Γιατί εμφανίζεται η υπογλυκαιμία στον διαβήτη τύπου 1

Ο βασικός λόγος είναι ότι η χορηγούμενη ινσουλίνη δρα ανεξάρτητα από την τιμή της γλυκόζης. Σε άτομο χωρίς διαβήτη, η πρώτη άμυνα απέναντι στην πτώση της γλυκόζης είναι η διακοπή της έκκρισης ινσουλίνης. Ξεκινά ήδη μέσα στο φυσιολογικό εύρος, γύρω στα 80–85 mg/dL (4,4–4,7 mmol/L) [1]. Η ινσουλίνη που έχει ήδη χορηγηθεί με την πένα ή την αντλία δεν σταματά, επειδή βρίσκεται ήδη μέσα στο σώμα. Με άλλα λόγια, η πρώτη γραμμή άμυνας λείπει εξαρχής.

Από εκεί προκύπτει η ανισορροπία. Η υπογλυκαιμία εμφανίζεται όταν η ενεργή ινσουλίνη ξεπερνά την ανάγκη της στιγμής, και αυτή η ανάγκη αλλάζει διαρκώς. Ένα γεύμα μικρότερο από αυτό που υπολόγισες, μια απρογραμμάτιστη σωματική δραστηριότητα ή μια δόση λίγο μεγαλύτερη δίνουν το ίδιο αποτέλεσμα. Δεν είναι ελάττωμα χαρακτήρα, αλλά το όριο μιας θεραπείας που προσπαθεί να αντικαταστήσει ένα όργανο. Η υπογλυκαιμία είναι ο κύριος παράγοντας που περιορίζει τη γλυκαιμική ρύθμιση στον διαβήτη τύπου 1 [2]. Είναι πρόβλημα της θεραπείας, όχι της ίδιας της νόσου.

Σε άτομο χωρίς διαβήτη, η άμυνα απέναντι στην πτώση της γλυκόζης γίνεται σε τρεις γραμμές, καθεμία από τις οποίες ξεκινά σε λίγο χαμηλότερη τιμή:

• Η διακοπή της έκκρισης ινσουλίνης — η πρώτη γραμμή, που ξεκινά ήδη μέσα στο φυσιολογικό εύρος [1].
• Η απελευθέρωση γλυκαγόνης — της ορμόνης που βγάζει γλυκόζη από το ήπαρ.
• Η ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος — μαζί με την έκλυση αδρεναλίνης από τα επινεφρίδια.

Τα συμπτώματα δεν προέρχονται από την αδρεναλίνη που δρα ως ορμόνη. Τα παράγουν κυρίως τα συμπαθητικά νεύρα, που απελευθερώνουν τοπικά δύο ουσίες. Η πρώτη είναι η ακετυλοχολίνη, που προκαλεί εφίδρωση, ξαφνική πείνα και μυρμήγκιασμα [3]. Η δεύτερη είναι η νοραδρεναλίνη, που προκαλεί τρόμο, αίσθημα παλμών και ωχρότητα. Η αδρεναλίνη του αίματος προστίθεται σε αυτά, όμως τα σημεία εμφανίζονται και χωρίς αυτή την ορμόνη [4].

Στον διαβήτη τύπου 1 η πρώτη γραμμή λείπει, ενώ η δεύτερη εξασθενεί σταδιακά μέχρι να λείψει και αυτή κάποιες φορές. Η ινσουλίνη που έχει ήδη χορηγηθεί δεν σταματά τη δράση της. Η απάντηση της γλυκαγόνης στην υπογλυκαιμία χάνεται συνήθως στα πρώτα χρόνια της νόσου [2]. Μένει η συμπαθητική απάντηση, η οποία εξασθενεί και αυτή από τις πρόσφατες υπογλυκαιμίες. Αυτή είναι μία από τις εξηγήσεις για τις οποίες η υπογλυκαιμία είναι πολύ συχνότερη στον διαβήτη τύπου 1 σε σύγκριση με άλλες μορφές διαβήτη.

Η γλυκαγόνη είναι η ορμόνη που δρα αντίθετα από την ινσουλίνη και παράγεται από τα άλφα κύτταρα του παγκρέατος. Ο ρόλος της είναι να δίνει εντολή στο ήπαρ να απελευθερώσει γλυκόζη όταν η γλυκόζη πέφτει. Είναι η δεύτερη γραμμή άμυνας, όχι η πρώτη. Η πρώτη παραμένει η διακοπή της έκκρισης ινσουλίνης, βήμα αδύνατο όταν η ινσουλίνη έρχεται μόνο απ' έξω. Στον διαβήτη τύπου 1 τα άλφα κύτταρα παραμένουν παρόντα και το ελάττωμά τους είναι επιλεκτικό. Δεν απαντούν πια στην πτώση της γλυκόζης [5]. Συνεχίζουν όμως να απελευθερώνουν γλυκαγόνη σε γεύμα πλούσιο σε πρωτεΐνες ή στη σωματική άσκηση.

Η αποδεκτή εξήγηση είναι η απώλεια του τοπικού σήματος που στέλνουν οι γείτονές τους, τα βήτα κύτταρα. Μαζί με τα βήτα κύτταρα χάνεται και ο εσωτερικός έλεγχος των παγκρεατικών νησιδίων (νησίδια του Langerhans), που συνέβαλλε στην απελευθέρωση γλυκαγόνης [5]. Η γλυκαγόνη συνεχίζει να λειτουργεί όταν χορηγείται ως φάρμακο, επειδή το ήπαρ απαντά κανονικά σε αυτήν. Αυτή είναι η εξήγηση για την οποία η χορήγηση από έξω παραμένει αποτελεσματική, αν και η δική σου γλυκαγόνη δεν απελευθερώνεται πια έγκαιρα.

Η κύρια αιτία δεν είναι η διάρκεια του διαβήτη, αλλά οι υπογλυκαιμίες των τελευταίων ημερών και εβδομάδων. Μία μόνο υπογλυκαιμία μειώνει τη συμπαθητική απάντηση στο επόμενο τέτοιο επεισόδιο, ενίοτε ήδη από την επόμενη ημέρα [6]. Το κατώφλι στο οποίο εμφανίζονται τα συμπτώματα κατεβαίνει, ενίοτε κάτω από το κατώφλι στο οποίο η σκέψη έχει ήδη επηρεαστεί.

Σχηματίζεται φαύλος κύκλος. Νιώθεις λιγότερα, άρα διορθώνεις αργότερα, καταλήγεις χαμηλότερα και το σώμα συνηθίζει ακόμη περισσότερο. Το αποτέλεσμα αυτού του κύκλου έχει ιατρικό όνομα, αυτόνομη ανεπάρκεια σχετιζόμενη με την υπογλυκαιμία [7]. Ο κύκλος σπάει με έναν μόνο τρόπο, με τη συνεπή αποφυγή των υπογλυκαιμιών για μερικές εβδομάδες. Είναι μια προσωρινή αλλαγή στόχων, που γίνεται μαζί με τον γιατρό και όχι μόνος σου.

Είναι το ιατρικό όνομα του φαύλου κύκλου που περιγράφηκε παραπάνω, γνωστό στη βιβλιογραφία με τη συντομογραφία HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure). Ο όρος δείχνει ότι το αυτόνομο νευρικό σύστημα, αυτό που ενεργοποιεί τον συναγερμό, δεν αντιδρά πια έγκαιρα. Δεν πρόκειται για την κλασική αυτόνομη νευροπάθεια, επιπλοκή του διαβήτη μακράς διάρκειας. Είναι λειτουργική διαταραχή, που πυροδοτείται από τις πρόσφατες υπογλυκαιμίες και είναι σε μεγάλο βαθμό αναστρέψιμη [7].

Χάνονται δύο πράγματα μαζί, η απάντηση των αμυντικών ορμονών και τα συμπτώματα που σε προειδοποιούν. Η πρακτική συνέπεια είναι πολύ μεγαλύτερος κίνδυνος σοβαρής υπογλυκαιμίας. Όσοι δεν νιώθουν πια τις υπογλυκαιμίες έχουν περίπου έξι φορές περισσότερα σοβαρά επεισόδια σε σύγκριση με τους υπόλοιπους [8]. Η αποκατάσταση είναι άνιση. Περίπου 3–4 εβδομάδες αυστηρής αποφυγής των υπογλυκαιμιών επαναφέρουν την αντίληψη των συμπτωμάτων. Η ορμονική απάντηση παραμένει ελλιπής ακόμη και μετά από τρεις μήνες [9]. Ξανακερδίζεις την προειδοποίηση, όχι όμως και την αυτόματη ορμονική άμυνα. Αυτό το πιθανό πρόβλημα αξιολογείται τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο, στον έλεγχο ρουτίνας [10].

Μπορεί, αλλά μόνο μέχρι ένα σημείο. Το ήπαρ κρατά απόθεμα γλυκόζης με τη μορφή γλυκογόνου και το απελευθερώνει με εντολή της γλυκαγόνης ή της αδρεναλίνης. Φτιάχνει επίσης νέα γλυκόζη από άλλες πρώτες ύλες (κυρίως αμινοξέα), διεργασία που ονομάζεται γλυκονεογένεση. Και ο νεφρός μπορεί να φτιάξει γλυκόζη από άλλες ύλες, αλλά χρησιμοποιεί το μεγαλύτερο μέρος όσων παράγει για τις δικές του ανάγκες [11].

Το απόθεμα γλυκόζης του ήπατος έχει όμως κάποια σημαντικά όρια. Η ινσουλίνη που κυκλοφορεί στο αίμα φρενάρει άμεσα την απελευθέρωση γλυκόζης από το ήπαρ, δουλεύει δηλαδή εναντίον αυτής της γραμμής άμυνας. Τα αποθέματα γλυκογόνου μειώνονται μετά από παρατεταμένη σωματική άσκηση και μετά από νηστεία. Το αλκοόλ μπλοκάρει την παραγωγή νέας γλυκόζης, αν και όχι την απελευθέρωση από τα αποθέματα [12]. Γίνεται έτσι επικίνδυνο κυρίως όταν τα αποθέματα έχουν ήδη εξαντληθεί.

Όχι. Μόλις φτάσει στον υποδόριο ιστό, η ινσουλίνη σχηματίζει απόθεμα από το οποίο απορροφάται σταδιακά. Δεν υπάρχει αντίδοτο και δεν μπορεί να αποσυρθεί. Μια αντλία μπορεί να σταματήσει τη χορήγηση ινσουλίνης το επόμενο δευτερόλεπτο, αλλά δεν μπορεί να κάνει τίποτα για την ινσουλίνη που έχει ήδη μπει στον ιστό.

Από εδώ προκύπτουν δύο πρακτικοί κανόνες. Ο πρώτος είναι ότι η υπογλυκαιμία με ενεργή ινσουλίνη (υποδόρια) αντιμετωπίζεται με υδατάνθρακες, όχι με αναμονή [10]. Ο δεύτερος είναι ότι μια πολύ μεγάλη δόση θα δράσει μέχρι τέλους, άρα πρέπει να καλυφθεί σταδιακά με φαγητό και να παρακολουθείται. Τα αυτόματα συστήματα μειώνουν πολύ τον κίνδυνο, όμως ούτε αυτά μπορούν να βγάλουν από τον υποδόριο ιστό την ινσουλίνη που έχει ήδη χορηγηθεί [13].

Ναι. Συμβαίνει συχνά. Ο υπολογισμός μπορεί να είναι άψογος, όμως η απορρόφηση της ινσουλίνης αλλάζει από μέρα σε μέρα. Μετράνε το σημείο της ένεσης, η θερμοκρασία του δέρματος, ένα ζεστό ντους, το μασάζ της περιοχής ή μια σωματική άσκηση που χρησιμοποιεί τον υποκείμενο μυ. Μια ένεση που κατέληξε κατά λάθος στον μυ απορροφάται πολύ πιο γρήγορα και αποτελεί γνωστή αιτία φαινομενικά ανεξήγητων υπογλυκαιμιών [14].

Οι παχυμένες περιοχές, που εμφανίζονται εκεί όπου κάνεις την ένεση πάντα στο ίδιο σημείο, έχουν παρόμοιο αποτέλεσμα. Όσοι έχουν τέτοιες περιοχές λιποϋπερτροφίας ανεβάζουν σταδιακά τις δόσεις όσο συνεχίζουν να κάνουν εκεί την ένεση [15]. Η ίδια δόση, μεταφερμένη έπειτα σε περιοχή φυσιολογικού δέρματος, απορροφάται αποτελεσματικότερα και μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία. Η σωστή εναλλαγή των σημείων παραμένει το απλούστερο μέτρο πρόληψης [14]. Προστίθεται και το μέρος του φαγητού. Ένα γεύμα πλούσιο σε λιπαρά καθυστερεί την κένωση του στομάχου, άρα η γλυκόζη φτάνει στο αίμα αργότερα από την ινσουλίνη. Το αποτέλεσμα είναι χαμηλότερη γλυκόζη στην αρχή και υψηλότερη αργότερα, στις τέσσερις ώρες, με την ίδια δόση [16].

Ναι. Ένα μέρος των επεισοδίων μένει χωρίς εξήγηση, ακόμη και αν τα αναλύσεις όλα προσεκτικά. Η μεταβλητότητα της απορρόφησης, ένα μικρό λάθος στην εκτίμηση των υδατανθράκων και η άσκηση της προηγούμενης ημέρας μπορούν να αθροιστούν, χωρίς κανένα τους να ξεχωρίζει [17].

Είναι σημαντικό να μη μετατρέπεις κάθε επεισόδιο σε έρευνα. Ένα μεμονωμένο, ήπιο επεισόδιο, που διορθώθηκε γρήγορα, δεν απαιτεί εξήγηση με κάθε κόστος. Αυτό που μετράει είναι τα μοτίβα, δηλαδή η ίδια ώρα, η ίδια δραστηριότητα ή το ίδιο γεύμα. Τα μοτίβα έχουν σχεδόν πάντα μια αιτία που μπορεί να διορθωθεί [10].

Ο εγκέφαλος λειτουργεί σχεδόν αποκλειστικά με γλυκόζη [1]. Το τοπικό απόθεμα γλυκογόνου στα νευρογλοιακά (υποστηρικτικά) κύτταρα καλύπτει μόνο λίγα λεπτά. Γι' αυτό, όταν η γλυκόζη πέφτει πολύ, η λειτουργία του επιδεινώνεται προσωρινά. Εμφανίζονται η επιβράδυνση της σκέψης, η θολή όραση και η δυσκολία να πάρεις ακόμη και απλές αποφάσεις.

Η επαναφορά της γνωσιακής λειτουργίας είναι πιο αργή από την επαναφορά της γλυκόζης. Ο χρόνος αντίδρασης παραμένει αλλοιωμένος έως και 40–75 λεπτά μετά την επιστροφή της γλυκόζης στο φυσιολογικό [18]. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων όλα είναι αναστρέψιμα και ο εγκέφαλος επανέρχεται πλήρως. Η πραγματική ανησυχία είναι τα επαναλαμβανόμενα σοβαρά επεισόδια, κυρίως στα παιδιά κάτω των 6 ετών, των οποίων ο εγκέφαλος αναπτύσσεται ακόμη [19]. Σε αυτή την ηλικία οι γλυκαιμικοί στόχοι πρέπει να επιλέγονται προσεκτικά, και η προτεραιότητα πρέπει να είναι η πρόληψη των σοβαρών υπογλυκαιμιών [20].