Halálozás az 1-es típusú cukorbetegségben

Igen, az 1-es típusú cukorbetegség növeli a halálozás kockázatát az átlagnépességhez képest. Az 1-es típusú cukorbetegséggel élők halálozási kockázata nagyjából 3,5-szerese is lehet az azonos korú és nemű, cukorbetegség nélkül élőkének. Még 6,9% vagy alacsonyabb HbA1c mellett is több mint kétszeres marad a kockázat [1]. Ez a kockázat jelentősen függ az életkortól, a betegség fennállásának idejétől és a vércukor-beállítás minőségétől. Egyes népességekben a halálozási kockázat 84%-kal nagyobb, mint az átlagnépességben. A többletkockázat a 30–49 éves korosztályban a legnagyobb [2].

Az emelkedett halálozási kockázathoz leginkább a szív- és érrendszeri betegség, a krónikus vesebetegség, a diabéteszes ketoacidózis és a súlyos hipoglikémia járul hozzá. A jó hír, hogy a halálozás az elmúlt évtizedekben jelentősen csökkent a jobb kezelés, a folyamatos glükózmonitorozás és a szív-érrendszeri kockázati tényezők kezelése révén [3] [4].

A várható élettartam statisztikai átlag, nem egyéni jóslat: azt mutatja, adott életkorban átlagosan hány év van még hátra. Az 1-es típusú cukorbetegségben ez nagyban függ az országtól, a korszerű kezeléshez való hozzáféréstől és az ellátás színvonalától. Egy frissen felismert, 10 éves gyermek becsült várható élettartama óriási szórást mutat: a lakóhely szerinti országtól függően 6 és 66 további év között van [5].

A magas jövedelmű országokban, ahol jó a hozzáférés az inzulinhoz, a monitorozáshoz és a betegoktatáshoz, a várható élettartam megközelíti az átlagnépességét [6]. Az alacsony és közepes jövedelmű országokban azonban a kezeléshez való hozzáférés sokat késik. Ezért világszerte becslések szerint a frissen felismert 1-es típusú cukorbetegséggel élők közül nagyjából minden tizenötödik meghal már a betegség kezdetén [7]. A helyzet javításának meghatározó feltétele a korszerű kezeléshez való egyenlő hozzáférés.

A halálozás legfontosabb előrejelzői 1-es típusú cukorbetegségben:

• a krónikus vesebetegség, különösen a végstádiumú;
• a szív- és érrendszeri betegség;
• a mentális és viselkedési zavarok;
• a diabéteszes láb;
• az emelkedett LDL-koleszterin, vagyis az a koleszterinfrakció, amely az érfalban rakódik le;
• a 8% (64 mmol/mol) fölötti HbA1c-érték [2] [8].

Emellett a kezeletlen magas vérnyomás, a dohányzás és az ülő életmód is növeli a halálozási kockázatot. Az érfalmerevség (az érfalak rugalmasságának elvesztése) szintén önálló előrejelzője a halálozásnak [9]. Azért nevezik önállónak, mert a többi tényező figyelembevétele után is előrejelzi a halálozás kockázatát. Alapvető, hogy minden kockázati tényezőt korán felismerjenek és kezeljenek, mert hatásuk összeadódik. A rossz vércukor-beállítás és a krónikus vesebetegség vagy a szív-érrendszeri betegség együttese sokszorozza a kockázatot.

A glikált hemoglobin (HbA1c) alapvető szerepet játszik a hosszú távú halálozás csökkentésében. Egy szigorú vércukor-beállítási időszak évtizedekig fennmaradó előnyt ad, még akkor is, ha a beállítás később romlik. Ezt a jelenséget „metabolikus memóriának” nevezik [10]. A betegség kezdetét követő első 5–10 évben az alacsonyabb HbA1c jelentősen kisebb szív-érrendszeri és vese-szövődmény-, valamint halálozási kockázatot jelent. Az előny 30 év múltán is fennáll, még ha időközben a vércukor-beállítás lazult is.

A 8% (64 mmol/mol) fölötti HbA1c 27%-kal nagyobb halálozási kockázattal jár [2]. A legtöbb 1-es típusú cukorbetegséggel élő felnőttnél – várandósságon kívül – a HbA1c-cél 7% (53 mmol/mol) alatt van [11]. Egészséges, de idősebb felnőtteknél a 7,0–7,5% (53–58 mmol/mol) alatti cél ésszerű a szövődmények és a halálozás csökkentésére. Fontos, hogy a HbA1c úgy csökkenjen, hogy közben ne nőjön a súlyos hipoglikémiák száma. Ezért olyan fontosak a folyamatos glükózmonitorozó rendszerek és az okos inzulinpumpák.

Az elhízás egyre gyakoribb gond az 1-es típusú cukorbetegséggel élők körében, és rontja a halálozási mutatókat. Az elhízásnak itt a szokásos okai mellett az inzulinkezeléssel összefüggő okai is vannak. Az elhízás és az 1-es típus együttállását olykor „kettős cukorbetegségnek” hívják. A név azt az átfedést tükrözi, amely az 1-es típusra jellemző inzulinhiány és a 2-es típusra jellemző inzulinrezisztencia között áll fenn [12].

Az elhízás rontja a vércukor-beállítást, mert növeli az inzulinrezisztenciát, ez pedig emeli az inzulinigényt és ezzel a hipoglikémia kockázatát. Emellett az elhízás gyorsítja a szív-érrendszeri szövődmények kialakulását és előrehaladását, amelyek 1-es típusban a vezető halálokot jelentik [13].

Az 1-es típusú cukorbetegséggel élők fő halálokai:

• szív- és érrendszeri betegség (szívinfarktus, stroke, szívelégtelenség);
• krónikus vesebetegség;
• diabéteszes ketoacidózis;
• súlyos hipoglikémia;
• daganatos betegség.

A vezető halálok a szív- és érrendszeri betegség. Az egyes okok aránya az életkortól, a betegség fennállásának idejétől és a társadalmi-gazdasági körülményektől függ [3] [14].

Fontos, de gyakran alábecsült ok a mentális és viselkedési zavarok csoportja: a depresszió, az evészavarok és az öngyilkosság kockázata. Az azonnali segítséget igénylő jeleket és a teendőket az orvosi nyilatkozat tartalmazza. A diabéteszes ketoacidózis megelőzhető halálok marad, különösen ott, ahol korlátozott az inzulinhoz vagy a betegség kezdetén a szakellátáshoz való hozzáférés. A súlyos hipoglikémia közvetlenül (szívritmuszavar vagy agykárosodás révén) és közvetve (balesetek révén) is hozzájárul a halálozáshoz [2].

A diabéteszes ketoacidózis (DKA) továbbra is fontos halálok 1-es típusú cukorbetegségben, bár a DKA miatti halálozás a jó egészségügyi rendszerrel bíró országokban jelentősen csökkent. A DKA évente nagyjából 100 betegből 5-nél fordul elő, a világ egyes térségei között nagy eltérésekkel. A kórházi halálozás egy DKA-epizód alatt 1-es típusban körülbelül 0,4% [15].

Kritikus szempont az elbocsátás utáni halálozás. Egy DKA-epizód után a hosszú távú halálozási kockázat nagyjából 8-szor nagyobb, mint azoknál az 1-es típusú cukorbetegséggel élőknél, akiknél ilyen nem fordult elő [16]. Ez mutatja, hogy a DKA a sérülékenység nagyon fontos jelzője. Az alacsony és közepes jövedelmű országokban a DKA halálozása sokkal nagyobb a késedelmes felismerés és a korlátozott hozzáférés miatt. Emellett az 1-es típusú esetek 25–50%-át életveszélyes DKA során ismerik fel, és ezek egy része sajnos halálhoz vezet [7]. Ha hányás, nehézlégzés vagy aluszékonyság jelentkezik, menj azonnal a sürgősségire.

A súlyos hipoglikémia okozta halál ritka, de súlyos szövődmény. Az 1-es típusú cukorbetegséggel élők összes halálozásának körülbelül 4–10%-áért felelős [17]. A súlyos hipoglikémia halált okozhat szívritmuszavar (különösen a QT-távolság megnyúlása révén – ez az EKG-eltérés veszélyes ritmusoknak kedvez), görcsroham, agyödéma vagy baleset (esés, közlekedési baleset) útján. A súlyos hipoglikémia azt jelenti, hogy az illető már nem tud magán segíteni, és más segítségére szorul. Ha eszméletvesztés vagy görcsroham történik, azonnal hívj mentőt. Az ismétlődő súlyos hipoglikémia feltétlen indok a kezelési séma módosítására.

Az idősebb, 1-es típusú cukorbetegséggel élőknél nagyobb a súlyos hipoglikémia kockázata. Az idősek folyamatos glükózmonitorozása sok hipoglikémiás epizódot tárt fel, amelyek nagy része klinikailag észrevétlen maradt. A riasztással ellátott folyamatos glükózmonitorozó rendszerek jelentősen csökkentették a súlyos hipoglikémiák gyakoriságát és kockázatait. Az előrejelzés alapján leállító pumpák és a zárt hurkú rendszerek szintén csökkentik a hipoglikémiák számát [18].

A krónikus vesebetegség (CKD) a halálozás egyik legerősebb előrejelzője 1-es típusú cukorbetegségben. A CKD-t a vizelettel ürülő albumin (egy fehérje, amely akkor jut a vizeletbe, ha a vese szűrője károsodik) növekedése határozza meg. Meghatározza a glomerulusfiltrációs ráta (mennyi vért szűrnek a vesék percenként) csökkenése is. Ez a kettő együtt megsokszorozza a halálozás kockázatát [19]. A CKD bármely stádiumában a halálozás kockázata jóval nagyobb, mint a dialízisig jutás kockázata.

A CKD az alábbi módokon gyorsítja a halálozást:

• rontja a szív- és érrendszeri betegséget (a vezető halálokot);
• súlyos elektroliteltéréseket okoz;
• hozzájárul a vérszegénységhez és az alultápláltsághoz;
• szűkíti a bármely betegségre elérhető kezelési lehetőségeket.

A vizelet albuminürítésének és a glomerulusfiltrációs rátának az évenkénti szűrése minden 1-es típusú cukorbetegséggel élőnek ajánlott, a felismeréstől számított 5. évtől kezdve [18].

Az ágyban bekövetkező hirtelen, megmagyarázatlan halál (a szakirodalomban „dead-in-bed” szindróma) ritka kórkép. Olyan fiatal, 1-es típusú cukorbetegséggel élőket ír le, akiket holtan találnak az ágyban, és a boncolás nem talál nyilvánvaló halálokot. A szindrómát az 1990-es években írták le először. A pontos mechanizmus nem teljesen tisztázott, de a súlyos éjszakai hipoglikémia halálos szívritmuszavart válthat ki, különösen szív-autonóm neuropátiában (a szívritmust automatikusan szabályozó idegek károsodásában) szenvedőknél [20].

A hipoglikémia megnyújtja a QT-távolságot az EKG-n, és csökkenti a kamrai ritmuszavarok küszöbét, ami magyarázhatja az alvás közbeni szívmegállást. A szindróma gyakorisága csökkent, amióta elterjedtek a hipoglikémiariasztással ellátott folyamatos glükózmonitorozó rendszerek és az okos inzulinpumpák.

Igen, a nemek között jelentős halálozási különbség van, és a nőket aránytalanul érinti. Az átlagnépességben a változókor előtti nők szív-érrendszeri kockázata kisebb a férfiakénál. Az 1-es típusú cukorbetegségben – bár az abszolút halálozás továbbra is a férfiaknál nagyobb – a férfiak és a nők közötti különbség erősen csökken. Az 1-es típussal élő nőknél az összhalálozás többlete az átlagnépesség nőihez képest 40%-kal nagyobb, mint amekkora többletet az 1-es típussal élő férfiak mutatnak az átlagnépesség férfiaihoz képest [21].

Más szóval az 1-es típusú cukorbetegség megszünteti azt a szív-érrendszeri védelmet, amely a női nemhez társul. A lehetséges magyarázatok között szerepel a szív-érrendszeri kockázati tényezők eltérő kezelése és több hormonális hatás.

Igen, a halálozás földrészenként és térségenként drámaian eltér. Egy 10 éves gyermek, akinél 1-es típusú cukorbetegséget ismertek fel, becsült várható élettartama egyes alacsony jövedelmű országokban 6 további év, a magas jövedelmű országokban 66 további év. Ez a 60 éves különbség mély egyenlőtlenségeket tükröz az inzulinhoz, a monitorozó eszközökhöz, a betegoktatáshoz és a működő egészségügyi rendszerekhez való hozzáférésben [5].

Észak-Amerikában, Nyugat-Európában, valamint Ausztráliában (és Új-Zélandon) a legmagasabb azoknak az aránya, akik 1-es típusú cukorbetegséggel megélik a 65 év feletti kort. Kelet-Európában a betegséghez társuló halálozás nagyobb, mint Nyugat-Európában, de lényegesen kisebb, mint a Szaharától délre fekvő Afrikában, a csendes-óceáni szigeteken (Óceániában) vagy a Karib-térségben.

Mozambikban (Afrika) egy vidéken élő, 1-es típusú cukorbetegséggel élő gyermek várható élettartama akár 7 hónap is lehet. A Közép-afrikai Köztársaságban, Csádban, Bissau-Guineában, Gambiában, Nigerben és Burkina Fasóban – mind a Szaharától délre – elhanyagolható azoknak az 1-es típusú cukorbetegséggel élőknek az aránya, akik megélik a 60 évet [7].

A világ legjobb túlélési mutatóit Finnországban, Svédországban, Norvégiában, Dániában, Németországban, Olaszországban, Hollandiában, Franciaországban, az Egyesült Államokban, Kanadában, Ausztráliában, Új-Zélandon és Japánban mérik. Japán kiemelkedik: itt a legmagasabb a 60 év feletti, 1-es típusú cukorbetegséggel élők aránya. Két dolog magyarázza: a kiváló túlélés és a gyermekkori incidencia alacsony volta. Az Egyesült Államokban jelentős egyenlőtlenségek vannak származás, jövedelem és biztosítási fedezet szerint [7].

Az afroamerikai vagy spanyol ajkú, 1-es típusú cukorbetegséggel élőknél lényegesen nagyobb a halálozás kockázata, mint a fehér népességnél. Ezt nagyrészt a társadalmi és gazdasági egyenlőtlenségek, a színvonalas ellátáshoz való korlátozott hozzáférés, a kezelés követésében mutatkozó eltérések és a kisebbségekben gyakoribb szív-érrendszeri kockázati tényezők magyarázzák [22].

Az 1-es típusú cukorbetegséggel élő fiatal afroamerikaiaknál és őslakos amerikaiaknál lényegesen magasabb a HbA1c, mint a fehér népességnél. A tartósan elégtelen vércukor-beállítás pedig szív-érrendszeri és vese-szövődmények útján növeli a halálozást.

Nem, az 1-es típusú cukorbetegségben a halálozás világszerte csökken, de a csökkenés üteme országonként és népességenként nagyon eltérő. Hat vizsgált népességben az 1-es típusú cukorbetegséggel élők halálozása évi 2,1–5,8%-kal csökkent [23]. Az átlagnépességhez viszonyított többlethalálozás jelentősen csökkent Dániában, Skóciában és Spanyolországban, viszont viszonylag változatlan maradt Ausztráliában, Lettországban és az Egyesült Államokban [23].

A halálozás a fejlett országokban sokkal gyorsabban csökken, mint a fejlődőkben. A halálozás csökkenése az egyik oka annak, hogy az 1-es típusú cukorbetegség világszerte egyre gyakoribb. A prevalencia a 2021-es 8,4 millióról 2025-re 9,5 millióra nőtt, ez 13%-os emelkedés [5] [7]. Az alacsony jövedelmű országokban azonban a halálozás elfogadhatatlanul magas marad.