De ce apare hipoglicemia în diabetul de tip 1

Motivul de fond este că insulina administrată își face efectul indiferent de valoarea glicemiei. La o persoană fără diabet, prima apărare împotriva scăderii glicemiei este reducerea secreției de insulină [1]. Ea începe încă din intervalul normal, în jur de 80–85 mg/dL (4,4–4,7 mmol/L) [1]. Insulina deja administrată cu stiloul sau pompa nu se poate opri, deoarece se află deja în corp. Cu alte cuvinte, prima treaptă de apărare lipsește din start.

De aici vine dezechilibrul. Hipoglicemia apare atunci când insulina activă depășește nevoia de moment, iar această nevoie se schimbă permanent. O masă mai mică comparativ cu ce ai calculat, un efort fizic neplanificat sau o doză puțin prea mare produc același rezultat. Nu este o greșeală de caracter, ci limita unui tratament care ar vrea să înlocuiască un organ. Hipoglicemia este principalul factor care limitează controlul glicemic în DZ tip 1 [2]. Este o problemă a tratamentului, nu a bolii în sine. Situațiile concrete care o declanșează (doza, masa, efortul, alcoolul) sunt pe pagina despre hipoglicemie.

La o persoană fără diabet, apărarea împotriva scăderii glicemiei se face în trei trepte, fiecare pornind la o glicemie ceva mai mică:

• Oprirea secreției de insulină — prima treaptă, care pornește încă din intervalul normal [1].
• Eliberarea de glucagon — hormonul care scoate glucoză din ficat.
• Activarea sistemului nervos simpatic — împreună cu eliberarea de adrenalină din glandele suprarenale.

Simptomele nu vin din adrenalină, care acționează ca un hormon. Ele sunt produse mai ales de nervii simpatici, care eliberează local două substanțe. Prima este acetilcolina, care produce transpirația, foamea bruscă și furnicăturile [3]. Cea de-a doua este noradrenalina, care produce tremurăturile, palpitațiile și paloarea. Adrenalina din sânge se adaugă la aceste efecte, dar semnele apar și fără acest hormon [4].

În DZ tip 1 prima treaptă lipsește, iar a doua scade treptat și dispare la cei mai mulți pacienți în primii ani de diabet [5]. Insulina administrată deja nu se poate opri din acțiune. Răspunsul glucagonului la hipoglicemie se pierde de obicei în primii ani ai bolii [2]. Rămâne răspunsul simpatic, care este însă el însuși slăbit de hipoglicemiile recente. Aceasta este una din explicațiile pentru care hipoglicemia este mult mai frecventă în DZ tip 1 comparativ cu alte forme de diabet.

Glucagonul este hormonul opus insulinei și este produs de celulele alfa din pancreas. Rolul lui este să comande ficatului eliberarea de glucoză atunci când glicemia scade. Este a doua treaptă de apărare, nu prima. Prima rămâne reducerea secreției de insulină, etapă imposibilă atunci când insulina vine doar din exterior. În DZ tip 1 celulele alfa rămân prezente, iar defectul lor este selectiv. Ele nu mai răspund la scăderea glicemiei [6]. Continuă însă să elibereze glucagon la o masă bogată în proteine sau la efort fizic.

Explicația acceptată este pierderea semnalului local trimis de vecinele lor, celulele beta pancreatice. Odată cu celulele beta dispare și comanda internă a insulelor pancreatice (Langerhans), care contribuia la eliberarea de glucagon [6]. Glucagonul continuă să funcționeze atunci când este administrat ca medicament, deoarece ficatul răspunde normal la el. Aceasta este explicația pentru care administrarea din exterior rămâne eficientă, deși propriul glucagon nu se mai eliberează la timp.

Cauza principală nu este vechimea diabetului, ci hipoglicemiile din zilele și săptămânile recente. O singură hipoglicemie scade răspunsul simpatic la următorul astfel de eveniment, uneori chiar din ziua următoare [7]. Pragul la care apar simptomele scade, uneori sub pragul la care gândirea este deja afectată.

Se formează un cerc vicios. Simți mai puțin, deci corectezi mai târziu, glicemia ajunge la valori mai mici și corpul se obișnuiește și mai mult. Rezultatul acestei bucle poartă numele medical de insuficiență vegetativă asociată hipoglicemiei [8]. Cercul se rupe într-un singur fel, prin evitarea consecventă a hipoglicemiilor timp de câteva săptămâni. Este o schimbare temporară de obiective, care se face împreună cu medicul, nu pe cont propriu.

Este numele medical al cercului vicios descris mai sus, cunoscut în literatura de specialitate sub abrevierea HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure). Termenul arată că sistemul nervos vegetativ, cel care declanșează alarma, nu mai reacționează la timp. Nu este vorba despre neuropatia vegetativă clasică, o complicație a diabetului de lungă durată. Este o tulburare funcțională, declanșată de hipoglicemiile recente și reversibilă în mare parte [8].

Se pierd două lucruri împreună, adică răspunsul hormonilor de apărare și simptomele care te avertizează. Consecința practică este un risc mult mai mare de hipoglicemie severă. Pacienții care nu mai simt hipoglicemiile au de aproximativ șase ori mai multe episoade severe comparativ cu ceilalți [9]. Refacerea este inegală. Aproximativ 3–4 săptămâni de evitare strictă a hipoglicemiilor refac percepția simptomelor. Răspunsul hormonal se reface mai încet și nu la toți pacienții, iar într-un studiu nu se refăcuse nici după trei luni [10]. Recâștigi avertizarea, iar apărarea hormonală se poate îmbunătăți doar parțial [1] [11]. Această posibilă problemă se evaluează cel puțin o dată pe an, la controlul de rutină [11].

Poate, dar numai până la un punct. Ficatul păstrează o rezervă de glucoză sub formă de glicogen și o eliberează la comanda glucagonului sau a adrenalinei. Tot el produce glucoză nouă din alte substanțe, mai ales din lactat, dar și din aminoacizi și glicerol, proces numit gluconeogeneză [12]. Și rinichiul produce glucoză nouă și o trimite în sânge. După o noapte de post, 20–25% din glucoza care intră în sânge vine de la rinichi, iar restul, de 75–80%, vine de la ficat [12].

Rezerva de glucoză din ficat are însă unele limite importante. Insulina disponibilă în sânge frânează direct eliberarea de glucoză din ficat, deci lucrează împotriva acestei linii de apărare. Rezervele de glicogen scad după un efort fizic prelungit și după post. Alcoolul reduce producerea de glucoză nouă, chiar dacă nu și eliberarea din rezerve [13]. Devine astfel periculos mai ales atunci când rezervele sunt deja consumate.

Nu. Odată ajunsă subcutanat, insulina formează un depozit din care se absoarbe treptat. Nu există antidot și nu poate fi retrasă. O pompă poate opri administrarea de insulină în secunda următoare, dar nu poate face nimic cu insulina intrată deja în țesut.

De aici vin două reguli practice. Prima este că hipoglicemia cu insulină activă (subcutanat) se tratează cu hidrați de carbon, nu prin așteptare [11]. A doua este că o doză prea mare își va face efectul până la capăt, deci trebuie acoperită treptat cu mâncare și supravegheată. Dacă doza greșită este mare, anunță imediat echipa medicală sau mergi la urgență, deoarece hipoglicemia poate dura multe ore și poate necesita glucoză în perfuzie [14]. Sistemele automate reduc mult riscul, dar nici ele nu pot scoate insulina deja administrată din țesutul subcutanat [15].

Da. Se întâmplă des. Calculul poate fi impecabil, dar absorbția insulinei variază de la o zi la alta. Contează locul injecției, temperatura pielii, un duș fierbinte, masarea zonei sau un efort fizic care folosește mușchiul de sub locul respectiv. O injecție ajunsă din greșeală în mușchi se absoarbe mult mai repede și este o cauză cunoscută de hipoglicemii aparent neexplicate [16].

Zonele îngroșate, apărute acolo unde injectezi insulina mereu în același loc, au un efect asemănător. Pacienții cu astfel de zone de lipohipertrofie își cresc treptat dozele cât timp administrează insulina acolo [17]. Aceeași doză mutată apoi într-o zonă de piele normală se absoarbe mai eficient și poate produce hipoglicemie. Rotația corectă a locurilor rămâne cea mai simplă măsură de prevenție [16]. Se adaugă și partea de mâncare. O masă cu multe grăsimi întârzie golirea stomacului, deci glucoza ajunge în sânge mai târziu comparativ cu insulina. Rezultatul este o glicemie mai mică inițial și mai mare ulterior, la patru ore, cu aceeași doză [18].

Da. O parte dintre episoade rămân fără explicație, chiar dacă analizezi totul cu atenție. Variabilitatea absorbției, o eroare mică de estimare a hidraților de carbon și efortul din ziua precedentă se pot aduna, fără ca vreunul să iasă în evidență [19]. Dacă hipoglicemiile fără explicație se repetă, medicul caută și o boală autoimună a tiroidei sau a glandelor suprarenale ori o boală celiacă nediagnosticată, mai frecvente în DZ tip 1 [20].

Este important să nu transformi fiecare episod într-o anchetă. Un episod izolat, ușor, corectat repede, nu necesită o explicație cu orice preț. Ceea ce contează sunt tiparele, adică aceeași oră, aceeași activitate sau aceeași masă. Tiparele au aproape întotdeauna o cauză care poate fi corectată [11].

Creierul funcționează aproape exclusiv cu glucoză [1]. Rezerva locală de glicogen din celulele gliale (ajutătoare) acoperă doar câteva minute. De aceea, atunci când glicemia scade mult, funcția creierului se deteriorează temporar. Apar încetinirea gândirii, vederea încețoșată și dificultatea de a lua chiar și decizii simple.

Revenirea funcției cognitive este mai lentă comparativ cu revenirea glicemiei. Timpul de reacție rămâne alterat până la 40–75 de minute după ce glicemia revine la normal [21]. În marea majoritate a cazurilor totul este reversibil, iar creierul revine complet. La copiii sub 6 ani, creierul aflat în plină dezvoltare este sensibil atât la hipoglicemiile severe repetate, cât și la hiperglicemia persistentă [5] [22]. Cu tratamentul actual, glicemia se poate apropia de normal fără mai multe hipoglicemii severe [5]. La adulți, pe parcursul deceniilor, mai multe hipoglicemii severe se asociază cu o scădere mai mare a vitezei psihomotorii și a eficienței mentale [20].