Por qué aparece la hipoglucemia en la diabetes tipo 1

El motivo de fondo es que la insulina administrada hace su efecto sea cual sea el valor de la glucemia. En una persona sin diabetes, la primera defensa frente al descenso de la glucemia es detener la secreción de insulina. Empieza ya dentro del intervalo normal, en torno a 80–85 mg/dL (4,4–4,7 mmol/L) [1]. La insulina ya administrada con la pluma o la bomba no se puede detener, porque se encuentra ya en el cuerpo. Dicho de otro modo, la primera línea de defensa falta de entrada.

De ahí viene el desequilibrio. La hipoglucemia aparece cuando la insulina activa supera la necesidad del momento, y esa necesidad cambia continuamente. Una comida menor que la que has calculado, un esfuerzo físico no previsto o una dosis algo alta producen el mismo resultado. No es un fallo de carácter, sino el límite de un tratamiento que pretende sustituir a un órgano. La hipoglucemia es el principal factor que limita el control glucémico en la diabetes tipo 1 [2]. Es un problema del tratamiento, no de la enfermedad en sí.

En una persona sin diabetes, la defensa frente al descenso de la glucemia se produce en tres líneas, cada una a una glucemia algo más baja:

• Detener la secreción de insulina — la primera línea, que arranca ya dentro del intervalo normal [1].
• Liberar glucagón — la hormona que saca glucosa del hígado.
• Activar el sistema nervioso simpático — junto con la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales.

Los síntomas no proceden de la adrenalina que actúa como hormona. Los producen sobre todo los nervios simpáticos, que liberan localmente dos sustancias. La primera es la acetilcolina, que causa sudoración, hambre repentina y hormigueo [3]. La segunda es la noradrenalina, que causa temblor, palpitaciones y palidez. La adrenalina de la sangre se suma a estos efectos, pero los signos aparecen incluso sin esa hormona [4].

En la diabetes tipo 1 falta la primera línea, y la segunda se debilita poco a poco hasta faltar también a veces. La insulina ya administrada no puede detener su acción. La respuesta del glucagón a la hipoglucemia suele perderse en los primeros años de la enfermedad [2]. Queda la respuesta simpática, debilitada a su vez por las hipoglucemias recientes. Esta es una de las explicaciones de que la hipoglucemia sea mucho más frecuente en la diabetes tipo 1 que en otras formas de diabetes.

El glucagón es la hormona opuesta a la insulina y lo producen las células alfa del páncreas. Su función es ordenar al hígado que libere glucosa cuando la glucemia baja. Es la segunda línea de defensa, no la primera. La primera sigue siendo detener la secreción de insulina, un paso imposible cuando la insulina viene solo del exterior. En la diabetes tipo 1 las células alfa siguen presentes y su defecto es selectivo. Ya no responden al descenso de la glucemia [5]. En cambio, siguen liberando glucagón ante una comida rica en proteínas o con el ejercicio.

La explicación aceptada es la pérdida de la señal local que envían sus vecinas, las células beta. Con las células beta desaparece también el mando interno de los islotes pancreáticos (islotes de Langerhans), que contribuía a la liberación de glucagón [5]. El glucagón sigue funcionando cuando se administra como medicamento, porque el hígado responde a él con normalidad. Esa es la explicación de que la administración externa siga siendo eficaz, aunque tu propio glucagón ya no se libere a tiempo.

La causa principal no son los años de diabetes, sino las hipoglucemias de los días y las semanas recientes. Una sola hipoglucemia reduce la respuesta simpática al siguiente episodio, a veces ya al día siguiente [6]. El umbral al que aparecen los síntomas baja, a veces por debajo del umbral al que el pensamiento ya está afectado.

Se forma un círculo vicioso. Notas menos, corriges más tarde, acabas más bajo y el cuerpo se acostumbra todavía más. El resultado de este bucle tiene un nombre médico, insuficiencia autonómica asociada a la hipoglucemia [7]. El círculo se rompe de una sola forma, evitando las hipoglucemias de manera constante durante unas semanas. Es un cambio temporal de objetivos, que se hace junto con el médico y no por tu cuenta.

Es el nombre médico del círculo vicioso descrito antes, conocido en la literatura por la abreviatura HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure). El término indica que el sistema nervioso autónomo, el que dispara la alarma, ya no reacciona a tiempo. No se trata de la neuropatía autonómica clásica, una complicación de la diabetes de larga evolución. Es un trastorno funcional, desencadenado por las hipoglucemias recientes y en gran parte reversible [7].

Se pierden dos cosas a la vez, la respuesta de las hormonas de defensa y los síntomas que te avisan. La consecuencia práctica es un riesgo mucho mayor de hipoglucemia grave. Las personas que ya no notan sus hipoglucemias tienen unas seis veces más episodios graves que las demás [8]. La recuperación es desigual. Unas 3–4 semanas de evitación estricta de las hipoglucemias recuperan la percepción de los síntomas. La respuesta hormonal sigue siendo deficiente incluso después de tres meses [9]. Recuperas el aviso, pero no la defensa hormonal automática. Este posible problema se evalúa al menos una vez al año, en la revisión de rutina [10].

Puede, pero solo hasta cierto punto. El hígado guarda una reserva de glucosa en forma de glucógeno y la libera por orden del glucagón o de la adrenalina. También fabrica glucosa nueva a partir de otras materias primas (sobre todo aminoácidos), un proceso llamado gluconeogénesis. El riñón también puede fabricar glucosa a partir de otras materias, pero usa la mayor parte de lo que produce para sus propias necesidades [11].

La reserva de glucosa del hígado tiene, sin embargo, algunos límites importantes. La insulina disponible en la sangre frena directamente la liberación de glucosa por el hígado, así que trabaja en contra de esta línea de defensa. Las reservas de glucógeno bajan tras un esfuerzo físico prolongado y tras el ayuno. El alcohol bloquea la fabricación de glucosa nueva, aunque no la liberación desde las reservas [12]. Se vuelve así peligroso sobre todo cuando las reservas ya están agotadas.

No. Una vez en el tejido subcutáneo, la insulina forma un depósito del que se absorbe poco a poco. No existe antídoto y no se puede retirar. Una bomba puede detener la administración de insulina al segundo siguiente, pero no puede hacer nada con la insulina que ya ha entrado en el tejido.

De aquí salen dos reglas prácticas. La primera es que la hipoglucemia con insulina activa (subcutánea) se trata con hidratos de carbono, no esperando [10]. La segunda es que una dosis demasiado alta hará su efecto hasta el final, así que hay que cubrirla poco a poco con comida y vigilarla. Los sistemas automáticos reducen mucho el riesgo, pero tampoco ellos pueden sacar del tejido subcutáneo la insulina ya administrada [13].

Sí. Ocurre a menudo. El cálculo puede ser impecable, pero la absorción de la insulina varía de un día a otro. Cuentan el lugar de la inyección, la temperatura de la piel, una ducha caliente, el masaje de la zona o un esfuerzo físico que use el músculo situado debajo. Una inyección que llega por error al músculo se absorbe mucho más rápido y es una causa conocida de hipoglucemias aparentemente inexplicadas [14].

Las zonas engrosadas, aparecidas allí donde inyectas la insulina siempre en el mismo sitio, tienen un efecto parecido. Las personas con esas zonas de lipohipertrofia suben poco a poco las dosis mientras siguen inyectando ahí [15]. La misma dosis trasladada después a una zona de piel normal se absorbe mejor y puede provocar hipoglucemia. La rotación correcta de los lugares sigue siendo la medida de prevención más sencilla [14]. Se suma también la parte de la comida. Una comida rica en grasas retrasa el vaciado del estómago, así que la glucosa llega a la sangre más tarde que la insulina. El resultado es una glucemia más baja al principio y más alta después, a las cuatro horas, con la misma dosis [16].

Sí. Una parte de los episodios se quedan sin explicación, aunque lo analices todo con atención. La variabilidad de la absorción, un pequeño error al estimar los hidratos de carbono y el ejercicio del día anterior pueden sumarse sin que ninguno destaque [17].

Es importante no convertir cada episodio en una investigación. Un episodio aislado, leve, corregido rápido, no exige una explicación a toda costa. Lo que cuenta son los patrones, es decir, la misma hora, la misma actividad o la misma comida. Los patrones casi siempre tienen una causa que se puede corregir [10].

El cerebro funciona casi exclusivamente con glucosa [1]. La reserva local de glucógeno de las células gliales (de apoyo) cubre solo unos minutos. Por eso, cuando la glucemia baja mucho, su función se deteriora temporalmente. Aparecen la lentitud de pensamiento, la visión borrosa y la dificultad para tomar incluso decisiones sencillas.

La recuperación de la función cognitiva es más lenta que la de la glucemia. El tiempo de reacción sigue alterado hasta 40–75 minutos después de que la glucemia vuelva a la normalidad [18]. En la gran mayoría de los casos todo es reversible y el cerebro se recupera por completo. La preocupación real son los episodios graves repetidos, sobre todo en los niños menores de 6 años, cuyo cerebro está en pleno desarrollo [19]. A esa edad los objetivos glucémicos deben elegirse con cuidado, y la prioridad debe ser prevenir las hipoglucemias graves [20].