Znakovi i simptomi hipoglikemije

Prvi znakovi dolaze iz autonomnoga živčanog sustava, koji se u pravilu aktivira kada glikemija padne ispod 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Živci (dio autonomnoga živčanog sustava) mjesno oslobađaju dva neurotransmitera, acetilkolin i noradrenalin. Acetilkolin izaziva hladan znoj, naglu glad i trnce [1]. Noradrenalin izaziva drhtavicu, lupanje srca, nervozu i bljedoću kože [1]. Adrenalin koji oslobađaju nadbubrežne žlijezde (hormon) pridodaje se tim učincima i pomaže podići glikemiju, no znakovi se javljaju i bez njega [2]. Sve se razvija u nekoliko minuta i osjeća se u cijelom tijelu.

Uloga je simptoma zaustaviti te u onome što radiš. To nisu znakovi tjelesnoga oštećenja, nego znak uzbune. Ako ih prepoznaš na vrijeme, ispravak traje nekoliko minuta i epizoda tu završava. Zbog toga se isplati znati točno koji su tvoji prvi znakovi, a ne samo njihov popis iz udžbenika, koji vrijedi općenito, kao što pokazuje slika ispod.

Dolaze iz iste autonomne uzbune, ali dvama različitim putovima. Drhtavica i lupanje srca adrenergični su. Noradrenalin koji oslobađaju živci djeluje, zajedno s adrenalinom iz krvi, na beta receptore u mišićima i u srcu [2]. Znoj ne stvara adrenalin, nego acetilkolin, tvar kojom živci simpatičkoga živčanog sustava upravljaju znojnim žlijezdama. Koža postaje hladna jer se male žile stežu pod djelovanjem noradrenalina. Koža problijedi, a znoj isparava s površine koju je smanjeni protok krvi već ohladio. Usporedno sa simptomima tijelo brani svoju glikemiju hormonima. Pada lučenje inzulina, raste glukagon i, kada glukagon nije dovoljan, raste i adrenalin [3].

Kod osobe bez dijabetesa glukagon je odgovoran za najveći dio obrane od hipoglikemije. Nakon nekoliko godina dijabetesa tipa 1 odgovor glukagona gotovo potpuno nestaje, a adrenalin postaje glavna hormonska crta obrane [3]. To je objašnjenje zašto se hipoglikemija teže ispravlja sama kod pacijenta s dugotrajnijim dijabetesom. Korisno je razumjeti da su ti znakovi uzbuna koju daje mozak, a ne njegova patnja. Javljaju se prije teških znakova i ostavljaju ti vremena za reakciju. Što je više hipoglikemija bilo u posljednjim tjednima, to se znak javlja kasnije i to je slabiji.

Javljaju se otežana koncentracija, zamagljen vid, otežan govor, pospanost, smetenost i ponašanje koje ti ne sliči. U teškim oblicima slijede grčevi i gubitak svijesti. Nazivaju se znakovima neuroglikopenije, odnosno nedostatne glukoze za mozak [1]. Kod osobe koja normalno osjeća svoje hipoglikemije ti se znakovi u pravilu počinju javljati ispod 50 mg/dL (2,8 mmol/L), no prag je individualan i pomiče se s vremenom [4].

Razlika u odnosu na znakove upozorenja važna je. Kada se jave znakovi autonomnoga živčanog sustava, još si u stanju pomoći sam sebi. Kada se jave znakovi koje stvara slabiji rad mozga, prosudba je već narušena. Često toga nisi ni svjestan. To je razlog zbog kojega se hipoglikemija liječi na prve znakove, a ne poslije [4].

Da, mnogo više u usporedbi s onim što zamišlja većina ljudi. Jedni se znoje, drugi naglo postaju razdražljivi, treći osjećaju glad koju je teško opisati [5]. Ima pacijenata kod kojih je prvi znak trnjenje oko usana ili slabost u nogama. Popis simptoma hipoglikemije iz udžbenika zbroj je svih varijanti, a ne njihov opis kod jedne osobe.

Ni redoslijed nije zajamčen. Pravilo „najprije autonomni znakovi, zatim oni iz mozga” vrijedi kod većine pacijenata, ali kod onih sa smanjenim doživljajem hipoglikemije prvi zapaženi znak može doći izravno iz mozga. To može biti pogreška u računanju, otežan govor ili bezrazložna razdražljivost. Zauzvrat, svaki pacijent ima obrazac koji je kroz vrijeme prilično postojan. Isplati se zapisati prva dva ili tri znaka koji se obično javljaju i reći ih onima oko sebe [6]. Epizoda prepoznata na vrijeme stoji pet minuta neugodnosti. Neprepoznata može pokvariti cijeli dan.

Da. Znakovi upozorenja slabe, javljaju se pri nižim vrijednostima i ima ih manje. Glavni uzrok nije trajanje dijabetesa samo po sebi, nego ponavljane hipoglikemije posljednjih dana i tjedana. Mehanizam se zove HAAF (od engleskoga hypoglycemia-associated autonomic failure), odnosno autonomno zatajenje povezano s hipoglikemijom. Razlikuje se od klasične autonomne neuropatije, komplikacije dugotrajnoga dijabetesa [3]. Pacijent koji je hipoglikemiju osjećao pri 65 mg/dL (3,6 mmol/L) može doći do toga da ne osjeća ništa ni pri 50 mg/dL (2,8 mmol/L).

Dobra je vijest da se dio sa simptomima popravlja. Nakon 3–4 tjedna strogoga izbjegavanja hipoglikemija može se vratiti doživljaj simptoma, uz poboljšanje vidljivo već nakon tri dana [7]. Vijest s ogradom jest da se hormonski odgovor ne obnavlja istodobno. Manjak glukagona i adrenalina zadržava se i nakon tri mjeseca [7]. Vraćaš dakle upozorenje, ali ne i samostalnu hormonsku obranu. Plan liječenja radi se zajedno s liječnikom, privremenim popuštanjem glikemijskih ciljeva i uporabom senzora s uključenim alarmima [8]. To je jedna od rijetkih stvari u dijabetesu koja se popravlja razmjerno brzo.

Ne. Glad je simptom koji pokreće autonomni živčani sustav, ali s malom specifičnošću [9]. Može se javiti pri niskoj glikemiji, no jednako se dobro javlja i pri visokoj, pri odgođenom obroku ili jednostavno iz navike. Mnoge hiperglikemije prati glad jednako jaka kao kod hipoglikemije.

Praktična je posljedica da glad ne liječiš kao hipoglikemiju bez provjere. Mjerenje glikemije glukometrom traje nekoliko sekundi i štedi te nepotrebnih kalorija, ali prije svega visoke glikemije poslije [9]. Ako nemaš čime izmjeriti, a imaš i druge znakove, liječiš. Ako je glad jedini znak, najprije provjeravaš.

Da. Često se zamjenjuju. Tjeskoba, kava viška, tjelesni napor ili snažna emocija aktiviraju iste beta receptore i daju iste osjete. Napadaj panike i hipoglikemija toliko su slični da ih ni liječnici ne razdvajaju lako samo prema opisu.

Postoji i obrnuta situacija, koju vrijedi znati. Ako uzimaš beta blokator (lijek za srce), drhtavica i lupanje srca mogu gotovo potpuno izostati. Znojenje ostaje, čak se i pojačava, jer ide kolinergičnim putem [10]. Znak uzbune postaje siromašniji, ali ne i odsutan [10]. Jedino što ih sa sigurnošću razlikuje jest glikemija. Jedno mjerenje pomaže više u usporedbi sa satom ispitivanja. Zamjena djeluje i obrnuto, pa neki pacijenti s dijabetesom prave hipoglikemije pripisuju emocijama, osobito u razdobljima stresa.

Prije svega po ponašanju. Malo dijete postaje razdražljivo, plače bez razloga, dobiva napadaj bijesa ili, obrnuto, postaje neuobičajeno tiho. Javljaju se još bljedoća, nesigurni pokreti i nezanimanje za igru [5]. U toj je dobi ono što dijete kaže nepouzdano, pa opažanje odrasle osobe mnogo znači. Odluku ipak daje izmjerena glikemija [11].

Dijete mlađe od 6 godina nema riječi za osjete hipoglikemije i često ih ni ne prepoznaje kao neuobičajene. U toj se dobi autonomni znakovi i oni iz mozga miješaju, a klasičan se redoslijed ne poštuje [5]. Zato nadzor senzorom mnogo mijenja stupanj sigurnosti [12]. Ako se neuobičajeno ponašanje javi naglo, prva je provjera glikemija [11].

Često da. Bljedoća, znoj, ukočen pogled ili čudan način govora bolje se vide izvana u usporedbi s doživljajem iznutra. Obitelj i bliski kolege nakon nekoliko epizoda nauče prepoznati obrazac. Problem je u tome što je tijekom hipoglikemije prirodna reakcija poricanje. Odbijanje pomoći nije tvrdoglavost, nego je već znak neuroglikopenije [13].

Mozak koji radi s premalo glukoze postaje razdražljiv i odbija prijedloge. Isplati se unaprijed, na miru, dogovoriti se s bliskima. Ako ti kažu da čudno izgledaš, izmjeriš glikemiju bez rasprave. To jednostavno pravilo može spriječiti mnoge teške epizode hipoglikemije [13].

Obično glavobolja, neuobičajen umor i otežana koncentracija. Mogu trajati sat vremena ili dulje nakon što se glikemija vrati u normalu. Neki pacijenti opisuju osjećaj iscrpljenosti koji traje do sljedećega dana.

Objašnjenje je da oporavak moždane funkcije ide sporije u usporedbi s oporavkom glikemije. Vrijeme reakcije ostaje promijenjeno i do 40–75 minuta nakon što se glikemija vrati u normalu [14]. Broj na zaslonu ispravlja se za 15 minuta. Moždana se funkcija vraća postupno. Zato nemoj žuriti voziti, polagati ispit ili donositi važnu odluku odmah nakon epizode hipoglikemije [15]. Pusti da prođe barem sat vremena.