Segni e sintomi dell'ipoglicemia

I primi segni vengono dal sistema nervoso autonomo, che si attiva in genere quando la glicemia diminuisce sotto 60 mg/dL (3,3 mmol/L), come mostra la figura qui sotto [1]. I nervi (una parte del sistema nervoso autonomo) liberano sul posto due neurotrasmettitori, l'acetilcolina e la noradrenalina. L'acetilcolina produce il sudore freddo, la fame improvvisa e il formicolio [2]. La noradrenalina produce i tremori, le palpitazioni, il nervosismo e il pallore della pelle [2]. L'adrenalina liberata dalle ghiandole surrenali (un ormone) si aggiunge a questi effetti e aiuta a aumentare la glicemia, ma i segni compaiono anche senza di essa [3]. Tutto si instaura in pochi minuti e si sente in tutto il corpo.

Il ruolo dei sintomi è fermarti in quello che stai facendo. Non sono segni di un danno fisico, ma un segnale di allarme. Se li riconosci in tempo, la correzione dura pochi minuti e l'episodio finisce lì. Per questo vale la pena sapere esattamente quali sono i tuoi primi segni, non solo il loro elenco dei manuali, valido in generale.

Vengono dallo stesso allarme autonomo, ma per due vie diverse. I tremori e le palpitazioni sono adrenergici. La noradrenalina liberata dai nervi agisce, insieme all'adrenalina del sangue, sui recettori beta dei muscoli e del cuore [3]. Il sudore non è prodotto dall'adrenalina, ma dall'acetilcolina, la sostanza con cui i nervi del sistema nervoso simpatico comandano le ghiandole sudoripare. La pelle diventa fredda perché i piccoli vasi si stringono sotto l'effetto della noradrenalina. La pelle impallidisce, e il sudore evapora da una superficie già raffreddata dalla riduzione del flusso di sangue. In parallelo ai sintomi, il corpo difende la sua glicemia attraverso gli ormoni. Scende la secrezione di insulina, sale il glucagone e, quando il glucagone non basta, sale anche l'adrenalina [4].

In una persona senza diabete, il glucagone è responsabile della maggior parte della difesa contro l'ipoglicemia. Dopo qualche anno di diabete di tipo 1, la risposta del glucagone scompare quasi del tutto, e l'adrenalina diventa la principale linea di difesa ormonale [4]. Questa è la spiegazione del fatto che un'ipoglicemia si corregga da sola con più difficoltà in un paziente con un diabete più antico. È utile capire che questi segni sono l'allarme dato dal cervello, non la sua sofferenza. Compaiono prima dei segni gravi e ti lasciano il tempo di reagire. Più ipoglicemie hai avuto nelle ultime settimane, più tardi compare il segnale e più è debole.

Compaiono la difficoltà a concentrarti, la vista offuscata, la parola impastata, la sonnolenza, la confusione e un comportamento che non ti somiglia. Nelle forme gravi seguono le convulsioni e la perdita di coscienza. Si chiamano segni di neuroglicopenia, cioè di glucosio insufficiente per il cervello [2]. Nelle persone senza diabete questi segni cominciano intorno a 50 mg/dL (2,8 mmol/L) [1]. La soglia è individuale e, per il trattamento, conta 54 mg/dL (3,0 mmol/L), il valore da cui possono iniziare i segni che vengono dal cervello [5].

La differenza rispetto ai segni di avvertimento è importante. Quando compaiono i segni del sistema nervoso autonomo puoi ancora aiutarti da solo. Quando compaiono i segni generati dal funzionamento più debole del cervello, il giudizio è già toccato. Molte volte non te ne accorgi nemmeno. Questo è il motivo per cui un'ipoglicemia si tratta ai primi segni, non più tardi [5].

Sì, molto più di quanto immagini la maggior parte delle persone. Alcuni sudano, altri diventano di colpo irritabili, altri sentono una fame difficile da descrivere [6]. Ci sono pazienti nei quali il primo segno è un intorpidimento intorno alle labbra o una debolezza alle gambe. L'elenco dei sintomi dell'ipoglicemia dei manuali è la somma di tutte le varianti, non la loro descrizione in una sola persona.

Nemmeno l'ordine è garantito. La regola “prima i segni autonomi, poi quelli del cervello” vale nella maggior parte dei pazienti. In chi percepisce poco l'ipoglicemia, invece, il primo segno notato può venire direttamente dal cervello. Può essere un errore di calcolo, una parola impastata o uno stato di irritazione senza motivo. In compenso, ogni paziente ha uno schema abbastanza costante nel tempo. Vale la pena annotare i primi due o tre segni che hai di solito e dirli a chi ti sta intorno [7]. Un episodio riconosciuto in tempo costa cinque minuti di fastidio. Uno non riconosciuto può rovinare una giornata intera.

Sì. I segni di avvertimento si indeboliscono, compaiono a valori più bassi e diventano meno numerosi. La causa principale non è la durata del diabete in sé, ma le ipoglicemie ripetute degli ultimi giorni e delle ultime settimane. Il meccanismo si chiama HAAF (dall'inglese hypoglycemia-associated autonomic failure), cioè insufficienza autonomica associata all'ipoglicemia. È diverso dalla neuropatia autonomica classica, una complicanza del diabete di lunga durata [4]. Un paziente che sentiva l'ipoglicemia a 65 mg/dL (3,6 mmol/L) può arrivare a non sentire nulla nemmeno a 50 mg/dL (2,8 mmol/L).

La buona notizia è che la parte dei sintomi si ripara. Dopo 3–4 settimane di stretta evitazione delle ipoglicemie si può ottenere il ritorno della percezione dei sintomi, con un miglioramento visibile già dopo tre giorni [8]. La notizia con una sfumatura è che la risposta ormonale si recupera più a fatica e spesso in modo incompleto [5]. In uno studio, il deficit di glucagone e di adrenalina persisteva anche dopo tre mesi [8]. Riguadagni quindi più facilmente l'avvertimento rispetto alla difesa ormonale automatica [5] [8]. Il piano di trattamento si fa insieme al medico, allentando temporaneamente gli obiettivi glicemici e usando il sensore con gli allarmi accesi [9]. È una delle poche cose del diabete che si riparano relativamente in fretta.

No. La fame è un sintomo scatenato dal sistema nervoso autonomo, ma con una specificità bassa [10]. Può comparire con una glicemia bassa, però compare altrettanto bene con una alta, con un pasto ritardato o semplicemente per abitudine. Molte iperglicemie si accompagnano a una fame intensa quanto quella di un'ipoglicemia.

La conseguenza pratica è non trattare la fame come un'ipoglicemia senza verificare. Una misurazione della glicemia con il glucometro dura pochi secondi e ti risparmia calorie inutili, ma soprattutto una glicemia alta dopo [10]. Se non hai modo di misurare e hai anche altri segni, tratti. Se la fame è l'unico segno, prima verifichi.

Sì. Si confondono spesso. L'ansia, un caffè di troppo, uno sforzo fisico o un'emozione forte attivano gli stessi recettori beta e danno le stesse sensazioni. Un attacco di panico e un'ipoglicemia si somigliano al punto che nemmeno i medici li separano facilmente solo dalla descrizione.

Esiste anche la situazione inversa, che vale la pena conoscere. Se prendi un betabloccante (medicinale per il cuore), soprattutto uno non selettivo come il propranololo, il tremore e l'accelerazione del polso possono essere attenuati [11] [12]. Il sudore resta, e anzi si accentua, perché passa per la via colinergica [11]. Il segnale di allarme può diventare più povero, ma non scompare [11]. L'unica cosa che li distingue con sicurezza è la glicemia. Una misurazione aiuta più di un'ora di domande. La confusione funziona anche al contrario, e alcuni pazienti con diabete attribuiscono alle emozioni ipoglicemie vere, soprattutto nei periodi di stress.

Prima di tutto dal comportamento. Il bambino piccolo diventa irritabile, piange senza motivo, fa una crisi di nervi o, al contrario, diventa insolitamente silenzioso. Compaiono inoltre il pallore, i movimenti incerti e la mancanza di interesse per il gioco [6]. A questa età quello che dice il bambino non è affidabile, quindi l'osservazione dell'adulto conta molto. La decisione, però, la dà la glicemia misurata [13].

Un bambino sotto i 6 anni non ha parole per le sensazioni di un'ipoglicemia e spesso non le riconosce nemmeno come anormali. A questa età i segni autonomi e quelli del cervello si mescolano, e l'ordine classico non viene rispettato [6]. Per questo la sorveglianza con un sensore cambia molto il grado di sicurezza [14]. Se un comportamento insolito compare di colpo, la prima verifica è la glicemia [13].

Spesso sì. Il pallore, il sudore, lo sguardo fisso o un modo strano di parlare si vedono meglio da fuori che da dentro. La famiglia e i colleghi vicini arrivano a riconoscere lo schema dopo qualche episodio. Il problema è che durante un'ipoglicemia la reazione naturale è negare. Il rifiuto di accettare aiuto non è testardaggine, è già un segno di neuroglicopenia [15].

Un cervello che funziona con troppo poco glucosio diventa irritabile e respinge i suggerimenti. Vale la pena stabilire per tempo, a mente lucida, un accordo con le persone vicine. Se ti dicono che hai un'aria strana, misuri la glicemia senza discutere. Questa semplice regola può prevenire molti episodi gravi di ipoglicemia [15].

Di solito un mal di testa, una stanchezza insolita e la difficoltà a concentrarti. Possono durare un'ora o più dopo che la glicemia è tornata normale. Alcuni pazienti descrivono una sensazione di spossatezza che dura fino al giorno dopo.

La spiegazione è che il recupero della funzione del cervello va più lentamente di quello della glicemia. Il tempo di reazione resta alterato fino a 40–75 minuti dopo che la glicemia torna normale [16]. Il numero sullo schermo si corregge in 15 minuti. La funzione del cervello torna gradualmente. Per questo non avere fretta di guidare, di sostenere un esame o di prendere una decisione importante subito dopo un episodio di ipoglicemia [17]. Aspetta almeno 45 minuti dopo che la glicemia misurata è tornata normale.