y sobre su tratamiento. Fotografía la comida como referencia futura. Ten en cuenta que la comida de restaurante a menudo tiene azúcares adicionales, ocultos en salsas y aderezos [7]. Mide la glucemia a las dos horas y ajusta tu estimación para la próxima vez que comas algo similar [4].

Para los platos complejos, descomponlos en los ingredientes principales y estima los carbohidratos de cada uno [6]. Para la lasaña, puedes considerar, por ejemplo, las láminas de pasta + la salsa bechamel + la salsa de tomate + el queso. Ignora los ingredientes con carbohidratos despreciables (el queso, la carne). Para las salsas, puedes considerar 10 g de carbohidratos por porción si tienen sabor dulce. Para las cremas, considera las verduras, la harina y la leche/nata. La grasa y las proteínas de los platos complejos pueden necesitar a veces insulina adicional [5].

Crea una biblioteca personal de «recetas» en tu aplicación, en la sección de platos frecuentes [14]. Cuando cocinas en casa, calcula una sola vez para toda la bandeja y divide entre el número de porciones. Para tartas o pasteles, calcula los carbohidratos totales de la harina, el azúcar y la fruta y divídelos entre el número de porciones. Con el tiempo desarrollarás la intuición para las combinaciones frecuentes y ya no tendrás que calcular desde cero cada vez.