Zašto nastaje hipoglikemija kod dijabetesa tipa 1

Temeljni je razlog to što primijenjeni inzulin djeluje bez obzira na vrijednost glukoze u krvi. Kod osobe bez dijabetesa prva je obrana od pada glukoze zaustavljanje lučenja inzulina. Ono počinje još unutar normalnog raspona, oko 80–85 mg/dL (4,4–4,7 mmol/L) [1]. Inzulin koji je već primijenjen penom ili pumpom ne može se zaustaviti jer se već nalazi u tijelu. Drugim riječima, prva obrambena linija nedostaje od početka.

Odatle dolazi neravnoteža. Hipoglikemija nastaje kad aktivni inzulin premaši trenutačnu potrebu, a ta se potreba stalno mijenja. Obrok manji od onoga koji si izračunao, neplanirana tjelesna aktivnost ili malo prevelika doza daju isti ishod. To nije pogreška karaktera, nego granica liječenja koje pokušava zamijeniti organ. Hipoglikemija je glavni čimbenik koji ograničava regulaciju glukoze kod dijabetesa tipa 1 [2]. To je problem liječenja, a ne same bolesti.

Kod osobe bez dijabetesa obrana od pada glukoze odvija se u tri linije, a svaka kreće pri nešto nižoj vrijednosti:

• Zaustavljanje lučenja inzulina — prva linija, koja kreće još unutar normalnog raspona [1].
• Otpuštanje glukagona — hormona koji izvlači glukozu iz jetre.
• Aktivacija simpatičkog živčanog sustava — zajedno s otpuštanjem adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda.

Simptomi ne dolaze od adrenalina koji djeluje kao hormon. Stvaraju ih ponajviše simpatički živci, koji na mjestu otpuštaju dvije tvari. Prva je acetilkolin, koji izaziva znojenje, naglu glad i trnce [3]. Druga je noradrenalin, koji izaziva drhtanje, lupanje srca i bljedoću. Adrenalin iz krvi pridodaje se tim učincima, ali znakovi se javljaju i bez tog hormona [4].

Kod dijabetesa tipa 1 prva linija nedostaje, a druga postupno slabi dok katkad i ona ne izostane. Već primijenjeni inzulin ne može zaustaviti svoje djelovanje. Odgovor glukagona na hipoglikemiju obično se gubi u prvim godinama bolesti [2]. Ostaje simpatički odgovor, koji je i sam oslabljen nedavnim hipoglikemijama. To je jedno od objašnjenja zašto je hipoglikemija mnogo češća kod dijabetesa tipa 1 nego kod drugih oblika dijabetesa.

Glukagon je hormon suprotan inzulinu i stvaraju ga alfa-stanice gušterače. Njegova je uloga naložiti jetri otpuštanje glukoze kad glukoza padne. To je druga obrambena linija, ne prva. Prva ostaje zaustavljanje lučenja inzulina, korak koji je nemoguć kad inzulin dolazi samo izvana. Kod dijabetesa tipa 1 alfa-stanice i dalje su prisutne, a njihov je nedostatak selektivan. Više ne odgovaraju na pad glukoze [5]. Ipak, i dalje otpuštaju glukagon uz obrok bogat bjelančevinama ili pri tjelesnoj aktivnosti.

Prihvaćeno je objašnjenje gubitak lokalnog signala koji šalju njihove susjede, beta-stanice. S beta-stanicama nestaje i unutarnje upravljanje otočića gušterače (Langerhansovih otočića), koje je pridonosilo otpuštanju glukagona [5]. Glukagon i dalje djeluje kad se primijeni kao lijek, jer jetra na njega odgovara normalno. To je objašnjenje zašto primjena izvana ostaje učinkovita, iako se vlastiti glukagon više ne otpušta na vrijeme.

Glavni uzrok nije trajanje dijabetesa, nego hipoglikemije iz posljednjih dana i tjedana. Jedna jedina hipoglikemija smanjuje simpatički odgovor na sljedeći takav događaj, katkad već sljedeći dan [6]. Prag na kojem se javljaju simptomi spušta se, katkad ispod praga na kojem je razmišljanje već pogođeno.

Nastaje začarani krug. Osjećaš manje, dakle ispravljaš kasnije, spuštaš se niže, a tijelo se navikava još više. Rezultat te petlje ima medicinsko ime, autonomno zatajenje povezano s hipoglikemijom [7]. Krug se prekida na samo jedan način, dosljednim izbjegavanjem hipoglikemija tijekom nekoliko tjedana. To je privremena promjena ciljeva, koja se radi zajedno s liječnikom, a ne na svoju ruku.

To je medicinsko ime začaranog kruga opisanog gore, u literaturi poznato pod kraticom HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure). Pojam govori da autonomni živčani sustav, onaj koji pokreće alarm, više ne reagira na vrijeme. Nije riječ o klasičnoj autonomnoj neuropatiji, komplikaciji dugotrajnog dijabetesa. To je funkcionalni poremećaj, potaknut nedavnim hipoglikemijama i uvelike povratan [7].

Gube se dvije stvari zajedno, odgovor obrambenih hormona i simptomi koji te upozoravaju. Praktična je posljedica mnogo veći rizik od teške hipoglikemije. Osobe koje više ne osjećaju hipoglikemije imaju otprilike šest puta više teških epizoda od ostalih [8]. Oporavak je neujednačen. Otprilike 3–4 tjedna strogog izbjegavanja hipoglikemija vraćaju osjet simptoma. Hormonski odgovor ostaje manjkav i nakon tri mjeseca [9]. Vraćaš upozorenje, ali ne i automatsku hormonsku obranu. Ovaj mogući problem procjenjuje se barem jednom godišnje, na redovitoj kontroli [10].

Može, ali samo do određene točke. Jetra čuva zalihu glukoze u obliku glikogena i otpušta je na nalog glukagona ili adrenalina. Ona i proizvodi novu glukozu iz drugih sirovina (ponajviše iz aminokiselina), postupkom koji se zove glukoneogeneza. I bubreg može proizvoditi glukozu iz drugih tvari, ali najveći dio onoga što proizvede troši za vlastite potrebe [11].

Zaliha glukoze u jetri ipak ima nekoliko važnih ograničenja. Inzulin dostupan u krvi izravno koči otpuštanje glukoze iz jetre, dakle radi protiv te obrambene linije. Zalihe glikogena padaju nakon duljeg tjelesnog napora i nakon posta. Alkohol blokira stvaranje nove glukoze, iako ne i otpuštanje iz zaliha [12]. Tako postaje opasan osobito onda kad su zalihe već potrošene.

Ne. Kad jednom dospije u potkožno tkivo, inzulin stvara depo iz kojeg se postupno apsorbira. Ne postoji protuotrov i ne može se povući. Pumpa može zaustaviti primjenu inzulina u sljedećoj sekundi, ali ne može ništa s inzulinom koji je već ušao u tkivo.

Odatle slijede dva praktična pravila. Prvo je da se hipoglikemija uz aktivan inzulin (potkožni) liječi ugljikohidratima, a ne čekanjem [10]. Drugo je da će prevelika doza odraditi svoj učinak do kraja, pa je treba postupno pokriti hranom i nadzirati. Automatski sustavi znatno smanjuju rizik, ali ni oni ne mogu iz potkožnog tkiva izvaditi već primijenjeni inzulin [13].

Da. Događa se često. Izračun može biti besprijekoran, ali apsorpcija inzulina mijenja se iz dana u dan. Važni su mjesto injekcije, temperatura kože, vrući tuš, masiranje područja ili tjelesni napor koji koristi mišić ispod tog mjesta. Injekcija koja je greškom dospjela u mišić apsorbira se mnogo brže i poznat je uzrok naizgled neobjašnjivih hipoglikemija [14].

Zadebljana područja, nastala ondje gdje inzulin uvijek ubrizgavaš na isto mjesto, imaju sličan učinak. Osobe s takvim područjima lipohipertrofije postupno povisuju doze sve dok inzulin primjenjuju baš ondje [15]. Ista doza, prebačena zatim u područje normalne kože, apsorbira se učinkovitije i može izazvati hipoglikemiju. Pravilno izmjenjivanje mjesta ostaje najjednostavnija preventivna mjera [14]. Pridodaje se i dio koji se odnosi na hranu. Obrok bogat mastima usporava pražnjenje želuca, pa glukoza u krv stiže kasnije od inzulina. Rezultat je niža glukoza na početku i viša poslije, na četiri sata, uz istu dozu [16].

Da. Dio epizoda ostaje bez objašnjenja, čak i ako sve pažljivo analiziraš. Promjenjiva apsorpcija, mala pogreška u procjeni ugljikohidrata i napor od prethodnog dana mogu se zbrojiti, a da se nijedan ne istakne [17].

Važno je da svaku epizodu ne pretvoriš u istragu. Pojedinačna, blaga epizoda, brzo ispravljena, ne traži objašnjenje pod svaku cijenu. Ono što se računa jesu obrasci, dakle isti sat, ista aktivnost ili isti obrok. Obrasci gotovo uvijek imaju uzrok koji se može ispraviti [10].

Mozak radi gotovo isključivo na glukozi [1]. Lokalna zaliha glikogena u glija (potpornim) stanicama pokriva samo nekoliko minuta. Zato se, kad glukoza jako padne, njegova funkcija privremeno pogoršava. Javljaju se usporeno razmišljanje, mutan vid i teškoća pri donošenju čak i jednostavnih odluka.

Povratak kognitivne funkcije sporiji je od povratka glukoze. Vrijeme reakcije ostaje promijenjeno i do 40–75 minuta nakon što se glukoza vrati u normalu [18]. U velikoj većini slučajeva sve je povratno i mozak se potpuno oporavlja. Prava briga jesu ponovljene teške epizode, osobito kod djece mlađe od 6 godina, čiji se mozak još razvija [19]. U toj dobi ciljne vrijednosti glukoze treba birati pažljivo, a prednost mora imati sprječavanje teških hipoglikemija [20].