Sterblichkeit beim Typ-1-Diabetes

Ja, der Typ-1-Diabetes erhöht das Sterberisiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung. Das Sterberisiko von Menschen mit Typ-1-Diabetes kann etwa 3,5-mal so hoch sein wie bei Personen gleichen Alters und Geschlechts ohne Diabetes. Selbst bei einem HbA1c von 6,9 % oder darunter bleibt das Risiko mehr als doppelt so hoch [1]. Das Risiko schwankt erheblich je nach Alter, Dauer der Erkrankung und Güte der Blutzuckereinstellung. In manchen Bevölkerungen ist das Sterberisiko um 84 % höher als in der Allgemeinbevölkerung. Das zusätzliche Sterberisiko durch den Typ-1-Diabetes ist in der Altersgruppe von 30 bis 49 Jahren am größten [2].

Die wichtigsten Beiträge zu diesem erhöhten Sterberisiko leisten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die chronische Nierenerkrankung, die diabetische Ketoazidose und die schwere Unterzuckerung. Die gute Nachricht ist, dass die Sterblichkeit in den letzten Jahrzehnten deutlich gesunken ist, dank besserer Behandlung, kontinuierlicher Glukosemessung und der Behandlung der Herz-Kreislauf-Risikofaktoren [3] [4].

Die Lebenserwartung ist ein statistischer Mittelwert, keine Vorhersage für den Einzelnen: Sie zeigt, wie viele Jahre ein Mensch eines bestimmten Alters im Mittel noch vor sich hat. Beim Typ-1-Diabetes schwankt sie erheblich je nach Land, Zugang zu moderner Behandlung und Güte der medizinischen Versorgung. Die geschätzte Lebenserwartung für ein zehnjähriges Kind mit neu festgestelltem Typ-1-Diabetes schwankt gewaltig. Sie liegt zwischen 6 und 66 zusätzlichen Jahren, je nach dem Land, in dem es lebt [5].

In Ländern mit hohem Einkommen, wo der Zugang zu Insulin, Messtechnik und Schulung gut ist, nähert sich die Lebenserwartung jener der Allgemeinbevölkerung [6]. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen verzögert sich der Zugang zur Behandlung dagegen stark. Weltweit wird deshalb geschätzt, dass etwa eine von 15 Personen mit neu festgestelltem Typ-1-Diabetes zum Zeitpunkt der Manifestation verstirbt [7]. Entscheidend zur Besserung dieser Situation ist der gleiche Zugang aller zur modernen Behandlung der Erkrankung.

Die wichtigsten Vorhersagefaktoren der Sterblichkeit beim Typ-1-Diabetes sind:

• die chronische Nierenerkrankung, vor allem im Endstadium;
• die Herz-Kreislauf-Erkrankungen;
• psychische Erkrankungen und Verhaltensstörungen;
• der diabetische Fuß;
• ein erhöhtes LDL-Cholesterin, also jener Cholesterinanteil, der sich in den Wänden der Arterien ablagert;
• HbA1c-Werte über 8 % (64 mmol/mol) [2] [8].

Zusätzlich tragen unbehandelter Bluthochdruck, Rauchen und Bewegungsmangel zum erhöhten Sterberisiko bei. Auch die Gefäßsteifigkeit (der Verlust der Elastizität der Arterienwände) ist ein unabhängiger Vorhersagefaktor der Sterblichkeit beim Typ-1-Diabetes [9]. Unabhängig heißt sie, weil sie das Sterberisiko selbst dann vorhersagt, wenn die übrigen Faktoren berücksichtigt werden. Wesentlich ist, dass jeder Risikofaktor früh erkannt und behandelt wird, denn ihre Wirkung summiert sich. Die Verbindung aus schlechter Blutzuckereinstellung und chronischer Nieren- oder Herz-Kreislauf-Erkrankung vervielfacht das Risiko.

Der Langzeitblutzuckerwert (HbA1c) spielt eine wesentliche Rolle bei der langfristigen Senkung der Sterblichkeit beim Typ-1-Diabetes. Eine Zeit strenger Blutzuckereinstellung bringt einen Nutzen, der über Jahrzehnte anhält, selbst wenn sich die Einstellung später verschlechtert. Dieses Phänomen heißt „metabolisches Gedächtnis“ [10]. In den ersten 5 bis 10 Jahren nach dem Beginn geht ein niedrigerer HbA1c mit einem deutlich geringeren Risiko für Herz-Kreislauf- und Nierenkomplikationen und für den Tod einher. Der Nutzen bleibt auch nach 30 Jahren bestehen, selbst wenn die Einstellung zwischenzeitlich nachgelassen hat.

Ein HbA1c über 8 % (64 mmol/mol) geht mit einem um 27 % erhöhten Sterberisiko einher [2]. Für die meisten Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes außerhalb der Schwangerschaft liegt das HbA1c-Ziel unter 7 % (53 mmol/mol) [11]. Für gesunde, aber ältere Erwachsene ist ein Ziel unter 7,0–7,5 % (53–58 mmol/mol) angemessen, um Komplikationen und Sterblichkeit zu verringern. Wichtig ist, dass die Senkung des HbA1c gelingt, ohne die Häufigkeit schwerer Unterzuckerungen zu erhöhen. Deshalb sind Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung und intelligente Insulinpumpen sehr nützlich.

Adipositas ist bei Menschen mit Typ-1-Diabetes ein immer häufigeres Problem und wirkt sich ungünstig auf die Sterblichkeit aus. Adipositas beim Typ-1-Diabetes hat sowohl die klassischen Ursachen als auch jene, die mit der Insulinbehandlung zusammenhängen. Die Verbindung von Adipositas und Typ-1-Diabetes wird mitunter „doppelter Diabetes“ genannt, weil sie den für Typ 1 kennzeichnenden Insulinmangel mit der für Typ 2 kennzeichnenden Insulinresistenz vereint [12].

Adipositas verschlechtert die Blutzuckereinstellung, indem sie die Insulinresistenz erhöht; dadurch steigen der Insulinbedarf und in der Folge das Risiko einer Unterzuckerung. Adipositas beschleunigt zudem das Auftreten und das Fortschreiten der Herz-Kreislauf-Komplikationen, die beim Typ-1-Diabetes die wichtigste Todesursache sind [13].

Die wichtigsten Todesursachen bei Menschen mit Typ-1-Diabetes sind:

• die Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzschwäche);
• die chronische Nierenerkrankung;
• die diabetische Ketoazidose;
• die schwere Unterzuckerung;
• Krebserkrankungen.

Die Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die wichtigste Todesursache. Der jeweilige Anteil jeder Ursache hängt vom Alter, von der Dauer der Erkrankung und vom sozialen und wirtschaftlichen Umfeld ab [3] [14].

Eine wichtige, aber oft unterschätzte Ursache sind psychische Erkrankungen und Verhaltensstörungen, zu denen Depression, Essstörungen und die Suizidgefahr gehören. Welche Zeichen sofortige Hilfe erfordern und was Sie dann tun, steht im medizinischen Hinweis. Die diabetische Ketoazidose bleibt eine vermeidbare Todesursache, mit besonderer Bedeutung in Ländern mit begrenztem Zugang zu Insulin oder zu fachkundiger Versorgung beim Beginn der Erkrankung. Die schwere Unterzuckerung trägt sowohl unmittelbar (über Herzrhythmusstörungen oder Hirnschäden) als auch mittelbar (über Unfälle) zur Sterblichkeit bei [2].

Die diabetische Ketoazidose (DKA) bleibt eine wichtige Todesursache beim Typ-1-Diabetes. Dennoch ist die Häufigkeit des Todes durch eine DKA in Ländern mit gut ausgebauten Gesundheitssystemen deutlich gesunken. Eine DKA tritt bei etwa 5 von 100 Betroffenen pro Jahr auf, mit großen Unterschieden zwischen den Weltregionen. Die Sterblichkeit im Krankenhaus während einer DKA-Episode liegt beim Typ-1-Diabetes bei etwa 0,4 % [15].

Entscheidend ist die Sterblichkeit nach der Entlassung. Nach einer DKA-Episode ist das langfristige Sterberisiko etwa 8-mal höher als bei Menschen mit Typ-1-Diabetes ohne eine solche Episode [16]. Das zeigt, dass die DKA ein sehr wichtiges Zeichen der Gefährdung ist. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen ist die Sterblichkeit durch DKA wegen verspäteter Diagnose und begrenzten Zugangs zur Behandlung weit höher. Zudem werden 25–50 % der Fälle von Typ-1-Diabetes im Rahmen einer lebensbedrohlichen DKA erkannt, in manchen Fällen leider mit tödlichem Ausgang [7]. Wenn Erbrechen, tiefe, erschwerte Atmung oder Schläfrigkeit auftreten, begeben Sie sich sofort in die Notaufnahme.

Der Tod durch eine schwere Unterzuckerung ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation des Typ-1-Diabetes. Er trägt zu etwa 4–10 % aller Todesfälle bei Menschen mit Typ-1-Diabetes bei [17]. Eine schwere Unterzuckerung kann über Herzrhythmusstörungen zum Tod führen. Die Herzrhythmusstörungen entstehen vor allem über eine Verlängerung der QT-Zeit, eine Veränderung im Elektrokardiogramm, die gefährliche Rhythmen begünstigt. Auch Krampfanfälle, ein Hirnödem oder Unfälle (Stürze, Verkehrsunfälle) können zum Tod führen. Eine schwere Unterzuckerung bedeutet, dass die Person sich nicht mehr selbst helfen kann und fremde Hilfe braucht, um sich zu erholen. Wenn eine Bewusstlosigkeit oder ein Krampfanfall auftritt, wird sofort der Rettungsdienst gerufen. Wiederholte schwere Unterzuckerungen sind ein zwingender Grund, das Behandlungsschema zu ändern.

Ältere Menschen mit Typ-1-Diabetes haben ein höheres Risiko für schwere Unterzuckerungen. Die kontinuierliche Glukosemessung bei älteren Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes hat eine große Zahl von Unterzuckerungen gefunden, viele davon klinisch unbemerkt. Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung mit Alarmen haben die Häufigkeit schwerer Unterzuckerungen und die damit verbundenen Gefahren deutlich verringert. Auch Insulinpumpen mit vorausschauender Abschaltung und Systeme mit geschlossenem Regelkreis verringern Unterzuckerungen [18].

Die chronische Nierenerkrankung (CKD) gehört zu den stärksten Vorhersagefaktoren der Sterblichkeit beim Typ-1-Diabetes. Sie wird über zwei Befunde definiert. Der erste ist die vermehrte Ausscheidung von Albumin im Urin (ein Eiweiß, das in den Urin gelangt, wenn der Filter der Niere Schaden nimmt). Der zweite ist die verringerte glomeruläre Filtrationsrate (wie viel Blut die Nieren in einer Minute filtern). Diese Verbindung vervielfacht das Sterberisiko [19]. In jedem Stadium der CKD ist das Sterberisiko weit größer als das Risiko, an die Dialyse zu kommen.

Die CKD beschleunigt die Sterblichkeit durch:

• die Verschlimmerung der Herz-Kreislauf-Erkrankungen (der wichtigsten Todesursache);
• schwere Störungen des Elektrolythaushalts;
• den Beitrag zu Blutarmut und Mangelernährung;
• die Einschränkung der verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten bei jeder Erkrankung.

Für alle Menschen mit Typ-1-Diabetes wird die jährliche Untersuchung der Albuminausscheidung im Urin und der glomerulären Filtrationsrate empfohlen. Sie beginnt fünf Jahre nach der Diagnose [18].

Der plötzliche, ungeklärte Tod im Bett (in der medizinischen Literatur „dead-in-bed“-Syndrom genannt) ist ein seltenes Krankheitsbild, das bei jungen Menschen mit Typ-1-Diabetes beschrieben wurde. Die Betroffenen werden im Bett tot aufgefunden, ohne dass sich bei der Obduktion eine offensichtliche Todesursache zeigt. Dieses Syndrom wurde erstmals in den 1990er Jahren beschrieben. Der genaue Mechanismus ist nicht vollständig geklärt. Eine schwere nächtliche Unterzuckerung kann tödliche Herzrhythmusstörungen auslösen, besonders bei Menschen mit einer autonomen Neuropathie des Herzens. Das ist eine Schädigung der Nerven, die den Herzschlag selbsttätig steuern [20].

Die Unterzuckerung verlängert die QT-Zeit im Elektrokardiogramm und senkt die Schwelle für Kammerrhythmusstörungen, was einen Herzstillstand im Schlaf erklären könnte. Die Häufigkeit dieses Syndroms ist mit der breiten Einführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit Alarmen für Unterzuckerungen und der intelligenten Insulinpumpen zurückgegangen.

Ja, beim Typ-1-Diabetes bestehen bedeutende Unterschiede der Sterblichkeit zwischen den Geschlechtern, und Frauen sind unverhältnismäßig betroffen. In der Allgemeinbevölkerung haben Frauen vor den Wechseljahren ein geringeres Herz-Kreislauf-Risiko als Männer. Beim Typ-1-Diabetes bleibt die absolute Sterblichkeit zwar bei Männern höher, doch der Unterschied zwischen Männern und Frauen wird sehr viel kleiner. Frauen mit Typ-1-Diabetes haben gegenüber Frauen der Allgemeinbevölkerung eine Übersterblichkeit aus allen Ursachen. Diese Übersterblichkeit ist um 40 % größer als jene, die Männer mit Typ-1-Diabetes gegenüber Männern der Allgemeinbevölkerung aufweisen [21].

Mit anderen Worten: Der Typ-1-Diabetes hebt den schützenden Herz-Kreislauf-Effekt auf, der mit dem weiblichen Geschlecht einhergeht. Mögliche Erklärungen sind Unterschiede im Umgang mit den Herz-Kreislauf-Risikofaktoren und verschiedene hormonelle Einflüsse.

Ja, die Sterblichkeit beim Typ-1-Diabetes schwankt dramatisch zwischen Kontinenten und Weltregionen. Die geschätzte Lebenserwartung für ein zehnjähriges Kind mit einer Diagnose Typ-1-Diabetes unterscheidet sich stark von Region zu Region. Sie beträgt in bestimmten Ländern mit niedrigem Einkommen 6 zusätzliche Jahre und in Ländern mit hohem Einkommen 66 zusätzliche Jahre. Dieser Unterschied von 60 Jahren spiegelt die tiefen Ungleichheiten beim Zugang zu Insulin, zu Messgeräten, zu Schulung und zu funktionierenden Gesundheitssystemen [5].

Nordamerika, Westeuropa und Australien haben die höchsten Anteile an Menschen mit Typ-1-Diabetes, die älter als 65 Jahre werden. Auch Neuseeland gehört zu dieser Gruppe. In Osteuropa ist die mit dem Typ-1-Diabetes verbundene Sterblichkeit höher als in Westeuropa. Sie bleibt jedoch deutlich niedriger als in Subsahara-Afrika, auf den Pazifikinseln (Ozeanien) oder in der Karibik.

In Mosambik (Afrika) kann die Lebenserwartung eines Kindes mit Typ-1-Diabetes auf dem Land nur 7 Monate betragen. Die Zentralafrikanische Republik, der Tschad, Guinea-Bissau, Gambia, Niger und Burkina Faso liegen alle in Subsahara-Afrika. Dort wird nur ein verschwindend kleiner Anteil aller Menschen mit Typ-1-Diabetes 60 Jahre alt [7].

Die weltweit besten Ergebnisse beim Überleben von Menschen mit Typ-1-Diabetes haben Finnland, Schweden, Norwegen, Dänemark, Deutschland, Italien, die Niederlande, Frankreich, die USA, Kanada, Australien, Neuseeland und Japan. Japan hat weltweit den größten Anteil an Menschen mit Typ-1-Diabetes über 60 Jahren. Diese Besonderheit erklärt sich sowohl durch das hervorragende Überleben als auch durch die niedrige Inzidenz bei Kindern. Die Vereinigten Staaten weisen große Ungleichheiten nach Herkunft, Einkommen und Krankenversicherungsschutz auf [7].

Menschen mit Typ-1-Diabetes afroamerikanischer oder hispanischer Herkunft haben ein deutlich höheres Sterberisiko als Menschen europäischer Herkunft. Dieser Unterschied wird großenteils sozialen und wirtschaftlichen Ungleichheiten sowie dem eingeschränkten Zugang zu guter medizinischer Versorgung zugeschrieben. Hinzu kommen Unterschiede in der Therapietreue und die größere Verbreitung der Herz-Kreislauf-Risikofaktoren in ethnischen Minderheiten [22].

Junge Afroamerikaner und indigene Amerikaner mit Typ-1-Diabetes haben deutlich höhere HbA1c-Werte als junge Menschen europäischer Herkunft. Eine langfristig unzureichende Blutzuckereinstellung trägt über Herz-Kreislauf- und Nierenkomplikationen zur erhöhten Sterblichkeit bei.

Nein, die Sterblichkeit beim Typ-1-Diabetes geht weltweit zurück, doch die Geschwindigkeit des Rückgangs schwankt stark zwischen Ländern und Bevölkerungsgruppen. In sechs untersuchten Bevölkerungsgruppen sank die Sterblichkeit von Menschen mit Typ-1-Diabetes um 2,1–5,8 % im Jahr [23]. Die Übersterblichkeit durch den Typ-1-Diabetes gegenüber der Allgemeinbevölkerung ist in Dänemark, Schottland und Spanien deutlich zurückgegangen. In Australien, Lettland und den USA ist sie dagegen verhältnismäßig gleich geblieben [23].

Die Sterblichkeit sinkt in entwickelten Ländern weit schneller als in Entwicklungsländern. Der Rückgang der Sterblichkeit gehört zu den Gründen für die weltweit steigende Verbreitung des Typ-1-Diabetes. Sie ist von 8,4 Millionen im Jahr 2021 auf 9,5 Millionen im Jahr 2025 gestiegen, also um 13 % [5] [7]. Dennoch bleibt die Sterblichkeit in Ländern mit niedrigem Einkommen unannehmbar hoch.