Question 1

低血糖の最初のサインは何ですか？

Accepted Answer

下の図のように、最初のサインは自律神経系から来ます。自律神経系は、ふつう血糖値が60 mg/dL（3.3 mmol/L）未満に下がると働き始めます。神経（自律神経系の一部）は、その場でアセチルコリンとノルアドレナリンという二つの神経伝達物質を放出します。アセチルコリンは、冷や汗、急な空腹感、ピリピリする感じを起こします。ノルアドレナリンは、ふるえ、動悸、不安感、皮膚の青白さを起こします。副腎から放出されるアドレナリン（ホルモン）もこれらの効果に加わり、血糖値を上げるのを助けますが、サインはアドレナリンがなくても現れます。すべては数分のうちに起こり、全身で感じられます。 症状の役目は、していることを止めさせることです。体の不調のサインではなく、警報です。早めに気づけば、低血糖の治療は数分で済み、低血糖のエピソードはそこで終わります。そのため、教科書にある一般的な症状のリストだけでなく、自分の最初のサインが何かを正確に知っておく価値があります。

Question 2

血糖値が下がると、なぜふるえや冷や汗が出るのですか？

Accepted Answer

同じ自律神経の警報から来ますが、経路が二つあります。ふるえと動悸は、アドレナリン作動性です。神経から放出されるノルアドレナリンが、血液中のアドレナリンとともに、筋肉と心臓のβ受容体に作用します[3]。汗はアドレナリンではなく、交感神経系の神経が汗腺に指令を出すときに使うアセチルコリンによって起こります。皮膚が冷たくなるのは、ノルアドレナリンの作用で細い血管が縮むからです。皮膚は青白くなり、血流が減ってすでに冷えた表面から汗が蒸発します。症状と並行して、体はホルモンで血糖値を守ります。インスリンの分泌が減り、グルカゴンが増え、グルカゴンで足りないときはアドレナリンも増えます[4]。

糖尿病のない人では、低血糖に対する防御の大部分をグルカゴンが担います。1型糖尿病になって数年たつと、グルカゴンの反応はほぼ完全になくなり、アドレナリンがホルモンによる防御の主役になります[4]。そのため、糖尿病の期間が長い患者さんでは、低血糖が自然に回復しにくくなります。これらのサインは、脳が苦しんでいるのではなく、脳が鳴らす警報だと理解しておくと役立ちます。重いサインより先に現れ、対処する時間を与えてくれます。ここ数週間の低血糖が多いほど、このシグナルは遅く、弱く現れます。

Question 3

脳に届くブドウ糖が少なすぎると、どんな症状が出ますか？

Accepted Answer

集中しにくい、目がかすむ、ろれつが回らない、眠気、混乱、いつもの自分らしくない行動が現れます。重い場合は、けいれんや意識の消失が続きます。これらは神経糖欠乏症状と呼ばれ、脳に十分なブドウ糖が届かないときに現れます[2]。糖尿病のない人では、これらのサインは約50 mg/dL（2.8 mmol/L）で始まります[1]。基準は人によって違い、治療では54 mg/dL（3.0 mmol/L）が大切で、この値から脳のサインが始まることがあります[5]。

警告のサインとの違いは大切です。自律神経系のサインが出ているときは、まだ自分で対処できます。脳の働きが弱まって起こるサインが出るときには、判断力がすでに影響を受けています。多くの場合、本人はそれに気づきもしません。だからこそ、低血糖は後回しにせず、最初のサインで治療します[5]。

Question 4

低血糖の症状は、患者さんによって違いますか？

Accepted Answer

はい。ほとんどの人が想像するよりずっと違います。汗をかく人もいれば、急にいらいらする人も、説明しにくい空腹感を感じる人もいます[6]。最初のサインが唇のまわりのしびれや、脚の力が抜ける感じという患者さんもいます。教科書にある低血糖の症状のリストは、あらゆるパターンを合わせたもので、一人の人に現れる症状を表すものではありません。

順番も決まってはいません。「まず自律神経のサイン、次に脳のサイン」という規則は、ほとんどの患者さんに当てはまります。しかし低血糖の自覚が低下した人では、最初に気づくサインがいきなり脳からのものであることがあります。計算のまちがい、ろれつが回らないこと、理由のないいらいらなどです。一方、患者さん一人ひとりのパターンは、時間がたってもかなり一定です。ふだん現れる最初の2～3のサインを書き留め、まわりの人に伝えておく価値があります[7]。早めに気づいた低血糖のエピソードは、5分の手間で済みます。気づかなかったエピソードは、まる1日を台なしにすることがあります。

Question 5

低血糖の症状は、年月とともに変わりますか？

Accepted Answer

はい。警告のサインは弱まり、より低い値で現れ、数も少なくなります。主な原因は糖尿病の期間そのものではなく、ここ数日から数週間にくり返した低血糖です。このしくみは低血糖関連自律神経不全（HAAF、hypoglycemia-associated autonomic failure）と呼ばれます。長年の糖尿病の合併症である、古典的な自律神経障害とは別のものです[4]。65 mg/dL（3.6 mmol/L）で低血糖を感じていた患者さんが、50 mg/dL（2.8 mmol/L）でも何も感じなくなることがあります。

よい知らせは、症状の部分は回復することです。低血糖を3～4週間しっかり避けると、症状を感じる力を取り戻すことができ、3日後にはすでにはっきりした改善がみられます[8]。ただし、ホルモンの反応は回復しにくく、不完全なことが多いという面もあります[5]。グルカゴンとアドレナリンの不足が、3か月後も続いていたという報告もあります[8]。つまり、警告は、ホルモンによる自動的な防御より取り戻しやすいのです[5] [8]。治療計画は医師と一緒に立て、血糖の目標を一時的にゆるめ、アラームをオンにしたセンサーを使います[9]。糖尿病のなかで、比較的早く回復する数少ないことの一つです。

Question 6

急な空腹感は、いつも低血糖のサインですか？

Accepted Answer

いいえ。空腹感は自律神経系が起こす症状ですが、特異性は低いものです。低い血糖値で現れることもありますが、高い血糖値、遅れた食事、単なる習慣でも同じように現れます。高血糖の多くでも、低血糖と同じくらい強い空腹感がみられます。 実際には、確かめずに空腹感を低血糖として治療しないことです。血糖測定器での測定は数秒で済み、むだなカロリーと、何よりその後の高い血糖値を防げます。血糖値を測る方法がなく、ほかのサインもあるなら、低血糖を治療しましょう。空腹感だけがサインなら、まず血糖値を確かめましょう。

Question 7

動悸や不安感は、ほかの問題とまちがえられることがありますか？

Accepted Answer

はい。よくまちがえられます。不安、コーヒーの飲みすぎ、運動、強い感情は、同じβ受容体を働かせ、同じ感覚を起こします。パニック発作と低血糖はとても似ているので、医師でも説明だけでは簡単に区別できません。

知っておくべき逆の状況もあります。β遮断薬（心臓の薬）、特にプロプラノロールのような非選択的なものを飲んでいると、ふるえや脈の速まりが弱まることがあります[11] [12]。汗はコリン作動性の経路を通るので残り、むしろ強くなります[11]。警報のサインは弱くなることがありますが、なくなりはしません[11]。確実に区別できる唯一のものは血糖値です。1回測るほうが、1時間質問するより役に立ちます。まちがいは逆方向にも起こり、糖尿病の患者さんのなかには、特にストレスの多い時期に、本当の低血糖を感情のせいにする人もいます。

Question 8

幼い子どもの低血糖は、どうすればわかりますか？

Accepted Answer

まず行動でわかります。幼い子どもは怒りっぽくなったり、理由なく泣いたり、かんしゃくを起こしたり、逆に、いつになくおとなしくなったりします[13]。顔色が悪くなる、動きがおぼつかなくなる、遊びに興味がなくなることもあります[6]。この年齢では子どもの言うことは確かでないので、大人の観察が大切です。ただし、決め手になるのは測った血糖値です[14]。

6歳未満の子どもは、低血糖の感覚を表す言葉をもたず、それが異常だと気づかないこともよくあります。この年齢では、行動の変化が最もわかりやすいサインであることが多く、自律神経のサインと脳からのサインが混ざって起こることがあります[13]。そのため、センサーで見守ると安全性が大きく変わります[15]。いつもと違う行動が急に現れたら、まず血糖値を確かめます[14]。

Question 9

まわりの人は、本人より先にサインに気づきますか？

Accepted Answer

よくあります。顔色の悪さ、汗、一点を見つめる目つき、おかしな話し方は、内側より外側からのほうがよくわかります。家族や身近な同僚は、何回かのエピソードの後にパターンに気づくようになります。問題は、低血糖の最中には否定するのが自然な反応だということです。助けを受け入れないのは頑固さではなく、すでに神経糖欠乏症状のサインです[16]。

ブドウ糖が少なすぎる状態で働く脳は、いらいらして、提案をはねつけます。前もって落ち着いているときに、身近な人と取り決めをしておく価値があります。様子がおかしいと言われたら、何も言わずに血糖値を測る、という取り決めです。この簡単な規則で、多くの重症の低血糖のエピソードを防げます[16]。

Question 10

血糖値が正常に戻った後、どんな症状が残りますか？

Accepted Answer

ふつうは頭痛、いつもと違う疲れ、集中しにくさです。血糖値が正常に戻ってから、1時間以上続くことがあります。翌日まで続く疲れきった感じを訴える患者さんもいます。

理由は、脳の働きの回復が、血糖値の回復よりゆっくり進むからです。反応時間は、血糖値が正常に戻ってから最大40～75分、低下したままです[17]。画面の数字は15分で戻ります。脳の働きは少しずつ戻ります。そのため、低血糖のエピソードの直後は、運転、試験、大切な判断を急がないでください[18]。測った血糖値が正常に戻ってから、少なくとも45分待ちましょう。

低血糖のサインと症状