Porque aparece a hipoglicemia na diabetes tipo 1

A razão de fundo é que a insulina administrada faz efeito seja qual for o valor da glicemia. Numa pessoa sem diabetes, a primeira defesa contra a diminuição da glicemia é reduzir a secreção de insulina [1]. Começa ainda dentro do intervalo normal, à volta de 80–85 mg/dL (4,4–4,7 mmol/L) [1]. A insulina já administrada com a caneta ou a bomba não pode ser travada, porque já se encontra no corpo. Por outras palavras, a primeira linha de defesa falta desde o início.

É daqui que vem o desequilíbrio. A hipoglicemia aparece quando a insulina ativa ultrapassa a necessidade do momento, e essa necessidade muda em permanência. Uma refeição mais pequena do que aquela que calculaste, um esforço físico não previsto ou uma dose um pouco alta dão o mesmo resultado. Não é uma falha de carácter, mas o limite de um tratamento que procura substituir um órgão. A hipoglicemia é o principal fator que limita o controlo glicémico na diabetes tipo 1 [2]. É um problema do tratamento, não da doença em si. As situações concretas que a desencadeiam (a dose, a refeição, o esforço, o álcool) estão na página sobre hipoglicemia.

Numa pessoa sem diabetes, a defesa contra a diminuição da glicemia faz-se em três linhas, cada uma a começar numa glicemia um pouco mais baixa:

• Travar a secreção de insulina — a primeira linha, que arranca ainda dentro do intervalo normal [1].
• Libertar glucagon — a hormona que tira glicose do fígado.
• Ativar o sistema nervoso simpático — juntamente com a libertação de adrenalina pelas glândulas suprarrenais.

Os sintomas não vêm da adrenalina a agir como hormona. São produzidos sobretudo pelos nervos simpáticos, que libertam localmente duas substâncias. A primeira é a acetilcolina, que provoca suores, fome súbita e formigueiro [3]. A segunda é a noradrenalina, que provoca tremores, palpitações e palidez. A adrenalina do sangue soma-se a estes efeitos, mas os sinais aparecem mesmo sem essa hormona [4].

Na diabetes tipo 1 falta a primeira linha, e a segunda enfraquece aos poucos e desaparece na maioria dos doentes nos primeiros anos de diabetes [5]. A insulina já administrada não pode travar a sua ação. A resposta do glucagon à hipoglicemia perde-se em geral nos primeiros anos da doença [2]. Fica a resposta simpática, ela própria enfraquecida pelas hipoglicemias recentes. Esta é uma das explicações para a hipoglicemia ser bem mais frequente na diabetes tipo 1 do que noutras formas de diabetes.

O glucagon é a hormona oposta à insulina e é produzido pelas células alfa do pâncreas. O seu papel é ordenar ao fígado que liberte glicose quando a glicemia baixa. É a segunda linha de defesa, não a primeira. A primeira continua a ser reduzir a secreção de insulina, um passo impossível quando a insulina vem só do exterior. Na diabetes tipo 1 as células alfa continuam presentes e o seu defeito é seletivo. Já não respondem à diminuição da glicemia [6]. Continuam, no entanto, a libertar glucagon perante uma refeição rica em proteínas ou com o exercício.

A explicação aceite é a perda do sinal local enviado pelas suas vizinhas, as células beta. Com as células beta desaparece também o comando interno dos ilhéus pancreáticos (ilhéus de Langerhans), que contribuía para a libertação de glucagon [6]. O glucagon continua a funcionar quando é administrado como medicamento, porque o fígado lhe responde normalmente. É esta a explicação para a administração externa continuar eficaz, embora o teu próprio glucagon já não seja libertado a tempo.

A causa principal não são os anos de diabetes, mas as hipoglicemias dos dias e das semanas recentes. Uma única hipoglicemia baixa a resposta simpática ao episódio seguinte, por vezes logo no dia a seguir [7]. O limiar a que aparecem os sintomas desce, por vezes abaixo do limiar a que o pensamento já está afetado.

Forma-se um círculo vicioso. Sentes menos, corriges mais tarde, a glicemia acaba mais baixa e o corpo habitua-se ainda mais. O resultado deste ciclo tem um nome médico, insuficiência autonómica associada à hipoglicemia [8]. O círculo quebra-se de uma só maneira, evitando as hipoglicemias de forma consistente durante algumas semanas. É uma mudança temporária de objetivos, feita em conjunto com o médico e não por tua conta.

É o nome médico do círculo vicioso descrito acima, conhecido na literatura pela abreviatura HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure). O termo indica que o sistema nervoso autónomo, aquele que dispara o alarme, já não reage a tempo. Não se trata da neuropatia autonómica clássica, uma complicação da diabetes de longa duração. É uma perturbação funcional, desencadeada pelas hipoglicemias recentes e em grande parte reversível [8].

Perdem-se duas coisas ao mesmo tempo, a resposta das hormonas de defesa e os sintomas que te avisam. A consequência prática é um risco bem maior de hipoglicemia grave. As pessoas que já não sentem as hipoglicemias têm cerca de seis vezes mais episódios graves do que as outras [9]. A recuperação é desigual. Cerca de 3–4 semanas a evitar estritamente as hipoglicemias devolvem a perceção dos sintomas. A resposta hormonal recupera mais devagar e não em todos os doentes, e num estudo não tinha recuperado nem ao fim de três meses [10]. Recuperas o aviso, enquanto a defesa hormonal só pode melhorar em parte [1] [11]. Este possível problema é avaliado pelo menos uma vez por ano, na consulta de rotina [11].

Pode, mas só até certo ponto. O fígado guarda uma reserva de glicose sob a forma de glicogénio e liberta-a por ordem do glucagon ou da adrenalina. Também fabrica glicose nova a partir de outras substâncias, sobretudo lactato, mas também aminoácidos e glicerol, um processo chamado gliconeogénese [12]. O rim também fabrica glicose nova e liberta-a no sangue. Depois de uma noite de jejum, 20–25% da glicose que entra no sangue vem dos rins, e o resto, 75–80%, vem do fígado [12].

A reserva de glicose do fígado tem, no entanto, alguns limites importantes. A insulina disponível no sangue trava diretamente a libertação de glicose pelo fígado, portanto trabalha contra esta linha de defesa. As reservas de glicogénio descem depois de um esforço físico prolongado e depois do jejum. O álcool reduz a produção de glicose nova, ainda que não a libertação a partir das reservas [13]. Torna-se assim perigoso sobretudo quando as reservas já estão gastas.

Não. Uma vez chegada ao tecido subcutâneo, a insulina forma um depósito a partir do qual é absorvida aos poucos. Não existe antídoto e não pode ser retirada. Uma bomba pode parar a administração de insulina no segundo seguinte, mas não pode fazer nada quanto à insulina que já entrou no tecido.

Daqui saem duas regras práticas. A primeira é que a hipoglicemia com insulina ativa (subcutânea) se trata com hidratos de carbono, e não à espera [11]. A segunda é que uma dose demasiado alta vai fazer efeito até ao fim, por isso tem de ser coberta aos poucos com comida e vigiada. Se a dose errada for grande, avisa de imediato a equipa médica ou vai às urgências, porque a hipoglicemia pode durar muitas horas e exigir glicose endovenosa [14]. Os sistemas automáticos reduzem muito o risco, mas também eles não conseguem tirar do tecido subcutâneo a insulina já administrada [15].

Sim. Acontece muitas vezes. O cálculo pode ser impecável, mas a absorção da insulina varia de um dia para o outro. Contam o local da injeção, a temperatura da pele, um duche quente, a massagem da zona ou um esforço físico que use o músculo por baixo. Uma injeção que chega por engano ao músculo é absorvida muito mais depressa e é uma causa conhecida de hipoglicemias aparentemente inexplicadas [16].

As zonas espessadas, que aparecem onde injetas a insulina sempre no mesmo sítio, têm um efeito parecido. As pessoas com essas zonas de lipo-hipertrofia sobem aos poucos as doses enquanto continuam a injetar ali [17]. A mesma dose passada depois para uma zona de pele normal é absorvida com mais eficácia e pode provocar hipoglicemia. A rotação correta dos locais continua a ser a medida de prevenção mais simples [16]. Soma-se ainda a parte da comida. Uma refeição rica em gorduras atrasa o esvaziamento do estômago, portanto a glicose chega ao sangue mais tarde do que a insulina. O resultado é uma glicemia mais baixa ao início e mais alta depois, às quatro horas, com a mesma dose [18].

Sim. Uma parte dos episódios fica sem explicação, mesmo que analises tudo com atenção. A variabilidade da absorção, um pequeno erro na estimativa dos hidratos de carbono e o esforço do dia anterior podem somar-se sem que nenhum se destaque [19]. Se as hipoglicemias sem explicação se repetirem, o médico procura também uma doença autoimune da tiroide ou das glândulas suprarrenais, ou uma doença celíaca não diagnosticada. Estas doenças são mais frequentes na diabetes tipo 1 [20].

É importante não transformar cada episódio numa investigação. Um episódio isolado, ligeiro, corrigido depressa, não exige uma explicação a todo o custo. O que conta são os padrões, ou seja, a mesma hora, a mesma atividade ou a mesma refeição. Os padrões têm quase sempre uma causa que pode ser corrigida [11].

O cérebro funciona quase exclusivamente com glicose [1]. A reserva local de glicogénio das células gliais (de apoio) cobre apenas alguns minutos. Por isso, quando a glicemia baixa muito, a função do cérebro deteriora-se temporariamente. Aparecem a lentidão do pensamento, a visão turva e a dificuldade em tomar mesmo decisões simples.

A recuperação da função cognitiva é mais lenta do que a da glicemia. O tempo de reação continua alterado até 40–75 minutos depois de a glicemia voltar ao normal [21]. Na grande maioria dos casos tudo é reversível e o cérebro recupera por completo. Nas crianças com menos de 6 anos, o cérebro em pleno desenvolvimento é sensível tanto às hipoglicemias graves repetidas como à hiperglicemia persistente [5] [22]. Com o tratamento atual, a glicemia pode aproximar-se do normal sem aumentar as hipoglicemias graves [5]. Nos adultos, ao longo de décadas, um maior número de hipoglicemias graves associa-se a uma maior descida da velocidade psicomotora e da eficiência mental [20].