Miért alakul ki a hipoglikémia 1-es típusú cukorbetegségben

A mélyebb ok az, hogy a beadott inzulin a vércukorszint értékétől függetlenül fejti ki a hatását. Cukorbetegség nélküli embernél a vércukor csökkenése elleni első védelem az inzulinelválasztás csökkentése [1]. Ez már a normális tartományon belül elindul, nagyjából 80–85 mg/dl (4,4–4,7 mmol/l) körül [1]. A tollal vagy pumpával már beadott inzulint nem lehet leállítani, mert már a szervezetben van. Más szóval az első védelmi vonal eleve hiányzik.

Innen ered az egyensúlyhiány. A hipoglikémia akkor alakul ki, amikor az aktív inzulin meghaladja a pillanatnyi szükségletet, ez a szükséglet pedig folyamatosan változik. A kiszámítottnál kisebb étkezés, egy nem tervezett testmozgás vagy egy kissé túl nagy adag ugyanazt az eredményt adja. Ez nem jellemhiba, hanem annak a kezelésnek a határa, amely egy szervet próbál pótolni. A hipoglikémia a legfontosabb tényező, amely korlátozza a vércukor-beállítást 1-es típusú cukorbetegségben [2]. A kezelés problémája, nem magáé a betegségé. A mindennapi kiváltó helyzetek (az adag, az étkezés, a mozgás, az alkohol) a hipoglikémiáról szóló oldalon szerepelnek.

Cukorbetegség nélküli embernél a vércukor csökkenése elleni védelem három vonalban zajlik, és mindegyik valamivel alacsonyabb értéknél indul:

• Az inzulinelválasztás leállítása – az első vonal, amely már a normális tartományon belül elindul [1].
• A glukagon felszabadulása – annak a hormonnak, amely glükózt hoz ki a májból.
• A szimpatikus idegrendszer aktiválódása – a mellékvesékből felszabaduló adrenalinnal együtt.

A tünetek nem a hormonként ható adrenalinból származnak. Elsősorban a szimpatikus idegek hozzák létre őket, amelyek helyben két anyagot szabadítanak fel. Az első az acetilkolin, amely izzadást, hirtelen éhséget és bizsergést okoz [3]. A második a noradrenalin, amely remegést, szívdobogásérzést és sápadtságot okoz. A vérben keringő adrenalin hozzáadódik ezekhez a hatásokhoz, de a jelek e hormon nélkül is megjelennek [4].

1-es típusú cukorbetegségben az első vonal hiányzik, a második pedig fokozatosan gyengül, és a legtöbb betegnél a cukorbetegség első éveiben megszűnik [5]. A már beadott inzulin hatását nem lehet leállítani. A glukagon hipoglikémiára adott válasza rendszerint a betegség első éveiben vész el [2]. Marad a szimpatikus válasz, amelyet viszont a közelmúlt hipoglikémiái gyengítenek. Ez az egyik magyarázata annak, hogy a hipoglikémia sokkal gyakoribb 1-es típusú cukorbetegségben, mint a cukorbetegség más formáiban.

A glukagon az inzulinnal ellentétes hatású hormon, és a hasnyálmirigy alfa-sejtjei termelik. Az a feladata, hogy utasítsa a májat a glükóz felszabadítására, amikor a vércukor csökken. Ez a második védelmi vonal, nem az első. Az első továbbra is az inzulinelválasztás csökkentése, ami lehetetlen lépés akkor, ha az inzulin csak kívülről érkezik. Az 1-es típusú cukorbetegségben az alfa-sejtek jelen maradnak, és a hibájuk szelektív. Már nem válaszolnak a vércukor csökkenésére [6]. Fehérjében gazdag étkezéskor vagy testmozgás közben viszont továbbra is szabadítanak fel glukagont.

Az elfogadott magyarázat a szomszédaik, a béta-sejtek által küldött helyi jel elvesztése. A béta-sejtekkel együtt eltűnik a hasnyálmirigy-szigetek (Langerhans-szigetek) belső vezérlése is, amely hozzájárult a glukagon felszabadulásához [6]. A glukagon továbbra is működik, ha gyógyszerként adják be, mert a máj normálisan válaszol rá. Ez a magyarázata annak, hogy a kívülről történő beadás hatásos marad, noha a saját glukagon már nem szabadul fel időben.

A fő ok nem a cukorbetegség fennállásának ideje, hanem az elmúlt napok és hetek hipoglikémiái. Egyetlen hipoglikémia csökkenti a szimpatikus választ a következő ilyen eseményre, olykor már a rá következő napon [7]. Az a küszöb, amelynél a tünetek megjelennek, lejjebb kerül, olykor az alá a küszöb alá, amelynél a gondolkodás már károsodott.

Ördögi kör alakul ki. Kevesebbet érzel, ezért később korrigálsz, a vércukrod lejjebb kerül, a szervezet pedig még jobban hozzászokik. Ennek a körnek orvosi neve van, hipoglikémiához társuló autonóm elégtelenség [8]. A kör egyetlen módon szakítható meg, a hipoglikémiák következetes elkerülésével néhány héten át. Ez a célértékek átmeneti megváltoztatása, amely az orvossal együtt történik, nem önállóan.

Ez a fent leírt ördögi kör orvosi neve, a szakirodalomban a HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure) rövidítéssel ismert. A kifejezés azt mondja, hogy az autonóm idegrendszer, amely a riasztást elindítja, már nem reagál időben. Nem a klasszikus autonóm neuropátiáról van szó, amely a régóta fennálló cukorbetegség szövődménye. Működési zavar, amelyet a közelmúlt hipoglikémiái váltanak ki, és amely nagyrészt visszafordítható [8].

Két dolog vész el együtt, a védekező hormonok válasza és a téged figyelmeztető tünetek. A gyakorlati következmény a súlyos hipoglikémia jóval nagyobb kockázata. Akik már nem érzik a hipoglikémiáikat, körülbelül hatszor több súlyos eseményt élnek át, mint a többiek [9]. A helyreállás egyenetlen. Nagyjából 3–4 hét szigorú hipoglikémiakerülés visszaadja a tünetek érzékelését. A hormonális válasz lassabban és nem minden betegnél áll helyre, egy vizsgálatban pedig három hónap után sem állt helyre [10]. A figyelmeztetést visszakapod, a hormonális védelem viszont csak részben javulhat [1] [11]. Ezt a lehetséges problémát legalább évente egyszer, a rutinellenőrzésen értékelik [11].

Igen, de csak egy pontig. A máj glikogén formájában glükózraktárt tart fenn, és a glukagon vagy az adrenalin parancsára szabadítja fel. Új glükózt is előállít más anyagokból, főleg laktátból, de aminosavakból és glicerinből is, ezt a folyamatot glükoneogenezisnek hívják [12]. A vese is állít elő új glükózt, és a vérbe juttatja. Egy éjszakai éhezés után a vérbe jutó glükóz 20–25%-a a veséből, a maradék 75–80%-a a májból származik [12].

A máj glükózraktárának azonban van néhány fontos korlátja. A vérben elérhető inzulin közvetlenül fékezi a glükóz felszabadulását a májból, tehát e védelmi vonal ellen dolgozik. A glikogénraktárak hosszabb testmozgás után és éhezés után csökkennek. Az alkohol csökkenti az új glükóz előállítását, bár a raktárakból való felszabadulást nem [13]. Így főként akkor válik veszélyessé, amikor a raktárak már kimerültek.

Nem. Amint a bőr alatti szövetbe kerül, az inzulin raktárt képez, amelyből fokozatosan szívódik fel. Nincs ellenszere, és nem lehet visszavonni. A pumpa a következő másodpercben leállíthatja az inzulinadagolást, de a szövetbe már bejutott inzulinnal semmit sem tud kezdeni.

Ebből két gyakorlati szabály következik. Az első az, hogy az aktív inzulin (bőr alatti) melletti hipoglikémiát szénhidráttal kezeljük, nem várakozással [11]. A második az, hogy a túl nagy adag végig kifejti a hatását, ezért fokozatosan étellel kell fedezni és felügyelni. Ha a téves adag nagy, azonnal értesítsd az orvosi csapatodat, vagy menj a sürgősségire, mert a hipoglikémia sok órán át tarthat, és infúzióban adott glükózt igényelhet [14]. Az automatikus rendszerek jelentősen csökkentik a kockázatot, de a bőr alatti szövetből ők sem tudják kivenni a már beadott inzulint [15].

Igen. Gyakran előfordul. A számítás lehet kifogástalan, de az inzulin felszívódása napról napra változik. Számít a beadás helye, a bőr hőmérséklete, egy forró zuhany, a terület masszírozása vagy olyan testmozgás, amely az alatta lévő izmot használja. A tévedésből izomba került injekció sokkal gyorsabban szívódik fel, és ismert oka a látszólag megmagyarázhatatlan hipoglikémiáknak [16].

A megvastagodott területek, amelyek ott alakulnak ki, ahol mindig ugyanoda adod be az inzulint, hasonlóan hatnak. Az ilyen lipohipertrófiás területekkel élők fokozatosan emelik az adagokat mindaddig, amíg oda adják be az inzulint [17]. Ugyanaz az adag, később ép bőrterületre áthelyezve, hatékonyabban szívódik fel, és hipoglikémiát okozhat. A beadási helyek helyes váltogatása marad a legegyszerűbb megelőző lépés [16]. Ehhez jön még az étkezés része. A zsírban gazdag étkezés lassítja a gyomor ürülését, ezért a glükóz később kerül a vérbe, mint az inzulin. Az eredmény eleinte alacsonyabb, később, négy óra múlva magasabb vércukor ugyanazzal az adaggal [18].

Igen. Az események egy része magyarázat nélkül marad, még akkor is, ha mindent gondosan végigelemzel. A felszívódás ingadozása, egy kis hiba a szénhidrát becslésében és az előző napi testmozgás összeadódhat anélkül, hogy bármelyik kiemelkedne [19]. Ha a megmagyarázhatatlan hipoglikémiák ismétlődnek, az orvos a pajzsmirigy vagy a mellékvese autoimmun betegségét, illetve fel nem ismert cöliákiát is keres, amelyek 1-es típusú cukorbetegségben gyakoribbak [20].

Fontos, hogy ne csinálj minden eseményből nyomozást. Egy elszigetelt, enyhe, gyorsan korrigált esemény nem kíván mindenáron magyarázatot. Ami számít, azok a mintázatok, vagyis ugyanaz az óra, ugyanaz a tevékenység vagy ugyanaz az étkezés. A mintázatok mögött szinte mindig van olyan ok, amely javítható [11].

Az agy szinte kizárólag glükózzal működik [1]. A glia- (támasztó) sejtek helyi glikogénraktára csak néhány percre elegendő. Ezért amikor a vércukor sokat csökken, az agy működése átmenetileg romlik. Megjelenik a gondolkodás lelassulása, a homályos látás és az, hogy még egyszerű döntéseket is nehéz meghozni.

A kognitív működés helyreállása lassabb, mint a vércukoré. A reakcióidő a vércukor normalizálódása után akár 40–75 percig megváltozott marad [21]. Az esetek túlnyomó többségében minden visszafordítható, és az agy teljesen helyreáll. A 6 évesnél fiatalabb gyermekeknél a még fejlődő agy érzékeny mind az ismétlődő súlyos hipoglikémiákra, mind a tartós hiperglikémiára [5] [22]. A mai kezeléssel a vércukor a normálishoz közelíthet anélkül, hogy több súlyos hipoglikémia lenne [5]. Felnőtteknél évtizedek alatt a több súlyos hipoglikémia a pszichomotoros sebesség és a szellemi teljesítőképesség nagyobb csökkenésével jár együtt [20].