لماذا يحدث نقص سكر الدم في السكري من النوع الأول

السبب الجوهري أن الأنسولين المُعطى يؤدي مفعوله بصرف النظر عن قيمة سكر الدم. وعند شخص بلا سكري، أول دفاع أمام انخفاض سكر الدم هو توقف إفراز الأنسولين. ويبدأ هذا التوقف وهو ما يزال ضمن المجال الطبيعي، عند نحو 80–85 mg/dL ‏(4,4–4,7 mmol/L) [1]. أما الأنسولين الذي أُعطي بالقلم أو بالمضخة فلا يمكن إيقافه، لأنه صار داخل الجسم. وبعبارة أخرى، خط الدفاع الأول غائب من البداية.

ومن هنا يأتي الاختلال. فنقص سكر الدم يحدث حين يتجاوز الأنسولين الفعّال حاجة اللحظة، وهذه الحاجة تتغير باستمرار. ووجبة أصغر مما حسبت، أو نشاط بدني غير مخطط له، أو جرعة أكبر قليلًا، كلها تعطي النتيجة نفسها. وهذا ليس خطأ في الشخصية، بل حد علاج يحاول أن يحل محل عضو. ونقص سكر الدم هو العامل الرئيسي الذي يحدّ من ضبط سكر الدم في السكري من النوع الأول [2]. فهو مشكلة العلاج، لا مشكلة المرض نفسه.

عند شخص بلا سكري، يجري الدفاع أمام انخفاض سكر الدم في ثلاثة خطوط، ينطلق كل منها عند قيمة أقل قليلًا:

• توقف إفراز الأنسولين — الخط الأول، وينطلق وهو ما يزال ضمن المجال الطبيعي [1].
• تحرير الغلوكاغون — الهرمون الذي يُخرج الغلوكوز من الكبد.
• تنشيط الجهاز العصبي الودي — مع تحرير الأدرينالين من الغدتين الكظريتين.

الأعراض لا تأتي من الأدرينالين الذي يعمل كهرمون. بل تنتجها أساسًا الأعصاب الودية، التي تحرر موضعيًا مادتين. الأولى هي الأستيل كولين، وتسبب التعرق والجوع المفاجئ والتنميل [3]. والثانية هي النورأدرينالين، ويسبب الرجفان والخفقان والشحوب. والأدرينالين في الدم يضاف إلى هذه الآثار، لكن العلامات تظهر حتى بدون هذا الهرمون [4].

وفي السكري من النوع الأول يغيب الخط الأول، ويضعف الثاني تدريجيًا حتى يغيب هو أيضًا أحيانًا. والأنسولين الذي أُعطي لا يمكن إيقاف مفعوله. واستجابة الغلوكاغون لنقص سكر الدم تُفقد عادة في السنوات الأولى من المرض [2]. وتبقى الاستجابة الودية، وهي نفسها ضعيفة بسبب نوبات نقص سكر الدم الأخيرة. وهذا أحد تفسيرات كون نقص سكر الدم أكثر شيوعًا بكثير في السكري من النوع الأول مقارنة بأشكال السكري الأخرى.

الغلوكاغون هو الهرمون المعاكس للأنسولين، وتنتجه خلايا ألفا في البنكرياس. ودوره أن يأمر الكبد بتحرير الغلوكوز حين ينخفض سكر الدم. وهو خط الدفاع الثاني، لا الأول. ويبقى الأول توقف إفراز الأنسولين، وهي خطوة مستحيلة حين يأتي الأنسولين من الخارج فقط. وفي السكري من النوع الأول تبقى خلايا ألفا موجودة، وخللها انتقائي. فهي لم تعد تستجيب لانخفاض سكر الدم [5]. لكنها تواصل تحرير الغلوكاغون مع وجبة غنية بالبروتين أو مع النشاط البدني.

والتفسير المقبول هو فقدان الإشارة الموضعية التي ترسلها جاراتها، خلايا بيتا. فمع خلايا بيتا يختفي أيضًا التحكم الداخلي لجزر البنكرياس (جزر لانغرهانس)، الذي كان يسهم في تحرير الغلوكاغون [5]. ويظل الغلوكاغون فعّالًا حين يُعطى كدواء، لأن الكبد يستجيب له استجابة طبيعية. وهذا تفسير بقاء الإعطاء من الخارج فعّالًا، رغم أن الغلوكاغون الذاتي لم يعد يُحرَّر في الوقت المناسب.

السبب الرئيسي ليس مدة السكري، بل نوبات نقص سكر الدم في الأيام والأسابيع الأخيرة. فنوبة واحدة تخفض الاستجابة الودية للنوبة التالية، وأحيانًا منذ اليوم التالي [6]. والعتبة التي تظهر عندها الأعراض تنخفض، وأحيانًا دون العتبة التي يكون التفكير قد تأثر عندها.

وتتشكل حلقة مفرغة. تشعر أقل، فتصحح متأخرًا، فتنزل أخفض، فيعتاد الجسم أكثر. ولنتيجة هذه الحلقة اسم طبي، هو الفشل الذاتي المرتبط بنقص سكر الدم [7]. ولا تنكسر الحلقة إلا بطريقة واحدة، هي تجنب نقص سكر الدم بثبات بضعة أسابيع. وهو تغيير مؤقت للأهداف، يجري مع الطبيب لا من تلقاء نفسك.

هو الاسم الطبي للحلقة المفرغة الموصوفة أعلاه، ويُعرف في الأدبيات بالاختصار HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure). ويشير المصطلح إلى أن الجهاز العصبي الذاتي، وهو الذي يطلق الإنذار، لم يعد يتفاعل في الوقت المناسب. ولا يتعلق الأمر بالاعتلال العصبي الذاتي الكلاسيكي، وهو أحد مضاعفات السكري الطويل الأمد. بل هو اضطراب وظيفي، تثيره نوبات نقص سكر الدم الأخيرة وهو قابل للعكس إلى حد بعيد [7].

ويُفقد أمران معًا، هما استجابة هرمونات الدفاع والأعراض التي تنذرك. والنتيجة العملية خطر أكبر بكثير لنقص سكر دم شديد. فمن لم يعودوا يشعرون بنقص سكر الدم لديهم نحو ست مرات نوبات شديدة أكثر من غيرهم [8]. والتعافي غير متساوٍ. فنحو 3–4 أسابيع من التجنب الصارم لنقص سكر الدم تعيد إدراك الأعراض. أما الاستجابة الهرمونية فتبقى ناقصة حتى بعد ثلاثة أشهر [9]. فتستعيد الإنذار، لا الدفاع الهرموني التلقائي. وتُقيَّم هذه المشكلة المحتملة مرة واحدة سنويًا على الأقل، في المراجعة الروتينية [10].

يستطيع، لكن إلى حد معين فقط. فالكبد يحتفظ باحتياطي من الغلوكوز على شكل غليكوجين، ويحرره بأمر من الغلوكاغون أو الأدرينالين. وهو يصنع أيضًا غلوكوزًا جديدًا من مواد أولية أخرى (خصوصًا الأحماض الأمينية)، في عملية تسمى استحداث السكر. والكلية أيضًا تستطيع صنع الغلوكوز من مواد أخرى، لكنها تستعمل معظم ما تصنعه لحاجاتها الخاصة [11].

غير أن لاحتياطي الغلوكوز في الكبد حدودًا مهمة. فالأنسولين المتاح في الدم يكبح مباشرة تحرير الغلوكوز من الكبد، أي أنه يعمل ضد خط الدفاع هذا. ومخزون الغليكوجين ينخفض بعد مجهود بدني طويل وبعد الصيام. والكحول يمنع صنع الغلوكوز الجديد، وإن كان لا يمنع التحرير من المخزون [12]. فيصير خطرًا خصوصًا حين يكون المخزون قد استُهلك.

لا. فما إن يصل إلى النسيج تحت الجلد حتى يشكّل الأنسولين مستودعًا يُمتص منه تدريجيًا. ولا يوجد له ترياق ولا يمكن سحبه. والمضخة تستطيع إيقاف ضخ الأنسولين في الثانية التالية، لكنها لا تستطيع فعل شيء تجاه الأنسولين الذي دخل النسيج بالفعل.

ومن هنا تأتي قاعدتان عمليتان. الأولى أن نقص سكر الدم مع أنسولين فعّال (تحت الجلد) يُعالج بالكربوهيدرات، لا بالانتظار [10]. والثانية أن الجرعة الزائدة ستؤدي مفعولها حتى النهاية، فيجب تغطيتها تدريجيًا بالطعام ومراقبتها. والأنظمة الآلية تقلل الخطر كثيرًا، لكنها هي أيضًا لا تستطيع إخراج الأنسولين المُعطى من النسيج تحت الجلد [13].

نعم. ويحدث ذلك كثيرًا. فقد يكون الحساب سليمًا تمامًا، لكن امتصاص الأنسولين يتغير من يوم إلى آخر. ويهم موضع الحقن، وحرارة الجلد، والاستحمام بماء ساخن، وتدليك المنطقة، أو مجهود بدني يستعمل العضلة تحت ذلك الموضع. والحقنة التي تصل خطأً إلى العضلة تُمتص أسرع بكثير، وهي سبب معروف لنوبات نقص سكر الدم التي تبدو بلا تفسير [14].

والمناطق المتثخنة، التي تنشأ حيث تحقن الأنسولين دائمًا في الموضع نفسه، لها أثر مشابه. فأصحاب مناطق الضخامة الشحمية هذه يرفعون جرعاتهم تدريجيًا ما داموا يحقنون الأنسولين هناك [15]. والجرعة نفسها إذا نُقلت بعدها إلى منطقة جلد طبيعي تُمتص بفعالية أكبر وقد تسبب نقص سكر الدم. ويبقى تدوير مواضع الحقن على نحو صحيح أبسط إجراء وقائي [14]. ويضاف إلى ذلك جانب الطعام. فالوجبة الغنية بالدهون تؤخر إفراغ المعدة، فيصل الغلوكوز إلى الدم متأخرًا عن الأنسولين. والنتيجة سكر دم أقل في البداية وأعلى لاحقًا، عند أربع ساعات، بالجرعة نفسها [16].

نعم. فجزء من النوبات يبقى بلا تفسير، حتى لو حللت كل شيء بانتباه. فتفاوت الامتصاص، وخطأ صغير في تقدير الكربوهيدرات، ومجهود اليوم السابق، كلها قد تتراكم دون أن يبرز أي منها [17].

ومن المهم ألا تحوّل كل نوبة إلى تحقيق. فنوبة منفردة خفيفة صُححت بسرعة لا تستدعي تفسيرًا بأي ثمن. والمهم هو الأنماط، أي الساعة نفسها، أو النشاط نفسه، أو الوجبة نفسها. وللأنماط دائمًا تقريبًا سبب يمكن تصحيحه [10].

يعمل الدماغ بالغلوكوز حصرًا تقريبًا [1]. واحتياطي الغليكوجين الموضعي في الخلايا الدبقية (الساندة) يغطي بضع دقائق فقط. ولذلك، حين ينخفض سكر الدم كثيرًا، تتدهور وظيفته مؤقتًا. فيظهر تباطؤ التفكير، وتشوش الرؤية، وصعوبة اتخاذ قرارات بسيطة حتى.

وعودة الوظيفة الإدراكية أبطأ من عودة سكر الدم. فزمن رد الفعل يبقى متغيرًا حتى 40–75 دقيقة بعد عودة سكر الدم إلى الطبيعي [18]. وفي الغالبية العظمى من الحالات كل شيء قابل للعكس، ويتعافى الدماغ تمامًا. والقلق الحقيقي هو النوبات الشديدة المتكررة، خصوصًا عند الأطفال دون 6 سنوات، الذين ما يزال دماغهم في طور النمو [19]. وفي هذا العمر يجب اختيار أهداف سكر الدم بعناية، وأن تكون الأولوية للوقاية من نوبات نقص سكر الدم الشديدة [20].