Tip 1 diyabette hipoglisemi neden ortaya çıkar

Temel neden, yapılan insülinin kan şekeri değerinden bağımsız olarak etkisini göstermesidir. Diyabeti olmayan bir kişide kan şekerinin düşmesine karşı ilk savunma, insülin salgısının azaltılmasıdır [1]. Bu, henüz normal aralık içinde, yaklaşık 80–85 mg/dL (4,4–4,7 mmol/L) düzeyinde başlar [1]. Kalemle ya da pompayla zaten verilmiş insülin durdurulamaz, çünkü artık vücuttadır. Başka bir deyişle ilk savunma hattı en baştan eksiktir.

Dengesizlik buradan doğar. Hipoglisemi, etkin insülin o anki gereksinimi aştığında ortaya çıkar ve bu gereksinim sürekli değişir. Hesapladığınızdan küçük bir öğün, planlanmamış bir fiziksel etkinlik ya da biraz yüksek bir doz aynı sonucu verir. Bu bir karakter kusuru değil, bir organın yerini almaya çalışan bir tedavinin sınırıdır. Hipoglisemi, tip 1 diyabette kan şekeri kontrolünü sınırlayan başlıca etkendir [2]. Hastalığın değil, tedavinin sorunudur. Onu tetikleyen somut durumlar (doz, öğün, egzersiz, alkol) hipoglisemi sayfasında yer alır.

Diyabeti olmayan bir kişide kan şekerinin düşmesine karşı savunma üç hatta gerçekleşir ve her biri biraz daha düşük bir değerde devreye girer:

• İnsülin salgısının durdurulması — henüz normal aralık içinde devreye giren ilk hat [1].
• Glukagon salınımı — karaciğerden glukoz çıkaran hormon.
• Sempatik sinir sisteminin etkinleşmesi — böbreküstü bezlerinden adrenalin salınımıyla birlikte.

Belirtiler, hormon gibi davranan adrenalinden kaynaklanmaz. Onları asıl olarak yerel düzeyde iki madde salan sempatik sinirler üretir. Birincisi asetilkolindir, terleme, ani açlık ve karıncalanma yapar [3]. İkincisi noradrenalindir, titreme, çarpıntı ve solukluk yapar. Kandaki adrenalin bu etkilere eklenir, ancak belirtiler bu hormon olmadan da ortaya çıkar [4].

Tip 1 diyabette ilk hat eksiktir, ikincisi ise giderek zayıflar ve hastaların çoğunda diyabetin ilk yıllarında kaybolur [5]. Zaten verilmiş insülinin etkisi durdurulamaz. Glukagonun hipoglisemiye yanıtı genellikle hastalığın ilk yıllarında kaybolur [2]. Geriye sempatik yanıt kalır, o da yakın dönemdeki hipoglisemilerle zayıflamıştır. Hipoglisemi tip 1 diyabette diğer diyabet biçimlerine göre çok daha sık görülür ve açıklamalardan biri budur.

Glukagon, insülinin karşıtı olan hormondur ve pankreasın alfa hücreleri tarafından üretilir. Görevi, kan şekeri düştüğünde karaciğere glukoz salması için komut vermektir. Bu ikinci savunma hattıdır, birincisi değil. Birincisi yine insülin salgısının azaltılmasıdır, insülin yalnızca dışarıdan geliyorsa bu adım olanaksızdır. Tip 1 diyabette alfa hücreleri yerinde kalır ve kusurları seçicidir. Kan şekerinin düşmesine artık yanıt vermezler [6]. Buna karşın proteinden zengin bir öğünde ya da fiziksel etkinlikte glukagon salmayı sürdürürler.

Kabul edilen açıklama, komşuları olan beta hücrelerinin gönderdiği yerel sinyalin yitirilmesidir. Beta hücreleriyle birlikte pankreas adacıklarının (Langerhans adacıkları) iç kontrolü de kaybolur, oysa bu kontrol glukagon salınımına katkı veriyordu [6]. Glukagon ilaç olarak verildiğinde çalışmayı sürdürür, çünkü karaciğer ona normal yanıt verir. Kendi glukagonunuz artık zamanında salınmasa bile dışarıdan verilmesinin etkili kalmasının açıklaması budur.

Başlıca neden diyabetin süresi değil, son günlerin ve haftaların hipoglisemileridir. Tek bir hipoglisemi, bir sonraki benzer olaya verilen sempatik yanıtı azaltır, kimi zaman daha ertesi gün [7]. Belirtilerin ortaya çıktığı eşik düşer, kimi zaman düşüncenin zaten etkilendiği eşiğin altına.

Bir kısır döngü oluşur. Daha az hissedersiniz, bu yüzden daha geç düzeltirsiniz, kan şekeriniz daha da düşer ve vücut daha da alışır. Bu döngünün tıbbi adı hipoglisemiye bağlı otonom yetmezliktir [8]. Döngü tek bir yolla kırılır, birkaç hafta boyunca hipoglisemilerden tutarlı biçimde kaçınarak. Bu, hedeflerin geçici olarak değiştirilmesidir ve kendi başınıza değil, hekiminizle birlikte yapılır.

Yukarıda anlatılan kısır döngünün tıbbi adıdır ve literatürde HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure) kısaltmasıyla bilinir. Terim, alarmı başlatan otonom sinir sisteminin artık zamanında tepki vermediğini anlatır. Söz konusu olan, uzun süreli diyabetin bir komplikasyonu olan klasik otonom nöropati değildir. Yakın dönemdeki hipoglisemilerin tetiklediği, büyük ölçüde geri dönüşlü işlevsel bir bozukluktur [8].

İki şey birlikte yitirilir, yani savunma hormonlarının yanıtı ve sizi uyaran belirtiler. Pratik sonucu, ağır hipoglisemi riskinin çok daha yüksek olmasıdır. Hipoglisemilerini artık hissetmeyen kişilerde ağır atak sayısı diğerlerine göre yaklaşık altı kat fazladır [9]. Toparlanma her yönden aynı olmaz. Hipoglisemilerden 3–4 hafta sıkı biçimde kaçınmak belirtilerin algılanmasını geri getirir. Hormonal yanıt daha yavaş ve her hastada olmamak üzere düzelir, bir çalışmada ise üç ay sonra bile düzelmemişti [10]. Uyarıyı geri kazanırsınız, hormonal savunma ise yalnızca kısmen düzelebilir [1] [11]. Bu olası sorun yılda en az bir kez, rutin kontrolde değerlendirilir [11].

Düzeltebilir, ama yalnızca belirli bir noktaya kadar. Karaciğer glikojen biçiminde bir glukoz deposu tutar ve bunu glukagonun ya da adrenalinin komutuyla salar. Ayrıca başka maddelerden, özellikle laktattan, ama aminoasitlerden ve gliserolden de yeni glukoz üretir, bu sürece glukoneogenez denir [12]. Böbrek de yeni glukoz üretir ve onu kana verir. Bir gece aç kaldıktan sonra kana giren glukozun %20–25'i böbreklerden, geri kalan %75–80'i karaciğerden gelir [12].

Karaciğerdeki glukoz deposunun yine de birkaç önemli sınırı vardır. Kandaki insülin, karaciğerden glukoz salınımını doğrudan frenler, yani bu savunma hattının karşısında çalışır. Glikojen depoları uzun süreli fiziksel etkinlikten ve açlıktan sonra azalır. Alkol yeni glukoz üretimini azaltır, depolardan salınımı ise azaltmaz [13]. Böylece özellikle depolar zaten tükenmişken tehlikeli duruma gelir.

Hayır. Deri altı dokuya ulaştıktan sonra insülin, yavaş yavaş emildiği bir depo oluşturur. Panzehiri yoktur ve geri alınamaz. Bir pompa insülin verilmesini bir sonraki saniyede durdurabilir, ancak dokuya çoktan girmiş insülin için hiçbir şey yapamaz.

Buradan iki pratik kural çıkar. Birincisi, etkin insülin varken (deri altında) gelişen hipoglisemi beklemekle değil, karbonhidratla tedavi edilir [11]. İkincisi, fazla yüksek bir doz etkisini sonuna kadar gösterecektir, bu yüzden yavaş yavaş yiyecekle karşılanmalı ve izlenmelidir. Yanlış doz büyükse hemen sağlık ekibinize haber verin ya da acil servise gidin, çünkü hipoglisemi saatlerce sürebilir ve damardan glukoz gerektirebilir [14]. Otomatik sistemler riski çok azaltır, ama onlar da verilmiş insülini deri altı dokudan geri alamaz [15].

Evet. Sık olur. Hesap kusursuz olabilir, ama insülinin emilimi günden güne değişir. Enjeksiyon yeri, derinin sıcaklığı, sıcak bir duş, bölgenin ovulması ya da altındaki kası çalıştıran bir fiziksel etkinlik önemlidir. Yanlışlıkla kasa giden bir enjeksiyon çok daha hızlı emilir ve görünürde açıklanamayan hipoglisemilerin bilinen bir nedenidir [16].

İnsülini hep aynı noktaya yaptığınız yerde oluşan kalınlaşmış bölgeler benzer bir etki yapar. Böyle lipohipertrofi alanları olan kişiler, insülini oraya yapmayı sürdürdükçe dozlarını yavaş yavaş yükseltir [17]. Aynı doz sonradan normal deri bölgesine taşındığında daha etkili emilir ve hipoglisemi yapabilir. Bölgelerin doğru biçimde dönüşümlü kullanılması en basit önleyici önlem olarak kalır [16]. Buna bir de yemek tarafı eklenir. Yağdan zengin bir öğün mide boşalmasını geciktirir, bu yüzden glukoz kana insülinden daha geç ulaşır. Sonuç, aynı dozla başlangıçta daha düşük, dört saat sonra daha yüksek bir kan şekeridir [18].

Evet. Her şeyi dikkatle incelemenize karşın atakların bir bölümü açıklamasız kalır. Emilimin değişkenliği, karbonhidrat tahmininde küçük bir hata ve bir önceki günün eforu, hiçbiri öne çıkmadan toplanabilir [19]. Açıklanamayan hipoglisemiler yineleniyorsa hekim, tip 1 diyabette daha sık görülen otoimmün tiroid ya da böbreküstü bezi hastalıklarını ve tanı konmamış çölyak hastalığını da araştırır [20].

Her atağı bir soruşturmaya dönüştürmemek önemlidir. Hızla düzeltilmiş tek bir hafif atak, ne pahasına olursa olsun bir açıklama gerektirmez. Önemli olan örüntülerdir, yani aynı saat, aynı etkinlik ya da aynı öğün. Örüntülerin neredeyse her zaman düzeltilebilir bir nedeni vardır [11].

Beyin neredeyse yalnızca glukozla çalışır [1]. Glia (destek) hücrelerindeki yerel glikojen deposu yalnızca birkaç dakikayı karşılar. Bu nedenle kan şekeri çok düştüğünde beynin işlevi geçici olarak bozulur. Düşüncenin yavaşlaması, bulanık görme ve basit kararları bile vermekte zorlanma ortaya çıkar.

Bilişsel işlevin geri dönmesi kan şekerinin geri dönmesinden daha yavaştır. Tepki süresi, kan şekeri normale döndükten sonra 40–75 dakikaya kadar uzamış kalır [21]. Olguların büyük çoğunluğunda her şey geri dönüşlüdür ve beyin tamamen toparlanır. 6 yaş altı çocuklarda gelişmeye devam eden beyin hem yinelenen ağır hipoglisemilere hem de süregen hiperglisemiye duyarlıdır [5] [22]. Günümüzdeki tedaviyle kan şekeri, ağır hipoglisemiler artmadan normale yaklaşabilir [5]. Yetişkinlerde, onlarca yıl içinde, daha fazla ağır hipoglisemi psikomotor hızda ve zihinsel verimlilikte daha büyük bir düşüşle ilişkilidir [20].