Smrtnost kod dijabetesa tipa 1

Da, dijabetes tipa 1 povećava rizik od smrti u odnosu na opću populaciju. Rizik od smrti pacijenata s dijabetesom tipa 1 može biti oko 3,5 puta veći nego u osoba iste dobi i spola bez šećerne bolesti. Čak i uz HbA1c od 6,9% ili manje rizik ostaje više nego dvostruko veći [1]. Taj se rizik znatno mijenja s dobi, s trajanjem bolesti i s kakvoćom nadzora glukoze. U nekim je populacijama rizik od smrti 84% veći nego u općoj populaciji. Višak rizika od smrti zbog dijabetesa tipa 1 najveći je u dobnoj skupini 30–49 godina [2].

Glavni čimbenici koji pridonose tom povećanom riziku od smrti jesu srčano-žilna bolest, kronična bubrežna bolest, dijabetička ketoacidoza i teška hipoglikemija. Dobra je vijest da je smrtnost posljednjih desetljeća znatno pala zahvaljujući boljem liječenju, trajnom praćenju glukoze i vođenju srčano-žilnih rizičnih čimbenika [3] [4].

Očekivano je trajanje života statistički prosjek, a ne predviđanje za pojedinca: pokazuje koliko još godina osobi određene dobi u prosjeku preostaje. Kod dijabetesa tipa 1 znatno se razlikuje ovisno o zemlji, o dostupnosti suvremenog liječenja i o kakvoći zdravstvene skrbi. Procijenjeno očekivano trajanje života desetogodišnjeg djeteta s novootkrivenim dijabetesom tipa 1 znatno se razlikuje, u rasponu od 6 do 66 dodatnih godina, ovisno o zemlji stanovanja [5].

U zemljama s visokim dohotkom, gdje su inzulin, praćenje i terapijska edukacija dobro dostupni, očekivano se trajanje života približava onome u općoj populaciji [6]. Ipak, u zemljama s niskim i srednjim dohotkom liječenje jako kasni. Zato se procjenjuje da u svijetu otprilike jedna od 15 osoba s novootkrivenim dijabetesom tipa 1 umre već u trenutku početka bolesti [7]. Odlučujući je čimbenik za popravljanje tog stanja jednaka dostupnost suvremenog liječenja bolesti.

Najvažniji pokazatelji smrtnosti kod dijabetesa tipa 1 jesu:

• kronična bubrežna bolest, osobito u završnom stadiju;
• srčano-žilna bolest;
• duševni i ponašajni poremećaji;
• dijabetičko stopalo;
• povišen LDL kolesterol, odnosno dio kolesterola koji se taloži u stijenkama arterija;
• vrijednosti HbA1c iznad 8% (64 mmol/mol) [2] [8].

Uz to povećanom riziku od smrti pridonose neliječena arterijska hipertenzija, pušenje i sjedilački način života. Arterijska krutost (gubitak rastezljivosti stijenki arterija) također je neovisan pokazatelj smrtnosti kod dijabetesa tipa 1 [9]. Neovisnim se naziva jer predviđa rizik od smrti i nakon što se uzmu u obzir ostali čimbenici. Ključno je da se svaki rizični čimbenik prepozna i rano liječi jer im se učinci zbrajaju. Spoj lošeg nadzora glukoze i kronične bubrežne ili srčano-žilne bolesti rizik umnaža.

Glikirani hemoglobin (HbA1c) ima ključnu ulogu u smanjenju dugoročne smrtnosti kod dijabetesa tipa 1. Razdoblje intenzivnog nadzora glukoze donosi koristi koje se održe desetljećima, čak i ako se ta razina nadzora poslije pogorša. Ta se pojava naziva „metaboličko pamćenje” [10]. U prvih 5–10 godina nakon početka niži HbA1c donosi znatno manji rizik od srčano-žilnih i bubrežnih komplikacija te od smrti. Korist se održi i nakon 30 godina, iako je nadzor glukoze u međuvremenu popustio.

HbA1c iznad 8% (64 mmol/mol) povezan je s povećanjem rizika od smrti za 27% [2]. Za većinu odraslih s dijabetesom tipa 1, izvan trudnoće, ciljni HbA1c je ispod 7% (53 mmol/mol) [11]. Za zdrave, ali starije odrasle razuman je cilj ispod 7,0–7,5% (53–58 mmol/mol) radi smanjenja komplikacija i smrtnosti. Važno je da se HbA1c snizi bez povećanja učestalosti teške hipoglikemije. Upravo su zato toliko važni sustavi za kontinuirano mjerenje glukoze i pametne inzulinske pumpe.

Pretilost je sve češća nevolja u osoba s dijabetesom tipa 1 i nepovoljno utječe na smrtnost. Pretilost kod dijabetesa tipa 1 ima i klasične uzroke i one vezane uz liječenje inzulinom. Spoj pretilosti s dijabetesom tipa 1 katkad se naziva „dvostruki dijabetes”. Naziv odražava preklapanje između manjka inzulina svojstvenog tipu 1 i inzulinske rezistencije karakteristične za tip 2 [12].

Pretilost pogoršava nadzor glukoze povećanjem inzulinske rezistencije, što povećava potrebu za inzulinom, a posljedično i rizik od hipoglikemije. Uz to pretilost ubrzava nastanak i napredovanje srčano-žilnih komplikacija, koje su vodeći uzrok smrti kod dijabetesa tipa 1 [13].

Glavni uzroci smrti u osoba s dijabetesom tipa 1 jesu:

• srčano-žilna bolest (srčani udar, moždani udar, zatajenje srca);
• kronična bubrežna bolest;
• dijabetička ketoacidoza;
• teška hipoglikemija;
• rak.

Srčano-žilna je bolest vodeći uzrok smrti. Razmjeran udio svakog uzroka ovisi o dobi, trajanju bolesti i društveno-gospodarskim prilikama [3] [14].

Važan, ali često podcijenjen uzrok jesu duševni i ponašajni poremećaji, među kojima su depresija, poremećaji hranjenja i rizik od samoubojstva. Znakovi koji zahtijevaju trenutačnu pomoć i što tada učiniti nalaze se u medicinskoj napomeni. Dijabetička ketoacidoza ostaje uzrok smrti koji se može spriječiti, s osobitim učinkom u zemljama s ograničenom dostupnošću inzulina ili specijaliziranog zbrinjavanja na početku bolesti. Teška hipoglikemija smrtnosti pridonosi i izravno (poremećajima srčanog ritma ili ozljedom mozga) i neizravno (nezgodama) [2].

Dijabetička ketoacidoza (DKA) ostaje važan uzrok smrtnosti kod dijabetesa tipa 1, iako je učestalost smrti od DKA znatno pala u zemljama s dobrim zdravstvenim sustavima. DKA se javlja u otprilike 5 od 100 pacijenata godišnje, uz velike razlike ovisno o području svijeta. Bolnička smrtnost tijekom epizode DKA iznosi otprilike 0,4% kod dijabetesa tipa 1 [15].

Ključna je smrtnost nakon otpusta. Nakon epizode DKA dugoročni je rizik od smrti oko 8 puta veći nego u osoba s dijabetesom tipa 1 koje je nisu imale [16]. To pokazuje da je DKA vrlo važan biljeg ranjivosti. U zemljama s niskim i srednjim dohotkom smrtnost je od DKA mnogo veća zbog zakašnjele dijagnoze i ograničene dostupnosti liječenja. Uz to se 25–50% slučajeva dijabetesa tipa 1 otkrije u sklopu DKA opasne po život, u dijelu slučajeva nažalost sa smrtnim ishodom [7]. Ako se pojave povraćanje, otežano disanje ili pospanost, odmah idi u hitnu službu.

Smrt od teške hipoglikemije rijetka je, ali ozbiljna komplikacija dijabetesa tipa 1. Pridonosi otprilike 4–10% svih smrti u pacijenata s dijabetesom tipa 1 [17]. Teška hipoglikemija može uzrokovati smrt poremećajima srčanog ritma (osobito produljenjem intervala QT, promjenom na elektrokardiogramu koja pogoduje opasnim ritmovima), napadajima, moždanim edemom ili nezgodama (padovima, prometnim nesrećama). Teška hipoglikemija znači da si osoba više ne može pomoći sama i da joj za oporavak treba tuđa pomoć. Ako dođe do gubitka svijesti ili napadaja, odmah zovi hitnu pomoć. Ponavljajuća teška hipoglikemija apsolutna je indikacija za promjenu terapijskog režima.

Starije osobe s dijabetesom tipa 1 imaju veći rizik od teške hipoglikemije. Trajno praćenje glukoze u starijih odraslih s dijabetesom tipa 1 otkrilo je velik broj hipoglikemijskih epizoda, od kojih su mnoge bile klinički neprepoznate. Sustavi za kontinuirano mjerenje glukoze s alarmima znatno su smanjili učestalost teške hipoglikemije i s njom povezane opasnosti. Inzulinske pumpe s predviđajućim zaustavljanjem i sustavi zatvorene petlje također smanjuju hipoglikemije [18].

Kronična bubrežna bolest (KBB) jedan je od najsnažnijih prediktora smrtnosti kod dijabetesa tipa 1. KBB se definira porastom izlučivanja albumina mokraćom (bjelančevine koja u mokraću dođe kad se bubrežni filtar ošteti) i padom glomerularne filtracije (koliko krvi bubrezi filtriraju u minuti). Ta kombinacija višestruko povećava rizik od smrti [19]. U svakom je stadiju KBB rizik od smrti mnogo veći od rizika da se dođe do dijalize.

KBB smrtnost ubrzava:

• pogoršanjem srčano-žilne bolesti (vodećeg uzroka smrti);
• teškim poremećajima elektrolita;
• doprinosom anemiji i pothranjenosti;
• smanjenjem terapijskih mogućnosti dostupnih za bilo koju bolest.

Godišnji se probir izlučivanja albumina mokraćom i glomerularne filtracije preporučuje svim osobama s dijabetesom tipa 1, počevši od 5 godina nakon dijagnoze [18].

Iznenadna, neobjašnjiva smrt u krevetu (u medicinskoj literaturi poznata kao sindrom „dead-in-bed”) rijetka je klinička pojava. Opisana je u mladih osoba s dijabetesom tipa 1 koje se nađu mrtve u krevetu, bez očita uzroka smrti pri obdukciji. Taj je sindrom prvi put opisan devedesetih godina. Točan mehanizam nije posve razjašnjen. Teška noćna hipoglikemija može izazvati smrtonosne poremećaje srčanog ritma, osobito u pacijenata sa srčanom autonomnom neuropatijom (oštećenjem živaca koji samostalno uređuju srčani ritam) [20].

Hipoglikemija produljuje interval QT na elektrokardiogramu i snizuje prag za klijetkine poremećaje ritma, što bi moglo objasniti srčani zastoj tijekom sna. Učestalost je tog sindroma pala s raširenim prihvaćanjem kontinuiranog mjerenja glukoze s alarmima za hipoglikemiju i pametnih inzulinskih pumpi.

Da, postoje znatne razlike u smrtnosti među spolovima kod dijabetesa tipa 1, a žene su nerazmjerno pogođene. U općoj populaciji žene prije menopauze imaju manji srčano-žilni rizik od muškaraca. Kod dijabetesa tipa 1, iako apsolutna smrtnost ostaje veća u muškaraca, razlika između muškaraca i žena jako se smanjuje. Žene s dijabetesom tipa 1 imaju višak smrtnosti od svih uzroka u odnosu na žene iz opće populacije. Taj je višak 40% veći od onoga koji bilježe muškarci s dijabetesom tipa 1 u odnosu na muškarce iz opće populacije [21].

Drugim riječima, dijabetes tipa 1 uklanja srčano-žilnu zaštitu povezanu sa ženskim spolom. Moguća objašnjenja obuhvaćaju razlike u vođenju srčano-žilnih rizičnih čimbenika i razne hormonske utjecaje.

Da, smrtnost se kod dijabetesa tipa 1 dramatično razlikuje među kontinentima i područjima svijeta. Procijenjeno očekivano trajanje života desetogodišnjeg djeteta s dijagnozom dijabetesa tipa 1 kreće se između 6 i 66 dodatnih godina. Donja granica odnosi se na neke zemlje s niskim dohotkom, a gornja na zemlje s visokim dohotkom. Ta razlika od 60 godina odražava duboke nejednakosti u dostupnosti inzulina, uređaja za praćenje, terapijske edukacije i djelotvornih zdravstvenih sustava [5].

Sjeverna Amerika, zapadna Europa i Australija (kao i Novi Zeland) imaju najveće udjele osoba s dijabetesom tipa 1 koje dožive više od 65 godina. U istočnoj je Europi smrtnost povezana s dijabetesom tipa 1 veća nego u zapadnoj Europi, ali znatno manja nego u podsaharskoj Africi, na pacifičkim otocima (Oceanija) ili na Karibima.

U Mozambiku (Afrika) očekivano trajanje života djeteta s dijabetesom tipa 1 iz seoskog područja može iznositi svega 7 mjeseci. U Srednjoafričkoj Republici, Čadu, Gvineji Bisau, Gambiji, Nigeru i Burkini Faso, svima u podsaharskoj Africi, zanemariv postotak svih osoba s dijabetesom tipa 1 doživi 60 godina [7].

Preživljavanje pacijenata s dijabetesom tipa 1 najbolje je u svijetu u Finskoj, Švedskoj, Norveškoj, Danskoj, Njemačkoj, Italiji, Nizozemskoj, Francuskoj, SAD-u, Kanadi, Australiji, na Novom Zelandu i u Japanu. Japan se ističe najvećim udjelom pacijenata s dijabetesom tipa 1 starijih od 60 godina u svijetu. To objašnjavaju dvije stvari: odlično preživljavanje i mala incidencija u djece. Sjedinjene Države imaju znatne nejednakosti vezane uz rasu, dohodak i pokrivenost zdravstvenim osiguranjem [7].

Pacijenti s dijabetesom tipa 1 afroameričkog ili hispanskog podrijetla imaju znatno veći rizik od smrti u odnosu na bjelačku populaciju. Ta se razlika uvelike pripisuje društvenim i gospodarskim nejednakostima, ograničenoj dostupnosti kvalitetne zdravstvene skrbi, razlikama u pridržavanju liječenja i većoj rasprostranjenosti srčano-žilnih rizičnih čimbenika među etničkim manjinama [22].

Mladi Afroamerikanci i američki Indijanci s dijabetesom tipa 1 imaju znatno više razine HbA1c nego bjelačka populacija. Nedovoljan dugoročan nadzor glukoze tada podiže smrtnost srčano-žilnim i bubrežnim komplikacijama.

Ne, smrtnost kod dijabetesa tipa 1 u svijetu pada, ali se brzina pada jako razlikuje među zemljama i populacijama. U šest proučavanih populacija smrtnost osoba s dijabetesom tipa 1 padala je za 2,1–5,8% godišnje [23]. Višak smrtnosti kod dijabetesa tipa 1 u odnosu na opću populaciju znatno je pao u Danskoj, Škotskoj i Španjolskoj, ali je ostao razmjerno postojan u Australiji, Latviji i SAD-u [23].

Smrtnost pada mnogo brže u razvijenim zemljama nego u zemljama u razvoju. Pad je smrtnosti jedan od čimbenika koji podižu svjetsku prevalenciju dijabetesa tipa 1. Prevalencija je s 8,4 milijuna 2021. porasla na 9,5 milijuna 2025., dakle za 13% [5] [7]. U zemljama s niskim dohotkom smrtnost ipak ostaje neprihvatljivo visoka.