Tip 1 diyabette ölüm oranı

Evet, tip 1 diyabet genel topluma kıyasla ölüm riskini artırır. Tip 1 diyabetli hastalarda ölüm riski, aynı yaş ve cinsiyetten diyabeti olmayan kişilere kıyasla yaklaşık 3,5 kat daha yüksek olabilir. HbA1c %6,9 veya daha düşük olsa bile risk iki katından fazla kalır [1]. Risk; yaşa, hastalığın süresine ve glisemik kontrolün niteliğine göre belirgin biçimde değişir. Bazı toplumlarda ölüm riski, genel topluma kıyasla %84 daha yüksektir. Tip 1 diyabetin getirdiği ek ölüm riski en yüksek 30–49 yaş grubundadır [2].

Bu artmış ölüm riskine katkıda bulunan başlıca etmenler kalp-damar hastalıkları, kronik böbrek hastalığı, diyabetik ketoasidoz ve ağır hipoglisemidir. İyi haber şu ki tedavinin iyileşmesi, kan şekerinin sürekli izlenmesi ve kalp-damar risk faktörlerinin yönetilmesi sayesinde ölüm oranı son on yıllarda belirgin biçimde düştü [3] [4].

Yaşam beklentisi istatistiksel bir ortalamadır, bireysel bir öngörü değil: belirli bir yaştaki bir kişinin bundan sonra ortalama kaç yıl daha yaşayacağını gösterir. Tip 1 diyabette bu değer ülkeye, çağdaş tedaviye erişime ve tıbbi bakımın niteliğine göre çok değişir. Tip 1 diyabet tanısı yeni konmuş 10 yaşındaki bir çocuk için tahmin edilen yaşam beklentisi çok büyük farklar gösterir. Yaşadığı ülkeye göre 6 ile 66 ek yıl arasında değişir [5].

İnsüline, izleme ve tedavi eğitimine erişimin iyi olduğu yüksek gelirli ülkelerde yaşam beklentisi genel toplumunkine yaklaşır [6]. Bununla birlikte, düşük ve orta gelirli ülkelerde tedaviye erişim çok gecikir. Bu nedenle dünya genelinde, tip 1 diyabet tanısı yeni konan her 15 kişiden yaklaşık birinin başlangıç anında öleceği tahmin ediliyor [7]. Bu durumun düzelmesindeki belirleyici etmen, hastalığın çağdaş tedavisine eşit erişimdir.

Tip 1 diyabette ölüm oranının en önemli öngörücüleri şunlardır:

• kronik böbrek hastalığı, özellikle son evrede;
• kalp-damar hastalıkları;
• ruhsal ve davranışsal bozukluklar;
• diyabetik ayak;
• yüksek LDL kolesterol, yani atar damar duvarlarında biriken kolesterol bölümü;
• %8'in (64 mmol/mol) üzerindeki HbA1c değerleri [2] [8].

Bunlara ek olarak, tedavi edilmemiş yüksek kan basıncı, sigara ve hareketsiz yaşam da artmış ölüm riskine katkıda bulunur. Arter sertliği (atar damar duvarlarının esnekliğini yitirmesi) de tip 1 diyabette ölüm oranının bağımsız bir öngörücüsüdür [9]. Bağımsız denmesinin nedeni, diğer etmenler hesaba katıldıktan sonra bile ölüm riskini öngörmesidir. Her risk faktörünün erken belirlenmesi ve tedavi edilmesi çok önemlidir, çünkü etkileri birikimlidir. Kötü glisemik kontrolün kronik böbrek ya da kalp-damar hastalığıyla birleşmesi riski katlar.

Glike hemoglobin (HbA1c), tip 1 diyabette uzun dönemli ölüm oranının azaltılmasında vazgeçilmez bir rol oynar. Yoğun glisemik kontrol dönemi, o kontrol düzeyi sonradan bozulsa bile on yıllarca süren yararlar sağlar. Bu olguya "metabolik bellek" denir [10]. Başlangıçtan sonraki ilk 5–10 yılda daha düşük bir HbA1c, kalp-damar ve böbrek komplikasyonları ile ölüm için belirgin biçimde daha düşük bir risk sağlar. Bu yarar, glisemik kontrol bu arada gevşemiş olsa bile 30 yıl sonra bile sürer.

%8'in (64 mmol/mol) üzerindeki bir HbA1c, ölüm riskinde %27'lik bir artışla birlikte görülür [2]. Gebelik dışında tip 1 diyabetli erişkinlerin çoğu için HbA1c hedefi %7'nin (53 mmol/mol) altındadır [11]. Sağlıklı ama daha ileri yaştaki erişkinler için komplikasyonları ve ölüm oranını azaltmak amacıyla %7,0–7,5'in (53–58 mmol/mol) altında bir hedef uygundur. Önemli olan, HbA1c'nin ağır hipoglisemilerin sıklığını artırmadan düşürülmesidir. Bu nedenle sürekli glukoz izlemi sistemleri ve akıllı insülin pompaları çok yararlıdır.

Obezite, tip 1 diyabetli kişilerde giderek daha sık görülen bir sorundur ve ölüm oranı üzerinde olumsuz bir etkisi vardır. Tip 1 diyabette obezitenin hem klasik nedenleri hem de insülin tedavisiyle ilgili nedenleri vardır. Obezitenin tip 1 diyabetle birlikte bulunmasına kimi zaman "çifte diyabet" denir; çünkü tip 1'e özgü insülin eksikliğiyle tip 2'ye özgü insülin direncini bir araya getirir [12].

Obezite, insülin direncini artırarak glisemik kontrolü kötüleştirir; bu da insülin gereksinimini ve buna bağlı olarak hipoglisemi riskini yükseltir. Ayrıca obezite, tip 1 diyabette başlıca ölüm nedeni olan kalp-damar komplikasyonlarının ortaya çıkışını ve ilerlemesini hızlandırır [13].

Tip 1 diyabetli kişilerde başlıca ölüm nedenleri şunlardır:

• kalp-damar hastalıkları (kalp krizi, inme, kalp yetmezliği);
• kronik böbrek hastalığı;
• diyabetik ketoasidoz;
• ağır hipoglisemi;
• kanser.

Kalp-damar hastalıkları başlıca ölüm nedenidir. Her nedenin göreli payı yaşa, hastalığın süresine ve sosyoekonomik ortama bağlıdır [3] [14].

Önemli ama sıklıkla küçümsenen bir neden, depresyonu, yeme bozukluklarını ve intihar riskini kapsayan ruhsal ve davranışsal bozukluklardır. Hemen yardım gerektiren belirtiler ve o anda ne yapılacağı tıbbi uyarı sayfasındadır. Diyabetik ketoasidoz, özellikle insüline ya da hastalığın başlangıcında uzman yönetime erişimin kısıtlı olduğu ülkelerde etkili olan, önlenebilir bir ölüm nedeni olarak kalır. Ağır hipoglisemi ölüm oranına hem doğrudan (kalp ritim bozuklukları ya da beyin hasarı yoluyla) hem de dolaylı olarak (kazalar yoluyla) katkıda bulunur [2].

Diyabetik ketoasidoz (DKA), tip 1 diyabette önemli bir ölüm nedeni olarak kalır. Yine de DKA'ya bağlı ölüm sıklığı, sağlık sistemi iyi olan ülkelerde belirgin biçimde düştü. DKA, dünyanın çeşitli bölgelerine göre geniş farklarla birlikte, her yıl 100 hastanın yaklaşık 5'inde görülür. Bir DKA atağı sırasında hastane içi ölüm oranı tip 1 diyabet için yaklaşık %0,4'tür [15].

Kritik bir nokta, taburculuk sonrası ölüm oranıdır. Bir DKA atağından sonra uzun dönemli ölüm riski, böyle bir atak geçirmemiş tip 1 diyabetli kişilere göre yaklaşık 8 kat daha yüksektir [16]. Bu, DKA'nın çok önemli bir kırılganlık göstergesi olduğunu gösterir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde, tanının gecikmesi ve tedaviye erişimin kısıtlı olması nedeniyle DKA'ya bağlı ölüm oranı çok daha yüksektir. Ayrıca tip 1 diyabet olgularının %25–50'sine yaşamı tehdit eden bir DKA sırasında tanı konur ve bunların bir bölümü ne yazık ki ölümle sonuçlanır [7]. Kusma, güç soluma ya da uyuklama ortaya çıkarsa hemen acil servise gidin.

Ağır hipoglisemiye bağlı ölüm, tip 1 diyabetin seyrek ama ciddi bir komplikasyonudur. Tip 1 diyabetli hastalardaki tüm ölümlerin yaklaşık %4–10'una katkıda bulunur [17]. Ağır hipoglisemi; kalp ritim bozuklukları (özellikle tehlikeli ritimleri kolaylaştıran bir elektrokardiyogram değişikliği olan QT aralığının uzaması yoluyla), nöbetler, beyin ödemi ya da kazalar (düşmeler, trafik kazaları) yoluyla ölüme yol açabilir. Ağır hipoglisemi, kişinin artık kendi kendine yardım edememesi ve kendine gelmek için bir başkasının yardımına gereksinim duyması demektir. Bilinç kaybı ya da nöbet ortaya çıkarsa hemen acil yardım çağrılır. Ağır hipoglisemilerin yinelenmesi, tedavi şemasının değiştirilmesi için mutlak bir gerekçedir.

Tip 1 diyabetli yaşlı kişilerde ağır hipoglisemi riski daha yüksektir. Tip 1 diyabetli yaşlı erişkinlerde sürekli glukoz izlemi, çoğu klinik olarak fark edilmemiş çok sayıda hipoglisemi atağı ortaya çıkardı. Alarmlı sürekli glukoz izlem sistemleri, ağır hipoglisemilerin sıklığını ve bunlara bağlı riskleri belirgin biçimde azalttı. Öngörülü durdurma özelliği olan insülin pompaları ve kapalı döngü sistemleri de hipoglisemileri azaltır [18].

Kronik böbrek hastalığı (KBH), tip 1 diyabette ölüm oranının en güçlü öngörücülerinden biridir. KBH, idrarla albümin atılımının artmasıyla (böbrek süzgeci bozulduğunda idrara geçen bir protein) ve glomerüler filtrasyon hızının düşmesiyle (böbreklerin bir dakikada ne kadar kan süzdüğü) tanımlanır. Bu birliktelik ölüm riskini katlarca artırır [19]. KBH'nin her evresinde ölüm riski, diyalize ulaşma riskinden çok daha yüksektir.

KBH ölüm oranını şu yollarla hızlandırır:

• kalp-damar hastalıklarını ağırlaştırarak (başlıca ölüm nedeni);
• ağır elektrolit bozukluklarına yol açarak;
• anemiye ve yetersiz beslenmeye katkıda bulunarak;
• herhangi bir hastalık için kullanılabilecek tedavi seçeneklerini azaltarak.

Tip 1 diyabetli herkeste idrarla albümin atılımının ve glomerüler filtrasyon hızının yılda bir taranması önerilir. Tarama, tanıdan beş yıl sonra başlar [18].

Yatakta görülen, açıklanamayan ani ölüm (tıp yazınında "dead-in-bed" sendromu denir), tip 1 diyabetli genç kişilerde tanımlanmış seyrek bir klinik durumdur. Etkilenen kişiler, otopside belirgin bir ölüm nedeni bulunmaksızın yatakta ölü olarak bulunur. Bu sendrom ilk kez 1990'lı yıllarda tanımlandı. Kesin mekanizması tümüyle aydınlatılmış değildir. Ağır bir gece hipoglisemisi, özellikle kalpte otonom nöropatisi (kalbin ritmini kendiliğinden düzenleyen sinirlerin etkilenmesi) olan hastalarda ölümcül kalp ritim bozukluklarını tetikleyebilir [20].

Hipoglisemi, elektrokardiyogramda QT aralığını uzatır ve ventriküler ritim bozuklukları için eşiği düşürür; bu da uyku sırasında bir kalp durmasını açıklayabilir. Hipoglisemi alarmlı sürekli glukoz izleminin ve akıllı insülin pompalarının yaygın olarak benimsenmesiyle bu sendromun sıklığı azaldı.

Evet, tip 1 diyabette cinsiyetler arasında belirgin ölüm oranı farkları vardır ve kadınlar orantısız biçimde etkilenir. Genel toplumda menopoz öncesi kadınlarda kalp-damar riski erkeklere kıyasla daha düşüktür. Tip 1 diyabette ise mutlak ölüm oranı erkeklerde daha yüksek kalsa da erkeklerle kadınlar arasındaki fark çok azalır. Tip 1 diyabetli kadınlarda, genel toplumdaki kadınlara göre her nedene bağlı bir ölüm fazlalığı vardır. Bu fazlalık, tip 1 diyabetli erkeklerin genel toplumdaki erkeklere göre gösterdiği fazlalıktan %40 daha yüksektir [21].

Başka bir deyişle tip 1 diyabet, kadın cinsiyetine bağlı kalp-damar koruyucu etkisini ortadan kaldırır. Olası açıklamalar arasında kalp-damar risk faktörlerinin yönetimindeki farklar ile çeşitli hormonal etkiler yer alır.

Evet, tip 1 diyabette ölüm oranı kıtalar ve dünya bölgeleri arasında çarpıcı biçimde değişir. Tip 1 diyabet tanısı konan 10 yaşındaki bir çocuk için tahmin edilen yaşam beklentisi bir bölgeden diğerine çok farklıdır. Bazı düşük gelirli ülkelerde 6 ek yıl, yüksek gelirli ülkelerde ise 66 ek yıldır. Bu 60 yıllık fark; insüline, izlem cihazlarına, tedavi eğitimine ve işleyen sağlık sistemlerine erişimdeki derin eşitsizlikleri yansıtır [5].

Tip 1 diyabetli kişilerin 65 yaş üzerine ulaşma oranı en yüksek olan bölgeler Kuzey Amerika, Batı Avrupa ve Avustralya'dır. Yeni Zelanda da bu grupta yer alır. Doğu Avrupa'da tip 1 diyabete bağlı ölüm oranı Batı Avrupa'dakinden daha yüksektir. Yine de Sahra altı Afrika'dakinden, Pasifik adalarındakinden (Okyanusya) ya da Karayipler'dekinden belirgin biçimde daha düşük kalır.

Mozambik'te (Afrika), kırsal kesimde yaşayan tip 1 diyabetli bir çocuğun yaşam beklentisi yalnızca 7 ay olabilir. Tümü Sahra altı Afrika'da bulunan Orta Afrika Cumhuriyeti, Çad, Gine-Bissau, Gambiya, Nijer ve Burkina Faso'da tip 1 diyabetli kişilerin çok küçük bir bölümü 60 yaşına ulaşır [7].

Tip 1 diyabetli hastaların sağkalımı konusunda dünyadaki en iyi sonuçlar Finlandiya, İsveç, Norveç, Danimarka, Almanya, İtalya, Hollanda, Fransa, ABD, Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda ve Japonya'ya aittir. Dünyada 60 yaş üzeri tip 1 diyabetli hasta oranı en yüksek ülke Japonya'dır. Bu özellik hem çok iyi sağkalımla hem de çocuklarda düşük insidansla açıklanır. Amerika Birleşik Devletleri'nde ırk, gelir ve sağlık sigortası kapsamıyla ilgili büyük eşitsizlikler vardır [7].

Afrika kökenli Amerikalı ya da Hispanik tip 1 diyabetli hastalarda ölüm riski, Avrupa kökenli (beyaz) olanlara kıyasla belirgin biçimde daha yüksektir. Bu fark büyük ölçüde toplumsal ve ekonomik eşitsizliklere, ayrıca nitelikli sağlık bakımına erişimin kısıtlı olmasına bağlanır. Tedaviye uyumdaki farklar ve etnik azınlıklarda kalp-damar risk faktörlerinin daha yaygın olması da katkıda bulunur [22].

Tip 1 diyabetli Afrika kökenli Amerikalı ve Amerika yerlisi gençlerde HbA1c düzeyleri, Avrupa kökenli (beyaz) olanlara kıyasla belirgin biçimde daha yüksektir. Uzun dönemde yetersiz glisemik kontrol, kalp-damar ve böbrek komplikasyonları yoluyla artmış ölüm oranına katkıda bulunur.

Hayır, tip 1 diyabette ölüm oranı dünya genelinde düşüyor; ancak düşüş hızı ülkeler ve toplumlar arasında çok değişiyor. İncelenen altı toplumda tip 1 diyabetli kişilerde ölüm oranı yılda %2,1–5,8 azaldı [23]. Tip 1 diyabetin genel topluma kıyasla getirdiği ölüm fazlalığı Danimarka, İskoçya ve İspanya'da belirgin biçimde azaldı. Buna karşılık Avustralya, Letonya ve ABD'de görece değişmeden kaldı [23].

Ölüm oranı, gelişmiş ülkelerde gelişmekte olanlara kıyasla çok daha hızlı düşüyor. Ölüm oranındaki azalma, tip 1 diyabetin küresel prevalansının artmasına katkıda bulunan etmenlerden biridir. Prevalans 2021'de 8,4 milyondan 2025'te 9,5 milyona, yani %13 arttı [5] [7]. Bununla birlikte düşük gelirli ülkelerde ölüm oranı kabul edilemeyecek kadar yüksek kalıyor.