Tip 1 diyabette insülin tedavi şemaları

Bazal-bolus şeması, iki insülin türü kullanarak pankreasın olağan çalışmasını taklit etmeye çalışır [1]. Bazal (yavaş) insülin kan şekerini öğünler arasında ve geceleri dengede tutar; hızlı insülin boluslarını ise her öğün ve düzeltme için yaparsınız. Bazal insülin genellikle günlük gereksinimin %30–50'sini oluşturur [2]. Bu şema, öğünlerin anını ve içeriğini seçmede size en büyük esnekliği sağlar.

Bazal-bolus şemasıyla günde en az dört enjeksiyon yaparsınız, ama enjeksiyonla olabilecek en iyi kan şekeri kontrolünü elde edersiniz [3]. İstediğiniz zaman ince ayarlamalar yapabilirsiniz. Örneğin bir öğünü atlayabilir, daha çok ya da daha az yiyebilir, gereksinim duyduğunuzda düzeltme yapabilirsiniz. Olağan pankreas işlevine en çok yaklaştığı için tip 1 diyabette insülin enjeksiyonlarının uygulanmasında altın standart şemadır (aşağıdaki şekle bakın) [1].

Bazal-bolus şemasında günde en az dört enjeksiyon yaparsınız [2]. Bir yavaş insülin enjeksiyonu ve üç ana öğünün her biri için birer hızlı insülin enjeksiyonu yaparsınız [4]. Gerçekte hastaların çoğu, hiperglisemi düzeltmeleri ya da ara öğün bolusları ekleyerek altıdan çok enjeksiyon yapar.

Enjeksiyonlar kontrolünüzü iyileştiriyorsa "çok fazla" bir sayı yoktur. Çok istekli bazı kişiler, olabildiğince iyi bir kan şekeri kontrolü için günde on enjeksiyon yapar. İnsülin pompaları çoklu enjeksiyonların yerine günde yüzlerce mikro doz koyar; ancak infüzyon seti de yine bir batırmayla, birkaç günde bir değiştirilir [5]. Önemli olan, sayılarını en aza indirmek değil, kan şekerinizi hedefte tutmaya yetecek kadar enjeksiyon yapmaktır.

Yoğun fizyolojik şema, insülin dozlarının kan şekerine, karbonhidrata, fiziksel etkinliğe ve öteki etkenlere göre etkin ve sık biçimde ayarlanması demektir [6]. Günde en az dört enjeksiyonu (ya da pompayı), günde en az dört kez kan şekeri ölçümünü ve dozların kesin hesaplanmasını kapsar. Sabit dozlar uygulamazsınız. Her dozu o anki duruma uyarlarsınız. Bunun için, saat aralıklarına göre değişen karbonhidrat/insülin oranlarını (bir ünite insülinin kaç gram karbonhidratı karşıladığını) ve düzeltme faktörlerini (bir ünite insülinin kan şekerini ne kadar düşürdüğünü) kullanırsınız [3].

Yoğun fizyolojik şema sağlam bir diyabet eğitimi gerektirir, ama en iyi kontrolü ve en büyük özgürlüğü sağlar. Geleneksel tedaviye kıyasla uzun dönemde komplikasyonları belirgin biçimde azaltır [6]. Kendini adamayı ve sürekli öğrenmeyi gerektirir. Şu anda tip 1 diyabet için önerilen tek şema budur [4].

Bugün uygun bir şema değildir. İki enjeksiyonlu şema (sabah ve akşam karışım insülin) eskimiştir ve tip 1 diyabetli kişilerin çoğu için uygun değildir [6]. Zayıf bir kan şekeri kontrolü sağlar, sabit saatlerde öğün ve ara öğün gerektirir ve esnekliğe olanak vermez [4]. Yalnızca özel durumlarda, örneğin ağır bilişsel sorunları olan yaşlı kişilerde geçici olarak kabul edilebilir.

Yalnızca iki enjeksiyonla hiperglisemileri düzeltemez, dozları öğünlerin içeriğine uyarlayamaz ve NPH (neutral protamine Hagedorn) insülinin (orta etkili bir insan insülini) etki tepeleri nedeniyle sık hipoglisemi riskini alırsınız [1]. HbA1c büyük olasılıkla %8'in (64 mmol/mol) üstünde olacak ve buna bağlı olarak komplikasyon riski belirgin biçimde artacaktır [6]. Hekim size tip 1 diyabet için bu şemayı öneriyorsa, bu seçimin nedenini ve şemanın ne kadar süre öngörüldüğünü sorun; belirsizlikler kalırsa başka bir diyabet uzmanından ikinci bir görüş de isteyebilirsiniz.

Öğünün hızlı insülinini unutur ve ilk saat içinde anımsarsanız, tam doz hemen yapılabilir; bu, sağlık ekibiyle kararlaştırılan protokole uyar. Bir ile üç saat arasında kan şekerini ölçün ve insülinin üst üste binmesinden kaçınmak için ek dozlarda temkinli olun (İngilizcesi "stacking") [4]. Öğünden üç saat sonra artık öğün dozunu yapmayın; yalnızca o anki kan şekerine dayanan bir düzeltme yapın. Düzeltmeyi yaptıktan iki saat sonra kan şekerini ölçün ve sonraki 12 saati dikkatle izleyin. Hipoglisemi, kan şekerinin 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altında olması demektir: hızlı emilen 15 gram karbonhidrat alır ve 15 dakika sonra yeniden ölçersiniz. Tüm adımlar hipoglisemi nedir ve tedavisi sayfalarındadır.

Glarjin insülin dozunu (ya da yaklaşık 24 saat etkili başka bir bazal insülin dozunu) unuttuysanız, aklınıza gelir gelmez yapabilirsiniz [4]. Sonraki günlerde uygulama saatini yavaş yavaş alışılmış saatinize geri kaydırırsınız. Alternatif olarak, bazal insülinin alışılmış saatine kadar birkaç doz hızlı etkili insülin uygulayabilirsiniz. Size uygun seçeneği hekiminizle birlikte belirlersiniz. Bu durumda, daha fazla güvenlik için, kan şekeriniz 200 mg/dL (11,1 mmol/L) üstüne her çıktığında keton cisimlerini denetleyin [7]. Degludek insülinde (çok uzun etki süreli bir bazal insülin), akşam dozunu unuttuysanız onu sabah yapabilirsiniz. Akşam ise ancak hekiminizin belirttiği iki uygulama arasındaki en az aralık geçtiyse alışılmış saate dönersiniz. Gereğinden kısa aralıkla yapılan iki doz hipoglisemi riskini artırır [1]. Kan şekerlerini dikkatle izleyin ve gerekirse hızlı insülinle düzeltme yapın.

Şema ve doz ayarlama (titrasyon) adımları sağlık ekibinizle birlikte belirlenir. Dozların ayarlanması, dozu çok az değiştirip etkiyi görmek için birkaç gün bekleyerek aşamalı biçimde yapılır. Bazal insülinde, kan şekeri gece boyunca çok yükseliyor ya da çok düşüyorsa ayarlama genellikle 1–2 ünite olur ve sağlık ekibiyle kararlaştırılan plana uyar [4]. Öğün boluslarında, öğünden iki saat sonraki kan şekeri sürekli hedefin üstünde ya da altındaysa karbonhidrat/insülin oranını değiştirirsiniz.

Örüntüleri belirlemek için kan şekerleri, dozlar, karbonhidratlar ve etkinliklerle ayrıntılı bir günlük tutun [8]. Genel kural şudur: aynı örüntüyü birkaç gün üst üste görüyorsanız küçük bir ayarlama yapın. Büyük değişiklikler yapmayın. Küçük ve yinelenen ayarlamalar daha iyidir [9]. Alışılmadık bir günle, gerçekten bir ayarlama gerektiren gerçek bir eğilimi ayırt etmeyi öğrenin.

Çocuklar erişkinlerle aynı bazal-bolus şemalarını, ama yaşa özgü özelliklerle kullanır [3]. Dozlar çok daha küçüktür ve sık ayarlamalar gerektirir. Çok küçük dozlar için kimi zaman insülin seyreltmeleri kullanılır [10]. İnsülin pompası, gereken küçük dozlar ve sağladığı kesinlik ile esneklik nedeniyle çocuklar için idealdir [5].

Anne babalara, kan şekerinde büyük değişkenlik eğilimini yönetmeyi öğretmek gerekir [10]. Çocuğun fiziksel etkinliği kimi zaman öngörülemez, öğünleri düzensizdir ve çocukluğun alışılmış hastalıklarını epeyce sık geçirir. Ergenler, ergenlikle ilişkili insülin direnci nedeniyle daha büyük dozlara gereksinim duyar ve kimi zaman 1–2 ünite/kg/güne ulaşır [3]. Şema, diyabetini yavaş yavaş kendi başına yönetmeyi öğrenmesi gereken çocuğun aşamalı özerkliğine olanak vermelidir.

İnsülin pompası açık üstünlükler sağlar: daha kesin dozlama, günün farklı anları için programlanabilir bazal hızlar, karmaşık öğünler için uzatılmış boluslar ve çoklu enjeksiyonların ortadan kalkması [5]. Standart pompayla HbA1c benzer ya da biraz daha iyidir, ama ağır hipoglisemi daha az ve kan şekeri değişkenliği daha küçüktür [11]. Yaşam niteliği genellikle pompayla daha iyidir. Yine de standart pompa daha iyi bir kontrolü güvence altına almaz [12].

Bazı kişiler insülin kalemleriyle çok iyi bir kontrol elde eder ve sürekli olarak bir araca "bağlı" olmamayı yeğler. Pompa daha pahalıdır ve teknik bir hazırlık gerektirir. En iyi seçenek, doğru ve sürekli biçimde kullandığınızdır. Ayrık durum, kapalı döngüde çalışabilen pompadır (sensör değerlerine göre insülini kendiliğinden ayarlayan); bu pompa, var olduğunda ve durumunuza uygun olduğunda genellikle dıştan yapılan enjeksiyonlardan daha iyi bir kontrol sağlar [5].

İnsülinin yerine hayır. Tip 1 diyabette pankreas artık insülin üretmez ve bu sınıftan hiçbir ilaç bunun yerini tutmaz. İncelenen şey, tip 1 diyabeti ve fazla kilosu olan hastalarda insüline eklenmesidir. Birleştirilmiş sonuçlar yaklaşık 4 kg kilo kaybı ve HbA1c'de yaklaşık 0,25 puanlık küçük bir düşüş gösteriyor, insülin ihtiyacı ise günde neredeyse 10 ünite azalıyor [13]. Daha yeni çalışmalarda semaglutid, otomatik insülin sistemi kullanan kişilerde kiloyu 8,8 kg, tirzepatid ise 8 ayda %10,1 azalttı [14].

Bedeli aynı verilerde görünüyor: hipoglisemiler daha sık oldu, bulantı ve kusma ise belirgin biçimde daha sık ortaya çıktı [13]. Sınıf, tip 1 diyabetin tedavisi için onaylı değildir ve kanıtlar küçük çalışmalardan ya da günlük uygulamadan geliyor. Ancak liraglutid, semaglutid ve tirzepatid obezite tedavisi için de onaylıdır ve obezite için kullanma talimatı tip 1 diyabeti dışlamaz. Bu nedenle hekim, bunları tip 1 diyabeti ve obezitesi olan bazı kişilere yakın izlem altında önerebilir [14]. Büyük bir faz 3 çalışması sürüyor [15]. Başlanırsa insülin dozları en baştan azaltılır, keton cisimleri de izlenir.