Pourquoi survient l'hypoglycémie dans le diabète de type 1

La raison de fond est que l'insuline injectée agit quelle que soit la valeur de la glycémie. Chez une personne sans diabète, la première défense contre la baisse de la glycémie est l'arrêt de la sécrétion d'insuline. Il commence déjà dans les valeurs normales, autour de 80–85 mg/dL (4,4–4,7 mmol/L) [1]. L'insuline déjà administrée par le stylo ou la pompe ne peut pas être arrêtée, car elle se trouve déjà dans le corps. Autrement dit, la première ligne de défense manque d'emblée.

C'est de là que vient le déséquilibre. L'hypoglycémie survient lorsque l'insuline active dépasse le besoin du moment, et ce besoin change en permanence. Un repas plus léger que celui que vous aviez calculé, une activité physique imprévue ou une dose un peu trop forte donnent le même résultat. Ce n'est pas un défaut de caractère, mais la limite d'un traitement qui cherche à remplacer un organe. L'hypoglycémie est le principal facteur qui limite le contrôle glycémique dans le diabète de type 1 [2]. C'est un problème du traitement, pas de la maladie elle-même.

Chez une personne sans diabète, la défense contre la baisse de la glycémie se fait en trois lignes, chacune démarrant à une glycémie un peu plus basse :

• L'arrêt de la sécrétion d'insuline — la première ligne, qui démarre déjà dans les valeurs normales [1].
• La libération de glucagon — l'hormone qui fait sortir du glucose du foie.
• L'activation du système nerveux sympathique — avec la libération d'adrénaline par les glandes surrénales.

Les symptômes ne viennent pas de l'adrénaline agissant comme une hormone. Ils sont produits surtout par les nerfs sympathiques, qui libèrent localement deux substances. La première est l'acétylcholine, qui provoque la transpiration, la faim brutale et les fourmillements [3]. La seconde est la noradrénaline, qui provoque les tremblements, les palpitations et la pâleur. L'adrénaline du sang s'ajoute à ces effets, mais les signes apparaissent même sans cette hormone [4].

Dans le diabète de type 1, la première ligne manque, et la seconde faiblit peu à peu jusqu'à manquer elle aussi parfois. L'insuline déjà administrée ne peut pas être arrêtée dans son action. La réponse du glucagon à l'hypoglycémie se perd le plus souvent dans les premières années de la maladie [2]. Reste la réponse sympathique, elle-même affaiblie par les hypoglycémies récentes. C'est l'une des explications du fait que l'hypoglycémie est bien plus fréquente dans le diabète de type 1 que dans les autres formes de diabète.

Le glucagon est l'hormone opposée à l'insuline et il est produit par les cellules alpha du pancréas. Son rôle est de commander au foie la libération de glucose lorsque la glycémie baisse. C'est la deuxième ligne de défense, pas la première. La première reste l'arrêt de la sécrétion d'insuline, une étape impossible lorsque l'insuline vient uniquement de l'extérieur. Dans le diabète de type 1, les cellules alpha restent présentes et leur défaut est sélectif. Elles ne répondent plus à la baisse de la glycémie [5]. Elles continuent en revanche à libérer du glucagon lors d'un repas riche en protéines ou à l'effort.

L'explication admise est la perte du signal local envoyé par leurs voisines, les cellules bêta. Avec les cellules bêta disparaît aussi la commande interne des îlots pancréatiques (îlots de Langerhans), qui contribuait à la libération de glucagon [5]. Le glucagon continue de fonctionner lorsqu'il est administré comme médicament, car le foie y répond normalement. C'est l'explication du fait que l'administration extérieure reste efficace, même si votre propre glucagon n'est plus libéré à temps.

La cause principale n'est pas l'ancienneté du diabète, mais les hypoglycémies des derniers jours et des dernières semaines. Une seule hypoglycémie diminue la réponse sympathique à l'événement suivant, parfois dès le lendemain [6]. Le seuil auquel apparaissent les symptômes descend, parfois sous le seuil auquel la pensée est déjà altérée.

Un cercle vicieux s'installe. Vous ressentez moins, donc vous corrigez plus tard, vous descendez plus bas et le corps s'y habitue davantage. Le résultat de cette boucle porte un nom médical, l'insuffisance autonome associée à l'hypoglycémie [7]. Le cercle ne se rompt que d'une seule façon, par l'évitement constant des hypoglycémies pendant quelques semaines. C'est un changement temporaire d'objectifs, décidé avec votre médecin et non de votre propre initiative.

C'est le nom médical du cercle vicieux décrit plus haut, connu dans la littérature sous l'abréviation HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure). Le terme indique que le système nerveux autonome, celui qui déclenche l'alarme, ne réagit plus à temps. Il ne s'agit pas de la neuropathie autonome classique, une complication du diabète ancien. C'est un trouble fonctionnel, déclenché par les hypoglycémies récentes et largement réversible [7].

Deux choses se perdent ensemble, la réponse des hormones de défense et les symptômes qui vous avertissent. La conséquence pratique est un risque bien plus élevé d'hypoglycémie sévère. Les personnes qui ne ressentent plus leurs hypoglycémies ont environ six fois plus d'épisodes sévères que les autres [8]. La récupération est inégale. Environ 3–4 semaines d'évitement strict des hypoglycémies rétablissent la perception des symptômes. La réponse hormonale reste déficiente même après trois mois [9]. Vous récupérez l'alerte, mais pas la défense hormonale automatique. Ce problème possible s'évalue au moins une fois par an, lors du bilan de routine [10].

Il le peut, mais jusqu'à un certain point seulement. Le foie garde une réserve de glucose sous forme de glycogène et la libère sur commande du glucagon ou de l'adrénaline. Il fabrique aussi du glucose nouveau à partir d'autres matières premières (surtout des acides aminés), un processus appelé néoglucogenèse. Le rein peut lui aussi fabriquer du glucose à partir d'autres matières, mais il utilise l'essentiel de ce qu'il produit pour ses propres besoins [11].

La réserve de glucose du foie a toutefois des limites importantes. L'insuline disponible dans le sang freine directement la libération de glucose par le foie, elle travaille donc contre cette ligne de défense. Les réserves de glycogène baissent après un effort physique prolongé et après le jeûne. L'alcool bloque la fabrication de glucose nouveau, même s'il ne bloque pas la libération à partir des réserves [12]. Il devient donc dangereux surtout lorsque les réserves sont déjà épuisées.

Non. Une fois arrivée dans le tissu sous-cutané, l'insuline forme un dépôt à partir duquel elle est absorbée progressivement. Il n'existe pas d'antidote et elle ne peut pas être retirée. Une pompe peut arrêter l'administration d'insuline à la seconde suivante, mais elle ne peut rien faire contre l'insuline déjà entrée dans le tissu.

De là découlent deux règles pratiques. La première est que l'hypoglycémie avec de l'insuline active (en sous-cutané) se traite avec des glucides, et non en attendant [10]. La seconde est qu'une dose trop forte fera son effet jusqu'au bout, elle doit donc être couverte progressivement par la nourriture et surveillée. Les systèmes automatisés réduisent beaucoup le risque, mais eux non plus ne peuvent pas retirer du tissu sous-cutané l'insuline déjà administrée [13].

Oui. Cela arrive souvent. Le calcul peut être impeccable, mais l'absorption de l'insuline varie d'un jour à l'autre. Comptent le site d'injection, la température de la peau, une douche chaude, le massage de la zone ou un effort physique qui sollicite le muscle situé dessous. Une injection arrivée par erreur dans le muscle est absorbée bien plus vite et constitue une cause connue d'hypoglycémies apparemment inexpliquées [14].

Les zones épaissies, apparues là où vous injectez l'insuline toujours au même endroit, ont un effet comparable. Les personnes qui ont de telles zones de lipohypertrophie augmentent progressivement leurs doses tant qu'elles y injectent l'insuline [15]. La même dose déplacée ensuite dans une zone de peau normale est absorbée plus efficacement et peut provoquer une hypoglycémie. Une rotation correcte des sites reste la mesure de prévention la plus simple [14]. S'y ajoute la part de l'alimentation. Un repas riche en graisses retarde la vidange de l'estomac, le glucose arrive donc plus tard dans le sang que l'insuline. Le résultat est une glycémie plus basse au début et plus haute ensuite, à quatre heures, avec la même dose [16].

Oui. Une partie des épisodes restent sans explication, même si vous analysez tout avec attention. La variabilité de l'absorption, une petite erreur d'estimation des glucides et l'effort de la veille peuvent s'additionner sans qu'aucun ne ressorte [17].

Il est important de ne pas transformer chaque épisode en enquête. Un épisode isolé, léger, corrigé rapidement, ne demande pas une explication à tout prix. Ce qui compte, ce sont les schémas, c'est-à-dire la même heure, la même activité ou le même repas. Les schémas ont presque toujours une cause qui peut être corrigée [10].

Le cerveau fonctionne presque exclusivement au glucose [1]. La réserve locale de glycogène des cellules gliales (de soutien) ne couvre que quelques minutes. C'est pourquoi, lorsque la glycémie baisse beaucoup, sa fonction se dégrade temporairement. Apparaissent le ralentissement de la pensée, la vision floue et la difficulté à prendre même des décisions simples.

La récupération de la fonction cognitive est plus lente que celle de la glycémie. Le temps de réaction reste altéré jusqu'à 40–75 minutes après le retour de la glycémie à la normale [18]. Dans la grande majorité des cas, tout est réversible et le cerveau récupère complètement. La vraie préoccupation, ce sont les épisodes sévères répétés, surtout chez les enfants de moins de 6 ans, dont le cerveau est en plein développement [19]. À cet âge, les objectifs glycémiques doivent être choisis avec soin, et la priorité doit être la prévention des hypoglycémies sévères [20].