Q: 血糖値が下がり始めると、体の中で何が起こりますか？

糖尿病のない人では、血糖値の低下に対する防御は3段階で働き、それぞれ少しずつ低い血糖値で始まります。 インスリンの分泌を止める：血糖値がまだ正常範囲にあるうちに始まる1段階目。 グルカゴンを放出する：肝臓からブドウ糖を引き出すホルモン。 交感神経系を働かせる：副腎からのアドレナリンの放出も伴う。 症状は、ホルモンとして働くアドレナリンから来るのではありません。主に交感神経が、その場で二つの物質を放出して起こします。一つ目はアセチルコリンで、発汗、急な空腹感、しびれを起こします。二つ目はノルアドレナリンで、ふるえ、動悸、顔色の悪さを起こします。血液中のアドレナリンもこれらの影響に加わりますが、このホルモンがなくてもサインは現れます。 1型糖尿病では1段階目がなく、2段階目も少しずつ弱まって、ほとんどの患者さんで糖尿病になってから最初の数年のうちに消えます。すでに投与したインスリンは、作用を止められません。低血糖に対するグルカゴンの反応は、ふつう病気の最初の数年のうちに失われます。残るのは交感神経の反応ですが、これも最近の低血糖によって弱まります。これが、1型糖尿病でほかの型の糖尿病よりずっと低血糖が多い理由の一つです。

Question 1

1型糖尿病だと、なぜ低血糖が起こるのですか？

Accepted Answer

根本的な理由は、投与したインスリンが血糖値にかかわらず効くことです。糖尿病のない人では、血糖値の低下に対する最初の防御は、インスリンの分泌を減らすことです[1]。これは、血糖値がまだ正常範囲にある約80～85 mg/dL（4.4～4.7 mmol/L）で始まります[1]。インスリンペンやポンプですでに投与したインスリンは、もう体の中にあるので止められません。つまり、防御の1段階目は最初からないのです。

ここから不均衡が生じます。低血糖は、残存インスリンがそのときの体の必要量を上回ったときに起こり、その必要量は絶えず変わります。計算したより少ない食事、予定外の運動、少しだけ多すぎる投与量は、どれも同じ結果を招きます。これは性格の欠点ではなく、臓器の働きを代わりに担おうとする治療の限界です。低血糖は、1型糖尿病の血糖コントロールを制限する最大の要因です[2]。これは病気そのものではなく、治療の問題です。低血糖を引き起こす日常の場面（インスリンの投与量、食事、運動、アルコール）は、低血糖のページにあります。

Question 2

血糖値が下がり始めると、体の中で何が起こりますか？

Accepted Answer

糖尿病のない人では、血糖値の低下に対する防御は3段階で働き、それぞれ少しずつ低い血糖値で始まります。

インスリンの分泌を止める：血糖値がまだ正常範囲にあるうちに始まる1段階目[1]。
グルカゴンを放出する：肝臓からブドウ糖を引き出すホルモン。
交感神経系を働かせる：副腎からのアドレナリンの放出も伴う。

症状は、ホルモンとして働くアドレナリンから来るのではありません。主に交感神経が、その場で二つの物質を放出して起こします。一つ目はアセチルコリンで、発汗、急な空腹感、しびれを起こします[3]。二つ目はノルアドレナリンで、ふるえ、動悸、顔色の悪さを起こします。血液中のアドレナリンもこれらの影響に加わりますが、このホルモンがなくてもサインは現れます[4]。

1型糖尿病では1段階目がなく、2段階目も少しずつ弱まって、ほとんどの患者さんで糖尿病になってから最初の数年のうちに消えます[5]。すでに投与したインスリンは、作用を止められません。低血糖に対するグルカゴンの反応は、ふつう病気の最初の数年のうちに失われます[2]。残るのは交感神経の反応ですが、これも最近の低血糖によって弱まります。これが、1型糖尿病でほかの型の糖尿病よりずっと低血糖が多い理由の一つです。

Question 3

自分の膵臓が作るグルカゴンには、どんな役割がありますか？

Accepted Answer

グルカゴンはインスリンと反対の働きをするホルモンで、膵臓のα細胞で作られます。その役割は、血糖値が下がったときに肝臓にブドウ糖を放出するよう命じることです。これは1段階目ではなく、2段階目の防御です。1段階目はあくまでインスリンの分泌を減らすことで、インスリンが外からしか入ってこない場合にはできない段階です。1型糖尿病でもα細胞は残っていますが、その異常は選択的です。血糖値の低下には、もう反応しないのです[6]。それでも、たんぱく質の多い食事や運動のときには、グルカゴンを放出し続けます。

一般に認められている説明は、隣にあるβ細胞から送られる局所の信号が失われることです。β細胞がなくなると、膵島（ランゲルハンス島）の内部の指令もなくなり、それまでグルカゴンの放出を助けていた働きが失われます[6]。グルカゴンは薬として投与されれば、肝臓がふつうに反応するので、今も効きます。そのため、自分のグルカゴンが適切な時期に放出されなくなっても、外からの投与は効果があるのです。

Question 4

体の防御反応は、なぜ時間とともに弱まるのですか？

Accepted Answer

主な原因は糖尿病の期間ではなく、最近の数日から数週間の低血糖です。1回の低血糖だけでも、次の低血糖に対する交感神経の反応が弱まり、ときには翌日からそうなります[7]。症状が現れる基準値が下がり、ときには考える力がすでに損なわれる基準値より低くなります。

悪循環が生じます。サインを感じにくくなるので補正が遅れ、血糖値がより低くなり、体はさらにそれに慣れてしまいます。この循環の結果には、低血糖関連自律神経不全という医学的な名前があります[8]。この循環を断ち切る方法は一つだけで、数週間、低血糖を徹底して避けることです。これは目標を一時的に変えることで、自分の判断ではなく、医師と一緒に行います。

Question 5

低血糖関連自律神経不全とは何ですか？

Accepted Answer

上で説明した悪循環の医学的な名前で、専門の文献ではHAAF（hypoglycemia-associated autonomic failure）という略語で知られています。この言葉は、警報を鳴らす自律神経系が、もう適切な時期に反応しないことを示しています。長く続く糖尿病の合併症である、古典的な自律神経障害のことではありません。最近の低血糖によって起こる機能的な障害で、その多くは元に戻ります[8]。

防御ホルモンの反応と、警告してくれる症状の二つが一緒に失われます。実際の結果として、重症低血糖のリスクがずっと高くなります。低血糖を感じられなくなった人は、そうでない人と比べて約6倍多く重症のエピソードを起こします[9]。回復のしかたは一様ではありません。約3～4週間、低血糖を厳しく避けると、症状の感じ方が戻ります。ホルモンの反応はよりゆっくり戻り、すべての患者さんで戻るわけではありません。3か月たっても戻っていなかったという報告もあります[10]。警告を取り戻すことはできますが、ホルモンによる防御は一部しかよくならないことがあります[1] [11]。この問題がないかは、少なくとも年1回、定期的な受診で評価します[11]。

Question 6

肝臓は、自分で低血糖を補正できますか？

Accepted Answer

できますが、ある程度までです。肝臓はブドウ糖をグリコーゲンの形で蓄えており、グルカゴンやアドレナリンの指令でそれを放出します。肝臓はまた、主に乳酸から、さらにアミノ酸やグリセロールからも新しいブドウ糖を作り、これを糖新生といいます[12]。腎臓も新しいブドウ糖を作り、血液に送り出します。一晩絶食した後、血液に入るブドウ糖の20～25%は腎臓から、残りの75～80%は肝臓から来ます[12]。

ただし、肝臓のブドウ糖の蓄えには、いくつかの大切な限界があります。血液中にあるインスリンは、肝臓からのブドウ糖の放出を直接抑えるため、この防御を妨げます。グリコーゲンの蓄えは、長時間の運動の後や絶食の後に減ります。アルコールは、蓄えからの放出は減らさないものの、新しいブドウ糖の産生を減らします[13]。そのため、アルコールは特に、蓄えがすでに使われてしまったときに危険になります。

Question 7

投与した後のインスリンを、体の中で止めることはできますか？

Accepted Answer

いいえ。インスリンは皮下組織に入ると、そこにたまって少しずつ吸収されます。解毒薬はなく、取り出すこともできません。ポンプは次の瞬間にインスリンの注入を止められますが、すでに組織に入ったインスリンにはどうすることもできません。

ここから、実践的な原則が二つ導かれます。一つ目は、皮下に残存インスリンがある状態の低血糖は、待つのではなく炭水化物で治療することです[11]。二つ目は、多すぎるインスリンの投与量は最後まで効果を発揮するため、食べ物で少しずつ補いながら見守る必要があることです。誤ったインスリンの投与量が多い場合は、低血糖が何時間も続き、点滴でのブドウ糖が必要になることがあります。そのため、すぐに医療チームに連絡するか、救急外来を受診しましょう[14]。自動インスリン投与（AID）システムはリスクを大きく減らしますが、すでに皮下組織に注入されたインスリンを取り出すことはできません[15]。

Question 8

正しく計算したインスリンの投与量でも、低血糖になることはありますか？

Accepted Answer

はい。よくあることです。計算に誤りがなくても、インスリンの吸収は日によって変わります。注射の場所、皮膚の温度、熱いシャワー、その部分をもむこと、注射した場所の下にある筋肉を使う運動が影響します。誤って筋肉に入った注射はずっと速く吸収され、一見説明のつかない低血糖のよく知られた原因です[16]。

いつも同じ場所にインスリンを注射すると現れる、皮膚が厚くなった部分も同じような影響があります。こうした脂肪肥大のある人は、そこに注射し続ける間、投与量を少しずつ増やしています[17]。同じ投与量を後で正常な皮膚の場所に移すと、より効率よく吸収され、低血糖を起こすことがあります。注射する場所を正しく替えることが、最も簡単な予防策です[16]。食べ物も影響します。脂肪の多い食事は胃から出ていく速さを遅くするため、ブドウ糖はインスリンより遅れて血液に届きます。その結果、同じ投与量でも、最初は血糖値が低くなり、4時間後には高くなります[18]。

Question 9

思い当たる原因なしに、低血糖が起こることはありますか？

Accepted Answer

はい。注意深く振り返っても、説明がつかないままのエピソードもあります。吸収のばらつき、炭水化物の見積もりの小さな誤り、前日の運動が、どれも目立たないまま積み重なることがあります[19]。説明のつかない低血糖がくり返すなら、医師は、1型糖尿病でより多くみられる甲状腺や副腎の自己免疫疾患、診断されていないセリアック病がないかも調べます[20]。

すべての低血糖のエピソードを調査にしてしまわないことが大切です。すぐに治療した軽いエピソードが1回あっても、何としても説明をつける必要はありません。大切なのはパターン、つまり同じ時間帯、同じ活動、同じ食事です。パターンには、ほとんどいつも正せる原因があります[11]。

Question 10

低血糖の間、脳は傷つきますか？

Accepted Answer

脳はほぼブドウ糖だけで働いています。グリア細胞（支える細胞）にある局所のグリコーゲンの蓄えは、数分ぶんしかありません。そのため、血糖値が大きく下がると、脳の働きが一時的に悪くなります。考えが遅くなり、目がかすみ、簡単な判断さえ難しくなります。 認知機能の回復は、血糖値の回復より遅れます。反応時間は、血糖値が正常に戻った後も最大40～75分は低下したままです。ほとんどの場合、すべては元に戻り、脳は完全に回復します。6歳未満の子どもでは、発達途中の脳が、くり返す重症低血糖にも、続く高血糖にも影響を受けやすくなっています。今の治療なら、重症低血糖を増やさずに、血糖値を正常に近づけられます。大人では、数十年の間に重症低血糖が多いことは、精神運動の速さと知的な効率のより大きな低下と関連しています。

1型糖尿病で低血糖が起こる理由