Θνησιμότητα στον διαβήτη τύπου 1

Ναι, ο διαβήτης τύπου 1 αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος θανάτου των ατόμων με διαβήτη τύπου 1 μπορεί να είναι περίπου 3,5 φορές μεγαλύτερος από εκείνον ατόμων ίδιας ηλικίας και φύλου χωρίς διαβήτη. Ακόμη και με HbA1c 6,9% ή χαμηλότερη, ο κίνδυνος παραμένει πάνω από διπλάσιος [1]. Ο κίνδυνος αυτός διαφέρει σημαντικά ανάλογα με την ηλικία, τη διάρκεια της νόσου και την ποιότητα της γλυκαιμικής ρύθμισης. Σε ορισμένους πληθυσμούς ο κίνδυνος θανάτου είναι 84% μεγαλύτερος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Ο επιπλέον κίνδυνος θανάτου από διαβήτη τύπου 1 είναι μεγαλύτερος στην ηλικιακή ομάδα 30–49 ετών [2].

Οι κύριοι παράγοντες που συμβάλλουν σε αυτόν τον αυξημένο κίνδυνο θανάτου είναι η καρδιαγγειακή νόσος, η χρόνια νεφρική νόσος, η διαβητική κετοξέωση και η σοβαρή υπογλυκαιμία. Το καλό νέο είναι ότι η θνησιμότητα έχει μειωθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες, χάρη στη βελτίωση της θεραπείας, στη συνεχή καταγραφή γλυκόζης και στην αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου [3] [4].

Το προσδόκιμο ζωής είναι στατιστικός μέσος όρος, όχι ατομική πρόβλεψη: δείχνει πόσα χρόνια ζωής απομένουν κατά μέσο όρο σε ένα άτομο δεδομένης ηλικίας. Στον διαβήτη τύπου 1 διαφέρει πολύ ανάλογα με τη χώρα, την πρόσβαση σε σύγχρονη θεραπεία και την ποιότητα της ιατρικής φροντίδας. Το εκτιμώμενο προσδόκιμο για ένα δεκάχρονο παιδί με νέα διάγνωση διαβήτη τύπου 1 ποικίλλει τεράστια, από 6 έως 66 επιπλέον χρόνια, ανάλογα με τη χώρα διαμονής [5].

Σε χώρες υψηλού εισοδήματος, όπου η πρόσβαση σε ινσουλίνη, καταγραφή και θεραπευτική εκπαίδευση είναι καλή, το προσδόκιμο πλησιάζει εκείνο του γενικού πληθυσμού [6]. Ωστόσο, σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος η πρόσβαση στη θεραπεία καθυστερεί πολύ. Γι' αυτό, παγκοσμίως, εκτιμάται ότι περίπου ένα στα 15 άτομα με νέα διάγνωση διαβήτη τύπου 1 πεθαίνει τη στιγμή της έναρξης [7]. Ο καθοριστικός παράγοντας για να βελτιωθεί αυτή η κατάσταση είναι η ισότιμη πρόσβαση στη σύγχρονη θεραπεία της νόσου.

Οι σημαντικότεροι προγνωστικοί δείκτες θνησιμότητας στον διαβήτη τύπου 1 είναι:

• η χρόνια νεφρική νόσος, ιδίως τελικού σταδίου·
• η καρδιαγγειακή νόσος·
• οι ψυχικές και συμπεριφορικές διαταραχές·
• το διαβητικό πόδι·
• η αυξημένη LDL χοληστερόλη, δηλαδή το κλάσμα που εναποτίθεται στα τοιχώματα των αρτηριών·
• τιμές HbA1c πάνω από 8% (64 mmol/mol) [2] [8].

Επιπλέον, η μη θεραπευμένη αρτηριακή υπέρταση, το κάπνισμα και η καθιστική ζωή συμβάλλουν στον αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Η αρτηριακή σκληρία (η απώλεια ελαστικότητας των τοιχωμάτων των αρτηριών) είναι επίσης ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας [9]. Ονομάζεται ανεξάρτητος επειδή προβλέπει τον κίνδυνο θανάτου ακόμη και αφού ληφθούν υπόψη οι υπόλοιποι παράγοντες. Είναι σημαντικό κάθε παράγοντας κινδύνου να εντοπίζεται και να αντιμετωπίζεται έγκαιρα, γιατί η επίδρασή τους αθροίζεται. Ο συνδυασμός κακής γλυκαιμικής ρύθμισης με χρόνια νεφρική ή καρδιαγγειακή νόσο πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο.

Η γλυκιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) παίζει καθοριστικό ρόλο στη μείωση της μακροχρόνιας θνησιμότητας. Μια περίοδος εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης δίνει οφέλη που διατηρούνται για δεκαετίες, ακόμη κι αν αργότερα η ρύθμιση χειροτερέψει. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «μεταβολική μνήμη» [10]. Στα πρώτα 5–10 χρόνια μετά την έναρξη, μια χαμηλότερη HbA1c συνεπάγεται σημαντικά μικρότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών και θανάτου. Το όφελος διατηρείται και μετά από 30 χρόνια, παρότι στο μεταξύ η γλυκαιμική ρύθμιση έχει χαλαρώσει.

HbA1c πάνω από 8% (64 mmol/mol) συνδέεται με αύξηση 27% του κινδύνου θανάτου [2]. Για τους περισσότερους ενήλικες με διαβήτη τύπου 1, εκτός εγκυμοσύνης, ο στόχος της HbA1c είναι κάτω από 7% (53 mmol/mol) [11]. Για υγιείς αλλά ηλικιωμένους ενήλικες, στόχος κάτω από 7,0–7,5% (53–58 mmol/mol) είναι λογικός για να μειωθούν οι επιπλοκές και η θνησιμότητα. Σημαντικό: η HbA1c πρέπει να μειώνεται χωρίς να αυξάνεται η συχνότητα σοβαρής υπογλυκαιμίας. Γι' αυτό έχουν τόση σημασία τα συστήματα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης και οι έξυπνες αντλίες ινσουλίνης.

Η παχυσαρκία είναι όλο και πιο συχνό πρόβλημα στα άτομα με διαβήτη τύπου 1 και επηρεάζει αρνητικά τη θνησιμότητα. Η παχυσαρκία στον τύπο 1 έχει και τα κλασικά αίτια και εκείνα που σχετίζονται με τη θεραπεία με ινσουλίνη. Η συνύπαρξη παχυσαρκίας και διαβήτη τύπου 1 ονομάζεται ενίοτε «διπλός διαβήτης». Το όνομα αποτυπώνει την επικάλυψη ανάμεσα στην έλλειψη ινσουλίνης του τύπου 1 και στην αντίσταση στην ινσουλίνη που χαρακτηρίζει τον τύπο 2 [12].

Η παχυσαρκία χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση αυξάνοντας την αντίσταση στην ινσουλίνη, κάτι που αυξάνει τις ανάγκες σε ινσουλίνη και, κατά συνέπεια, τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Επιπλέον, η παχυσαρκία επιταχύνει την εμφάνιση και την εξέλιξη των καρδιαγγειακών επιπλοκών, που είναι η κύρια αιτία θανάτου στον διαβήτη τύπου 1 [13].

Οι κύριες αιτίες θανάτου στα άτομα με διαβήτη τύπου 1 είναι:

• η καρδιαγγειακή νόσος (έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια)·
• η χρόνια νεφρική νόσος·
• η διαβητική κετοξέωση·
• η σοβαρή υπογλυκαιμία·
• ο καρκίνος.

Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου. Η σχετική βαρύτητα κάθε αιτίας εξαρτάται από την ηλικία, τη διάρκεια της νόσου και το κοινωνικοοικονομικό πλαίσιο [3] [14].

Σημαντική αλλά συχνά υποτιμημένη αιτία είναι οι ψυχικές και συμπεριφορικές διαταραχές, που περιλαμβάνουν την κατάθλιψη, τις διατροφικές διαταραχές και τον κίνδυνο αυτοκτονίας. Τα σημεία που απαιτούν άμεση βοήθεια και τι κάνεις τότε βρίσκονται στην ιατρική αποποίηση. Η διαβητική κετοξέωση παραμένει αιτία θανάτου που μπορεί να προληφθεί, με ιδιαίτερο βάρος σε χώρες με περιορισμένη πρόσβαση σε ινσουλίνη ή σε εξειδικευμένη αντιμετώπιση κατά την έναρξη της νόσου. Η σοβαρή υπογλυκαιμία συμβάλλει στη θνησιμότητα και άμεσα (μέσω καρδιακών αρρυθμιών ή εγκεφαλικής βλάβης) και έμμεσα (μέσω ατυχημάτων) [2].

Η διαβητική κετοξέωση (DKA) παραμένει σημαντική αιτία θνησιμότητας στον διαβήτη τύπου 1, αν και η συχνότητα θανάτου από DKA έχει μειωθεί σημαντικά σε χώρες με καλά συστήματα υγείας. Η DKA εμφανίζεται σε περίπου 5 στους 100 ασθενείς κάθε χρόνο, με μεγάλες διακυμάνσεις ανά περιοχή του κόσμου. Η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα κατά τη διάρκεια επεισοδίου DKA είναι περίπου 0,4% για τον διαβήτη τύπου 1 [15].

Κρίσιμη πτυχή είναι η θνησιμότητα μετά το εξιτήριο. Μετά από επεισόδιο DKA, ο μακροπρόθεσμος κίνδυνος θανάτου είναι περίπου 8 φορές μεγαλύτερος απ' ό,τι σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 που δεν είχαν τέτοιο επεισόδιο [16]. Αυτό δείχνει ότι η DKA είναι πολύ σημαντικός δείκτης ευαλωτότητας. Σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος η θνησιμότητα από DKA είναι πολύ υψηλότερη, λόγω καθυστερημένης διάγνωσης και περιορισμένης πρόσβασης στη θεραπεία. Επιπλέον, το 25–50% των περιπτώσεων διαβήτη τύπου 1 διαγιγνώσκονται στο πλαίσιο DKA που απειλεί τη ζωή, και σε κάποιες περιπτώσεις δυστυχώς καταλήγουν σε θάνατο [7]. Αν εμφανιστούν έμετοι, δυσκολία στην αναπνοή ή υπνηλία, πήγαινε αμέσως στα επείγοντα.

Ο θάνατος από σοβαρή υπογλυκαιμία είναι σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή του διαβήτη τύπου 1. Συμβάλλει σε περίπου 4–10% όλων των θανάτων σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 [17]. Η σοβαρή υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει θάνατο μέσω καρδιακών αρρυθμιών και μέσω σπασμών, εγκεφαλικού οιδήματος ή ατυχημάτων (πτώσεις, τροχαία). Στις αρρυθμίες συμβάλλει ιδίως η παράταση του διαστήματος QT, μια μεταβολή στο ηλεκτροκαρδιογράφημα που ευνοεί επικίνδυνους ρυθμούς. Σοβαρή υπογλυκαιμία σημαίνει ότι το άτομο δεν μπορεί πια να βοηθήσει τον εαυτό του και χρειάζεται τη βοήθεια κάποιου άλλου για να συνέλθει. Αν υπάρξει απώλεια συνείδησης ή σπασμός, κάλεσε αμέσως ασθενοφόρο. Οι επαναλαμβανόμενες σοβαρές υπογλυκαιμίες αποτελούν απόλυτη ένδειξη για αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος.

Οι ηλικιωμένοι με διαβήτη τύπου 1 έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας. Η συνεχής καταγραφή γλυκόζης σε ηλικιωμένους με διαβήτη τύπου 1 έχει εντοπίσει μεγάλο αριθμό υπογλυκαιμικών επεισοδίων, πολλά από τα οποία δεν είχαν αναγνωριστεί κλινικά. Τα συστήματα συνεχούς καταγραφής με συναγερμούς έχουν μειώσει σημαντικά τη συχνότητα των σοβαρών υπογλυκαιμιών και τους κινδύνους τους. Οι αντλίες με προβλεπτική διακοπή και τα συστήματα κλειστού βρόχου μειώνουν επίσης τις υπογλυκαιμίες [18].

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι από τους ισχυρότερους προγνωστικούς δείκτες θνησιμότητας στον διαβήτη τύπου 1. Η ΧΝΝ ορίζεται από την αύξηση της αποβολής λευκωματίνης στα ούρα (πρωτεΐνης που περνά στα ούρα όταν το φίλτρο του νεφρού φθείρεται). Ορίζεται επίσης από την πτώση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (πόσο αίμα φιλτράρουν οι νεφροί σε ένα λεπτό). Ο συνδυασμός αυτός πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο θανάτου [19]. Σε κάθε στάδιο της ΧΝΝ, ο κίνδυνος θανάτου είναι πολύ μεγαλύτερος από τον κίνδυνο να φτάσει κανείς σε αιμοκάθαρση.

Η ΧΝΝ επιταχύνει τη θνησιμότητα μέσω:

• επιδείνωσης της καρδιαγγειακής νόσου (της κύριας αιτίας θανάτου)·
• σοβαρών ηλεκτρολυτικών διαταραχών·
• συμβολής στην αναιμία και στον υποσιτισμό·
• περιορισμού των θεραπευτικών επιλογών για οποιαδήποτε νόσο.

Ετήσιος έλεγχος της αποβολής λευκωματίνης στα ούρα και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης συνιστάται για όλα τα άτομα με διαβήτη τύπου 1, από 5 χρόνια μετά τη διάγνωση [18].

Ο αιφνίδιος, ανεξήγητος θάνατος στο κρεβάτι (γνωστός στη βιβλιογραφία ως σύνδρομο «dead-in-bed») είναι σπάνια κλινική οντότητα. Περιγράφει νέους με διαβήτη τύπου 1 που βρίσκονται νεκροί στο κρεβάτι, χωρίς εμφανή αιτία θανάτου στη νεκροψία. Το σύνδρομο περιγράφηκε πρώτη φορά τη δεκαετία του 1990. Ο ακριβής μηχανισμός δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Μια σοβαρή νυχτερινή υπογλυκαιμία όμως μπορεί να πυροδοτήσει θανατηφόρες καρδιακές αρρυθμίες, ιδίως σε ασθενείς με καρδιακή αυτόνομη νευροπάθεια. Πρόκειται για βλάβη των νεύρων που ρυθμίζουν αυτόματα τον καρδιακό ρυθμό [20].

Η υπογλυκαιμία παρατείνει το διάστημα QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα και χαμηλώνει το κατώφλι για κοιλιακές αρρυθμίες, κάτι που θα μπορούσε να εξηγήσει την καρδιακή ανακοπή στον ύπνο. Η συχνότητα του συνδρόμου έχει μειωθεί με την ευρεία υιοθέτηση της συνεχούς καταγραφής γλυκόζης με συναγερμούς υπογλυκαιμίας και των έξυπνων αντλιών ινσουλίνης.

Ναι, υπάρχουν σημαντικές διαφορές θνησιμότητας ανάμεσα στα φύλα στον διαβήτη τύπου 1, και οι γυναίκες επηρεάζονται δυσανάλογα. Στον γενικό πληθυσμό, οι γυναίκες πριν από την εμμηνόπαυση έχουν μικρότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο από τους άνδρες. Στον διαβήτη τύπου 1, παρότι η απόλυτη θνησιμότητα παραμένει μεγαλύτερη στους άνδρες, η διαφορά ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες μειώνεται πολύ. Οι γυναίκες με διαβήτη τύπου 1 έχουν επιπλέον θνησιμότητα από κάθε αιτία σε σύγκριση με τις γυναίκες του γενικού πληθυσμού. Η επιπλέον αυτή θνησιμότητα είναι 40% μεγαλύτερη από εκείνη που καταγράφουν οι άνδρες με διαβήτη τύπου 1 σε σύγκριση με τους άνδρες του γενικού πληθυσμού [21].

Με άλλα λόγια, ο διαβήτης τύπου 1 εξαλείφει την καρδιαγγειακή προστασία που συνδέεται με το γυναικείο φύλο. Πιθανές εξηγήσεις είναι οι διαφορές στην αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και διάφορες ορμονικές επιδράσεις.

Ναι, η θνησιμότητα διαφέρει δραματικά ανάμεσα σε ηπείρους και περιοχές του κόσμου. Το εκτιμώμενο προσδόκιμο ζωής για ένα δεκάχρονο παιδί με διάγνωση διαβήτη τύπου 1 κυμαίνεται από 6 επιπλέον χρόνια σε ορισμένες χώρες χαμηλού εισοδήματος. Στις χώρες υψηλού εισοδήματος φτάνει τα 66 επιπλέον χρόνια. Η διαφορά αυτή των 60 ετών αποτυπώνει βαθιές ανισότητες στην πρόσβαση σε ινσουλίνη, σε συσκευές καταγραφής, σε θεραπευτική εκπαίδευση και σε λειτουργικά συστήματα υγείας [5].

Η Βόρεια Αμερική, η Δυτική Ευρώπη και η Αυστραλία (μαζί και η Νέα Ζηλανδία) έχουν τα υψηλότερα ποσοστά ατόμων με διαβήτη τύπου 1 που φτάνουν σε ηλικία άνω των 65. Στην Ανατολική Ευρώπη η θνησιμότητα που συνδέεται με τον διαβήτη τύπου 1 είναι υψηλότερη απ' ό,τι στη Δυτική Ευρώπη. Είναι όμως σημαντικά χαμηλότερη απ' ό,τι στην υποσαχάρια Αφρική, στα νησιά του Ειρηνικού (Ωκεανία) ή στην Καραϊβική.

Στη Μοζαμβίκη (Αφρική), το προσδόκιμο ζωής ενός παιδιού με διαβήτη τύπου 1 από αγροτική περιοχή μπορεί να είναι μόλις 7 μήνες. Η Κεντροαφρικανική Δημοκρατία, το Τσαντ, η Γουινέα-Μπισάου, η Γκάμπια, ο Νίγηρας και η Μπουρκίνα Φάσο βρίσκονται όλες στην υποσαχάρια Αφρική. Εκεί αμελητέο ποσοστό των ατόμων με διαβήτη τύπου 1 φτάνει τα 60 έτη [7].

Τα καλύτερα αποτελέσματα στον κόσμο ως προς την επιβίωση των ατόμων με διαβήτη τύπου 1 βρίσκονται στη Φινλανδία, τη Σουηδία, τη Νορβηγία, τη Δανία και τη Γερμανία. Πολύ καλά αποτελέσματα έχουν επίσης η Ιταλία, οι Κάτω Χώρες, η Γαλλία, οι ΗΠΑ, ο Καναδάς, η Αυστραλία, η Νέα Ζηλανδία και η Ιαπωνία. Η Ιαπωνία ξεχωρίζει με το υψηλότερο παγκοσμίως ποσοστό ατόμων με διαβήτη τύπου 1 άνω των 60 ετών. Δύο πράγματα το εξηγούν: η εξαιρετική επιβίωση και η χαμηλή επίπτωση στα παιδιά. Οι Ηνωμένες Πολιτείες έχουν σημαντικές ανισότητες που σχετίζονται με την καταγωγή, το εισόδημα και την ασφαλιστική κάλυψη [7].

Τα άτομα αφροαμερικανικής ή ισπανόφωνης καταγωγής με διαβήτη τύπου 1 έχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου σε σχέση με τους καυκάσιους. Η διαφορά αποδίδεται σε μεγάλο βαθμό σε κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες και σε περιορισμένη πρόσβαση σε ποιοτική φροντίδα. Συμβάλλουν επίσης οι διαφορές στην τήρηση της θεραπείας και η μεγαλύτερη συχνότητα καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου στις εθνοτικές μειονότητες [22].

Οι νέοι αφροαμερικανικής και ιθαγενούς αμερικανικής καταγωγής με διαβήτη τύπου 1 έχουν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα HbA1c σε σχέση με τους καυκάσιους. Η ανεπαρκής μακροχρόνια γλυκαιμική ρύθμιση αυξάνει στη συνέχεια τη θνησιμότητα μέσω καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών.

Όχι, η θνησιμότητα στον διαβήτη τύπου 1 μειώνεται παγκοσμίως, αλλά ο ρυθμός μείωσης διαφέρει πολύ ανάμεσα σε χώρες και πληθυσμούς. Σε έξι πληθυσμούς που μελετήθηκαν, η θνησιμότητα των ατόμων με διαβήτη τύπου 1 μειώθηκε κατά 2,1–5,8% τον χρόνο [23]. Η επιπλέον θνησιμότητα του διαβήτη τύπου 1 σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό μειώθηκε σημαντικά στη Δανία, τη Σκωτία και την Ισπανία. Παρέμεινε όμως σχετικά σταθερή στην Αυστραλία, τη Λετονία και τις ΗΠΑ [23].

Η θνησιμότητα μειώνεται πολύ πιο γρήγορα στις ανεπτυγμένες χώρες απ' ό,τι στις αναπτυσσόμενες. Η μείωση της θνησιμότητας είναι ένας από τους παράγοντες που αυξάνουν τον παγκόσμιο επιπολασμό του διαβήτη τύπου 1. Ο επιπολασμός πήγε από 8,4 εκατομμύρια το 2021 σε 9,5 εκατομμύρια το 2025, αύξηση 13% [5] [7]. Ωστόσο, στις χώρες χαμηλού εισοδήματος η θνησιμότητα παραμένει απαράδεκτα υψηλή.