Dlaczego pojawia się hipoglikemia w cukrzycy typu 1

Powód zasadniczy jest taki, że podana insulina działa niezależnie od wartości glikemii. U osoby bez cukrzycy pierwszą obroną przed spadkiem glikemii jest zmniejszenie wydzielania insuliny [1]. Zaczyna się ono jeszcze w zakresie prawidłowym, około 80–85 mg/dl (4,4–4,7 mmol/l) [1]. Insuliny podanej już penem lub pompą nie da się zatrzymać, ponieważ znajduje się ona w organizmie. Innymi słowy, pierwszej linii obrony brakuje od początku.

Stąd bierze się zaburzenie równowagi. Hipoglikemia pojawia się wtedy, gdy insulina aktywna przekracza chwilowe zapotrzebowanie, a to zapotrzebowanie zmienia się nieustannie. Posiłek mniejszy niż policzony, nieplanowany wysiłek fizyczny albo nieco za duża dawka dają ten sam skutek. To nie jest wada charakteru, lecz granica leczenia, które próbuje zastąpić narząd. Hipoglikemia jest głównym czynnikiem ograniczającym wyrównanie glikemii w cukrzycy typu 1 [2]. To problem leczenia, a nie samej choroby. Konkretne sytuacje, które ją wywołują (dawka, posiłek, wysiłek, alkohol), opisuje strona o hipoglikemii.

U osoby bez cukrzycy obrona przed spadkiem glikemii przebiega w trzech liniach, z których każda rusza przy nieco niższej wartości:

• Wyłączenie wydzielania insuliny — pierwsza linia, która rusza jeszcze w zakresie prawidłowym [1].
• Uwolnienie glukagonu — hormonu, który wydobywa glukozę z wątroby.
• Pobudzenie współczulnego układu nerwowego — wraz z uwolnieniem adrenaliny z nadnerczy.

Objawy nie biorą się z adrenaliny działającej jak hormon. Wytwarzają je przede wszystkim nerwy współczulne, które uwalniają miejscowo dwie substancje. Pierwszą jest acetylocholina, która wywołuje pocenie się, nagły głód i mrowienie [3]. Drugą jest noradrenalina, która wywołuje drżenie, kołatanie serca i bladość. Adrenalina z krwi dokłada się do tych efektów, ale objawy pojawiają się nawet bez tego hormonu [4].

W cukrzycy typu 1 pierwszej linii brakuje, a druga słabnie stopniowo i u większości chorych zanika w pierwszych latach cukrzycy [5]. Podanej już insuliny nie da się zatrzymać w działaniu. Odpowiedź glukagonu na hipoglikemię zanika zwykle w pierwszych latach choroby [2]. Zostaje odpowiedź współczulna, sama osłabiona przez niedawne hipoglikemie. To jedno z wyjaśnień, dlaczego hipoglikemia jest znacznie częstsza w cukrzycy typu 1 niż w innych postaciach cukrzycy.

Glukagon jest hormonem przeciwstawnym do insuliny i wytwarzają go komórki alfa trzustki. Jego zadaniem jest nakazać wątrobie uwolnienie glukozy, gdy glikemia spada. To druga linia obrony, nie pierwsza. Pierwszą pozostaje zmniejszenie wydzielania insuliny, krok niemożliwy wtedy, gdy insulina pochodzi wyłącznie z zewnątrz. W cukrzycy typu 1 komórki alfa nadal są obecne, a ich defekt jest wybiórczy. Nie odpowiadają już na spadek glikemii [6]. Nadal jednak uwalniają glukagon przy posiłku bogatym w białko lub przy wysiłku fizycznym.

Przyjęte wyjaśnienie to utrata miejscowego sygnału wysyłanego przez ich sąsiadki, komórki beta. Wraz z komórkami beta znika też wewnętrzne sterowanie wysp trzustkowych (wysp Langerhansa), które przyczyniało się do uwalniania glukagonu [6]. Glukagon nadal działa, gdy podaje się go jako lek, ponieważ wątroba odpowiada na niego prawidłowo. To wyjaśnia, dlaczego podanie z zewnątrz pozostaje skuteczne, mimo że własny glukagon nie uwalnia się już na czas.

Główną przyczyną nie jest czas trwania cukrzycy, lecz hipoglikemie z ostatnich dni i tygodni. Pojedyncza hipoglikemia obniża odpowiedź współczulną na kolejne takie zdarzenie, czasem już następnego dnia [7]. Próg, przy którym pojawiają się objawy, obniża się, czasem poniżej progu, przy którym myślenie jest już zaburzone.

Powstaje błędne koło. Czujesz mniej, więc korygujesz później, glikemia spada niżej, a organizm przyzwyczaja się jeszcze bardziej. Skutek tej pętli ma nazwę medyczną, niewydolność autonomiczna związana z hipoglikemią [8]. Koło przerywa się tylko w jeden sposób, przez konsekwentne unikanie hipoglikemii przez kilka tygodni. To tymczasowa zmiana celów, ustalana razem z lekarzem, a nie na własną rękę.

To medyczna nazwa opisanego wyżej błędnego koła, znana w piśmiennictwie pod skrótem HAAF (hypoglycemia-associated autonomic failure). Termin mówi, że autonomiczny układ nerwowy, ten, który uruchamia alarm, nie reaguje już na czas. Nie chodzi o klasyczną neuropatię autonomiczną, powikłanie długotrwałej cukrzycy. To zaburzenie czynnościowe, wywołane przez niedawne hipoglikemie i w dużej mierze odwracalne [8].

Traci się dwie rzeczy naraz, odpowiedź hormonów obronnych i objawy, które ostrzegają. Praktycznym skutkiem jest znacznie większe ryzyko ciężkiej hipoglikemii. Osoby, które nie czują już hipoglikemii, mają około sześciu razy więcej ciężkich epizodów niż pozostałe [9]. Powrót jest nierówny. Około 3–4 tygodni ścisłego unikania hipoglikemii przywraca odczuwanie objawów. Odpowiedź hormonalna wraca wolniej i nie u wszystkich pacjentów, a w jednym badaniu nie wróciła nawet po trzech miesiącach [10]. Odzyskujesz ostrzeżenie, a obrona hormonalna może się poprawić tylko częściowo [1] [11]. Ten możliwy problem ocenia się co najmniej raz w roku, przy rutynowej kontroli [11].

Potrafi, ale tylko do pewnego stopnia. Wątroba trzyma zapas glukozy w postaci glikogenu i uwalnia go na polecenie glukagonu lub adrenaliny. Wytwarza też nową glukozę z innych substancji, głównie z mleczanu, ale także z aminokwasów i glicerolu, w procesie zwanym glukoneogenezą [12]. Nerka również wytwarza nową glukozę i uwalnia ją do krwi. Po nocy bez jedzenia 20–25% glukozy, która trafia do krwi, pochodzi z nerek, a pozostałe 75–80% z wątroby [12].

Zapas glukozy w wątrobie ma jednak kilka ważnych ograniczeń. Insulina dostępna we krwi bezpośrednio hamuje uwalnianie glukozy z wątroby, działa więc przeciwko tej linii obrony. Zapasy glikogenu maleją po długim wysiłku fizycznym i po głodzeniu. Alkohol zmniejsza wytwarzanie nowej glukozy, choć nie uwalnianie z zapasów [13]. Staje się przez to niebezpieczny zwłaszcza wtedy, gdy zapasy są już zużyte.

Nie. Po dotarciu do tkanki podskórnej insulina tworzy depozyt, z którego wchłania się stopniowo. Nie ma odtrutki i nie da się jej wycofać. Pompa może zatrzymać podawanie insuliny w następnej sekundzie, ale nic nie poradzi na insulinę, która trafiła już do tkanki.

Wynikają z tego dwie praktyczne zasady. Pierwsza jest taka, że hipoglikemię przy insulinie aktywnej (podskórnej) leczy się węglowodanami, a nie czekaniem [11]. Druga jest taka, że zbyt duża dawka zadziała do końca, trzeba ją więc stopniowo pokryć jedzeniem i obserwować. Jeśli błędna dawka jest duża, natychmiast powiadom zespół leczący albo niech ktoś od razu zawiezie Cię na szpitalny oddział ratunkowy. Hipoglikemia może wtedy trwać wiele godzin i wymagać glukozy podawanej dożylnie [14]. Systemy automatyczne bardzo zmniejszają ryzyko, ale i one nie wyjmą z tkanki podskórnej insuliny już podanej [15].

Tak. Zdarza się to często. Obliczenie może być bez zarzutu, ale wchłanianie insuliny zmienia się z dnia na dzień. Liczą się miejsce wstrzyknięcia, temperatura skóry, gorący prysznic, masowanie okolicy albo wysiłek fizyczny angażujący mięsień pod tym miejscem. Wstrzyknięcie, które przez pomyłkę trafi do mięśnia, wchłania się znacznie szybciej i jest znaną przyczyną pozornie niewyjaśnionych hipoglikemii [16].

Zgrubiałe miejsca, powstałe tam, gdzie wstrzykujesz insulinę zawsze w ten sam punkt, działają podobnie. Osoby z takimi obszarami lipohipertrofii stopniowo zwiększają dawki, dopóki wstrzykują insulinę właśnie tam [17]. Ta sama dawka przeniesiona potem w obszar prawidłowej skóry wchłania się skuteczniej i może wywołać hipoglikemię. Prawidłowa rotacja miejsc pozostaje najprostszym środkiem zapobiegawczym [16]. Dochodzi jeszcze część związana z jedzeniem. Posiłek bogaty w tłuszcze opóźnia opróżnianie żołądka, więc glukoza trafia do krwi później niż insulina. Skutkiem jest niższa glikemia na początku i wyższa później, po czterech godzinach, przy tej samej dawce [18].

Tak. Część epizodów pozostaje bez wyjaśnienia, nawet jeśli przeanalizujesz wszystko uważnie. Zmienność wchłaniania, mały błąd w oszacowaniu węglowodanów i wysiłek z poprzedniego dnia mogą się zsumować, choć żaden z nich nie rzuca się w oczy [19]. Jeśli niewyjaśnione hipoglikemie się powtarzają, lekarz szuka też autoimmunologicznej choroby tarczycy lub nadnerczy albo nierozpoznanej celiakii, które są częstsze w cukrzycy typu 1 [20].

Ważne, żeby nie zmieniać każdego epizodu w śledztwo. Pojedynczy, łagodny epizod, szybko skorygowany, nie wymaga wyjaśnienia za wszelką cenę. Liczą się schematy, czyli ta sama godzina, ta sama aktywność albo ten sam posiłek. Schematy prawie zawsze mają przyczynę, którą da się poprawić [11].

Mózg pracuje niemal wyłącznie na glukozie [1]. Miejscowy zapas glikogenu w komórkach glejowych (podporowych) wystarcza tylko na kilka minut. Dlatego, gdy glikemia mocno spada, czynność mózgu chwilowo się pogarsza. Pojawiają się spowolnienie myślenia, nieostre widzenie i trudność w podejmowaniu nawet prostych decyzji.

Powrót funkcji poznawczych jest wolniejszy niż powrót glikemii. Czas reakcji pozostaje zmieniony nawet do 40–75 minut po powrocie glikemii do normy [21]. W ogromnej większości przypadków wszystko jest odwracalne, a mózg wraca do pełni sprawności. U dzieci poniżej 6 lat rozwijający się mózg jest wrażliwy zarówno na powtarzające się ciężkie hipoglikemie, jak i na utrzymującą się hiperglikemię [5] [22]. Przy obecnym leczeniu glikemia może zbliżyć się do normy bez zwiększenia liczby ciężkich hipoglikemii [5]. U dorosłych, w ciągu dziesięcioleci, większa liczba ciężkich hipoglikemii wiąże się z większym spadkiem szybkości psychomotorycznej i sprawności umysłowej [20].