Σημεία και συμπτώματα της υπογλυκαιμίας

Τα πρώτα σημάδια έρχονται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, το οποίο ενεργοποιείται γενικά όταν η γλυκόζη πέφτει κάτω από 60 mg/dL (3,3 mmol/L), όπως δείχνει το παρακάτω σχήμα [1]. Τα νεύρα (μέρος του αυτόνομου νευρικού συστήματος) απελευθερώνουν τοπικά δύο νευροδιαβιβαστές, την ακετυλοχολίνη και τη νοραδρεναλίνη. Η ακετυλοχολίνη προκαλεί τον κρύο ιδρώτα, την ξαφνική πείνα και το μυρμήγκιασμα [2]. Η νοραδρεναλίνη προκαλεί το τρέμουλο, τις ταχυπαλμίες, τη νευρικότητα και την ωχρότητα του δέρματος [2]. Η αδρεναλίνη που απελευθερώνουν τα επινεφρίδια (μια ορμόνη) προστίθεται σε αυτά τα αποτελέσματα και βοηθά να αυξηθεί η γλυκόζη, όμως τα σημάδια εμφανίζονται και χωρίς αυτήν [3]. Όλα εγκαθίστανται μέσα σε λίγα λεπτά και γίνονται αισθητά σε ολόκληρο το σώμα.

Ο ρόλος των συμπτωμάτων είναι να σε σταματήσουν από αυτό που κάνεις. Δεν είναι σημάδια σωματικής βλάβης, αλλά σήμα συναγερμού. Αν τα αναγνωρίσεις έγκαιρα, η διόρθωση διαρκεί λίγα λεπτά και το επεισόδιο τελειώνει εκεί. Γι' αυτόν τον λόγο αξίζει να ξέρεις ακριβώς ποια είναι τα δικά σου πρώτα σημάδια. Ο γενικός κατάλογος των εγχειριδίων δεν αρκεί.

Έρχονται από τον ίδιο αυτόνομο συναγερμό, αλλά από δύο διαφορετικούς δρόμους. Το τρέμουλο και οι ταχυπαλμίες είναι αδρενεργικά. Η νοραδρεναλίνη που απελευθερώνουν τα νεύρα δρα, μαζί με την αδρεναλίνη του αίματος, στους βήτα υποδοχείς των μυών και της καρδιάς [3]. Ο ιδρώτας δεν παράγεται από την αδρεναλίνη, αλλά από την ακετυλοχολίνη, την ουσία με την οποία τα νεύρα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος δίνουν εντολή στους ιδρωτοποιούς αδένες. Το δέρμα γίνεται κρύο επειδή τα μικρά αγγεία σφίγγουν υπό την επίδραση της νοραδρεναλίνης. Το δέρμα χλωμιάζει, και ο ιδρώτας εξατμίζεται από μια επιφάνεια ήδη κρυωμένη από τη μείωση της ροής του αίματος. Παράλληλα με τα συμπτώματα, το σώμα υπερασπίζεται τη γλυκόζη του μέσω ορμονών. Πέφτει η έκκριση ινσουλίνης, αυξάνεται η γλυκαγόνη και, όταν η γλυκαγόνη δεν επαρκεί, αυξάνεται και η αδρεναλίνη [4].

Σε ένα άτομο χωρίς διαβήτη, η γλυκαγόνη ευθύνεται για το μεγαλύτερο μέρος της άμυνας απέναντι στην υπογλυκαιμία. Μετά από μερικά χρόνια διαβήτη τύπου 1, η απάντηση της γλυκαγόνης εξαφανίζεται σχεδόν εντελώς, και η αδρεναλίνη γίνεται η κύρια ορμονική γραμμή άμυνας [4]. Αυτή είναι η εξήγηση για το ότι μια υπογλυκαιμία διορθώνεται μόνη της πιο δύσκολα σε έναν ασθενή με παλαιότερο διαβήτη. Είναι χρήσιμο να καταλάβεις ότι αυτά τα σημάδια είναι ο συναγερμός που δίνει ο εγκέφαλος, όχι το πάθημά του. Εμφανίζονται πριν από τα σοβαρά σημάδια και σου αφήνουν χρόνο να αντιδράσεις. Όσο περισσότερες υπογλυκαιμίες υπήρξαν τις τελευταίες εβδομάδες, τόσο πιο αργά εμφανίζεται το σήμα και τόσο πιο αδύναμο είναι.

Εμφανίζονται η δυσκολία συγκέντρωσης, η θολή όραση, η δύσκολη ομιλία, η υπνηλία, η σύγχυση και μια συμπεριφορά που δεν σου μοιάζει. Στις σοβαρές μορφές ακολουθούν οι σπασμοί και η απώλεια των αισθήσεων. Ονομάζονται σημεία νευρογλυκοπενίας, δηλαδή ανεπαρκούς γλυκόζης για τον εγκέφαλο [2]. Σε άτομα χωρίς διαβήτη, αυτά τα σημάδια αρχίζουν γύρω στα 50 mg/dL (2,8 mmol/L) [1]. Το κατώφλι είναι ατομικό, και για τη θεραπεία μετράει η τιμή 54 mg/dL (3,0 mmol/L), από την οποία μπορεί να αρχίσουν τα σημάδια από τον εγκέφαλο [5].

Η διαφορά από τα προειδοποιητικά σημάδια είναι σημαντική. Όταν εμφανίζονται τα σημάδια του αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορείς ακόμη να βοηθήσεις τον εαυτό σου. Όταν εμφανίζονται τα σημάδια που γεννά η πιο αδύναμη λειτουργία του εγκεφάλου, η κρίση είναι ήδη επηρεασμένη. Πολλές φορές ούτε καν το αντιλαμβάνεσαι. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο μια υπογλυκαιμία αντιμετωπίζεται στα πρώτα σημάδια, όχι αργότερα [5].

Ναι, πολύ περισσότερο από αυτό που φαντάζονται οι περισσότεροι άνθρωποι. Άλλοι ιδρώνουν, άλλοι γίνονται ξαφνικά ευερέθιστοι, άλλοι νιώθουν μια πείνα δύσκολη να περιγραφεί [6]. Υπάρχουν ασθενείς στους οποίους το πρώτο σημάδι είναι ένα μούδιασμα γύρω από τα χείλη ή μια αδυναμία στα πόδια. Ο κατάλογος των συμπτωμάτων της υπογλυκαιμίας στα εγχειρίδια είναι το άθροισμα όλων των παραλλαγών, όχι η περιγραφή τους σε έναν μόνο άνθρωπο.

Ούτε η σειρά είναι εγγυημένη. Ο κανόνας «πρώτα τα αυτόνομα σημάδια, μετά αυτά του εγκεφάλου» ισχύει στους περισσότερους ασθενείς. Όμως σε όσους έχουν μειωμένη αντίληψη της υπογλυκαιμίας το πρώτο σημάδι που γίνεται αντιληπτό μπορεί να έρχεται απευθείας από τον εγκέφαλο. Μπορεί να είναι ένα λάθος σε έναν υπολογισμό, μια δύσκολη ομιλία ή μια κατάσταση εκνευρισμού χωρίς αιτία. Σε αντάλλαγμα, κάθε ασθενής έχει ένα μοτίβο αρκετά σταθερό στον χρόνο. Αξίζει να σημειώσεις τα δύο ή τρία πρώτα σημάδια που έχεις συνήθως και να τα πεις σε όσους είναι γύρω σου [7]. Ένα επεισόδιο που αναγνωρίζεται έγκαιρα κοστίζει πέντε λεπτά ενόχλησης. Ένα που δεν αναγνωρίζεται μπορεί να χαλάσει μια ολόκληρη μέρα.

Ναι. Τα προειδοποιητικά σημάδια εξασθενούν, εμφανίζονται σε χαμηλότερες τιμές και γίνονται λιγότερα. Η κύρια αιτία δεν είναι η παλαιότητα του διαβήτη καθαυτή, αλλά οι επαναλαμβανόμενες υπογλυκαιμίες των τελευταίων ημερών και εβδομάδων. Ο μηχανισμός ονομάζεται HAAF (από το αγγλικό hypoglycemia-associated autonomic failure), δηλαδή αυτόνομη ανεπάρκεια συνδεόμενη με την υπογλυκαιμία. Είναι διαφορετικός από την κλασική αυτόνομη νευροπάθεια, μια επιπλοκή του διαβήτη μεγάλης διάρκειας [4]. Ένας ασθενής που ένιωθε την υπογλυκαιμία στα 65 mg/dL (3,6 mmol/L) μπορεί να φτάσει να μη νιώθει τίποτα ούτε στα 50 mg/dL (2,8 mmol/L).

Το καλό νέο είναι ότι το κομμάτι των συμπτωμάτων επισκευάζεται. Μετά από 3–4 εβδομάδες αυστηρής αποφυγής των υπογλυκαιμιών μπορεί να επανέλθει η αντίληψη των συμπτωμάτων, με βελτίωση ορατή ήδη μετά από τρεις ημέρες [8]. Το νέο με επιφύλαξη είναι ότι η ορμονική απάντηση αποκαθίσταται πιο δύσκολα και συχνά ατελώς [5]. Σε μία μελέτη, το έλλειμμα γλυκαγόνου και αδρεναλίνης παρέμενε ακόμη και μετά από τρεις μήνες [8]. Ξανακερδίζεις λοιπόν πιο εύκολα την προειδοποίηση απ' ό,τι την αυτόματη ορμονική άμυνα [5] [8]. Το σχέδιο θεραπείας γίνεται μαζί με τον γιατρό, με προσωρινή χαλάρωση των γλυκαιμικών στόχων και με τη χρήση του αισθητήρα με τους συναγερμούς ανοιχτούς [9]. Είναι ένα από τα λίγα πράγματα στον διαβήτη που επισκευάζονται σχετικά γρήγορα.

Όχι. Η πείνα είναι σύμπτωμα που πυροδοτεί το αυτόνομο νευρικό σύστημα, αλλά με μικρή ειδικότητα [10]. Μπορεί να εμφανιστεί σε χαμηλή γλυκόζη, όμως εμφανίζεται εξίσου καλά σε υψηλό, σε ένα καθυστερημένο γεύμα ή απλώς από συνήθεια. Πολλές υπεργλυκαιμίες συνοδεύονται από πείνα εξίσου έντονη με εκείνη μιας υπογλυκαιμίας.

Η πρακτική συνέπεια είναι να μην αντιμετωπίζεις την πείνα σαν υπογλυκαιμία χωρίς έλεγχο. Μια μέτρηση της γλυκόζης με τον μετρητή διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα και σε γλιτώνει από άχρηστες θερμίδες, αλλά κυρίως από μια υψηλή γλυκόζη μετά [10]. Αν δεν έχεις τρόπο να μετρήσεις και έχεις και άλλα σημάδια, αντιμετωπίζεις. Αν η πείνα είναι το μόνο σημάδι, πρώτα ελέγχεις.

Ναι. Μπερδεύονται συχνά. Το άγχος, ένας καφές παραπάνω, μια σωματική προσπάθεια ή μια δυνατή συγκίνηση ενεργοποιούν τους ίδιους βήτα υποδοχείς και δίνουν τις ίδιες αισθήσεις. Μια κρίση πανικού και μια υπογλυκαιμία μοιάζουν τόσο πολύ που ούτε οι γιατροί τις ξεχωρίζουν εύκολα μόνο από την περιγραφή.

Υπάρχει και η αντίστροφη κατάσταση, που αξίζει να τη γνωρίζεις. Αν παίρνεις έναν βήτα-αναστολέα (φάρμακο για την καρδιά), ιδίως μη εκλεκτικό όπως η προπρανολόλη, το τρέμουλο και η επιτάχυνση του σφυγμού μπορεί να είναι εξασθενημένα [11] [12]. Ο ιδρώτας παραμένει, και μάλιστα εντείνεται, επειδή περνά από τη χολινεργική οδό [11]. Το σήμα συναγερμού μπορεί να γίνει φτωχότερο, αλλά δεν εξαφανίζεται [11]. Το μόνο πράγμα που τα ξεχωρίζει με βεβαιότητα είναι η γλυκόζη. Μια μέτρηση βοηθά περισσότερο από μια ώρα ερωτήσεων. Η σύγχυση λειτουργεί και αντίστροφα, και κάποιοι ασθενείς με διαβήτη αποδίδουν στα συναισθήματα πραγματικές υπογλυκαιμίες, ιδίως σε περιόδους έντασης.

Πρώτα από όλα από τη συμπεριφορά. Το μικρό παιδί γίνεται ευερέθιστο, κλαίει χωρίς λόγο, κάνει μια κρίση νεύρων ή, αντίθετα, γίνεται ασυνήθιστα σιωπηλό. Εμφανίζονται επίσης η ωχρότητα, οι αβέβαιες κινήσεις και η έλλειψη ενδιαφέροντος για το παιχνίδι [6]. Σε αυτή την ηλικία αυτό που λέει το παιδί δεν είναι αξιόπιστο, οπότε η παρατήρηση του ενήλικα μετράει πολύ. Την απόφαση όμως τη δίνει η μετρημένη γλυκόζη [13].

Ένα παιδί κάτω των 6 ετών δεν έχει λέξεις για τις αισθήσεις μιας υπογλυκαιμίας και συχνά ούτε καν τις αναγνωρίζει ως μη φυσιολογικές. Σε αυτή την ηλικία τα αυτόνομα σημάδια και αυτά του εγκεφάλου ανακατεύονται, και η κλασική σειρά δεν τηρείται [6]. Γι' αυτό η επιτήρηση με έναν αισθητήρα αλλάζει πολύ τον βαθμό ασφάλειας [14]. Αν μια ασυνήθιστη συμπεριφορά εμφανιστεί ξαφνικά, ο πρώτος έλεγχος είναι η γλυκόζη [13].

Συχνά ναι. Η ωχρότητα, ο ιδρώτας, το σταθερό βλέμμα ή ένας παράξενος τρόπος ομιλίας φαίνονται καλύτερα από έξω απ' ό,τι από μέσα. Η οικογένεια και οι κοντινοί συνάδελφοι φτάνουν να αναγνωρίζουν το μοτίβο μετά από μερικά επεισόδια. Το πρόβλημα είναι ότι στη διάρκεια μιας υπογλυκαιμίας η φυσική αντίδραση είναι η άρνηση. Η άρνηση να δεχτείς βοήθεια δεν είναι πείσμα, είναι ήδη σημάδι νευρογλυκοπενίας [15].

Ένας εγκέφαλος που λειτουργεί με πολύ λίγη γλυκόζη γίνεται ευερέθιστος και απορρίπτει τις υποδείξεις. Αξίζει να ορίσεις εκ των προτέρων, με ψυχραιμία, μια συμφωνία με τους δικούς σου. Αν σου πουν ότι δείχνεις παράξενος, μετράς τη γλυκόζη χωρίς συζήτηση. Αυτός ο απλός κανόνας μπορεί να προλάβει πολλά σοβαρά επεισόδια υπογλυκαιμίας [15].

Συνήθως ένας πονοκέφαλος, μια ασυνήθιστη κόπωση και δυσκολία να συγκεντρωθείς. Μπορούν να κρατήσουν μία ώρα ή περισσότερο αφού η γλυκόζη επανέλθει στο φυσιολογικό. Κάποιοι ασθενείς περιγράφουν μια αίσθηση εξάντλησης που κρατά ως την επόμενη μέρα.

Η εξήγηση είναι ότι η αποκατάσταση της λειτουργίας του εγκεφάλου πηγαίνει πιο αργά από την αποκατάσταση της γλυκόζης. Ο χρόνος αντίδρασης παραμένει αλλοιωμένος έως και 40–75 λεπτά αφού η γλυκόζη επανέλθει στο φυσιολογικό [16]. Ο αριθμός στην οθόνη διορθώνεται σε 15 λεπτά. Η λειτουργία του εγκεφάλου επιστρέφει σταδιακά. Γι' αυτό μη βιάζεσαι να οδηγήσεις, να δώσεις μια εξέταση ή να πάρεις μια σημαντική απόφαση αμέσως μετά από ένα επεισόδιο υπογλυκαιμίας [17]. Περίμενε τουλάχιστον 45 λεπτά αφού η μετρημένη γλυκόζη επιστρέψει στο φυσιολογικό.