Miben tér el az 1-es típus a cukorbetegség más típusaitól

Az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség két különböző betegség, amelyben egy közös vonás van: a vércukor emelkedése. Az 1-es típus a hasnyálmirigy belső elválasztású béta-sejtjeinek autoimmun pusztulásával alakul ki, ami csaknem teljes inzulinhiányhoz vezet. A betegség többnyire gyermekeknél, serdülőknél és fiatal felnőtteknél jelentkezik, gyakran normális vagy az általános népességéhez hasonló testsúly mellett. A kezdet rendszerint hirtelen: szomjúság, gyakori vizelés, fogyás, olykor ketoacidózis, az inzulinkezelés pedig a kórismétől kötelező [1].

A 2-es típus az összes cukorbetegség nagyjából 90%-át teszi ki, és más a mechanizmusa. Az inzulin továbbra is termelődik (bár hibásan), de a szervezet nem használja fel hatékonyan: kialakul az inzulinrezisztencia. A valódi baj nemcsak maga az inzulinrezisztencia, hanem az is, hogy a hasnyálmirigy nem termel elég inzulint – és nem a megfelelő időben –, hogy legyőzze ezt az ellenállást. Más szóval az inzulinelválasztás hiánya a 2-es típusban is megvan, csak nem teljes, mint az 1-esben. A 2-es típusban nincs jelen az 1-es típus autoimmunitása. Főként 40 év fölötti felnőtteknél jelentkezik, gyakran túlsúly és mozgásszegény életmód mellett. Lassan halad, és évekig (olykor 10-nél is tovább) tünetmentes lehet. A kezelés életmódváltással és a társbetegségek alapján választott gyógyszerekkel, például metforminnal vagy GLP-1-receptor-agonistákkal indul [2]. Az inzulin csak később válik szükségessé, bár egyes betegeknek már a kórismekor kell, ahogy az alábbi ábra mutatja [1].

Arra a kérdésre, melyik típus a súlyosabb, nincs egyszerű válasz, mert a cukorbetegség mindkét formája súlyos szövődményekhez vezethet. A tartósan magas vércukor – bármelyik típusról legyen szó – idővel károsítja a szemet, a vesét, az idegeket, a szívet és az ereket. A szövődmények kockázata inkább attól függ, mennyi ideje áll fenn a betegség, és milyen a vércukor-egyensúly, mint magától a típustól.

Vannak azonban fontos különbségek. Az 1-es típus élethosszig tartó inzulint igényel, és állandó veszélyt jelent a hipoglikémia, valamint a diabéteszes ketoacidózis, ez a heveny szövődmény halálos kimenetelű is lehet. A 2-es típus lassan, gyakran csendben halad, és sűrűbben társul szív- és érrendszeri betegséggel, magas vérnyomással, elhízással és késői szövődményekkel, amelyek olykor már a kórisme előtt megjelennek. Röviden: az 1-es típus heveny kockázatai nagyobbak, azonos kezdeti életkor mellett pedig a 2-es típus késői kockázatai. Az 1-es típusban alacsonyabb a várható élettartam, mint a 2-esben. Az 1-es típusban körülbelül 65 év a férfiaknál és 68 a nőknél. A 2-es típusban 74 év a férfiaknál és 80 a nőknél [3]. A különbséget azonban az magyarázza, hogy az 1-es típus jellemzően fiatalabb korban kezdődik. Ha a betegség 15 és 30 éves kor között kezdődik, a 2-es típus több halálesethez és szövődményhez vezet, mint az 1-es típus [4].

A MODY (az angol maturity-onset diabetes of the young rövidítése: fiatalkorban jelentkező, felnőttkori típusú cukorbetegség) ritka forma, amelyet egyetlen gén mutációja okoz. A szülőről a gyermekre 50%-os valószínűséggel öröklődik. Rendszerint 25 éves kor előtt jelentkezik, a kezdetkor súlyos tünetek nélkül, ketoacidózis nélkül és az 1-es típusra jellemző autoantitestek nélkül. Fontos nyom e forma gyanújához, ha a családban több tag (szülő, testvér, nagyszülő) kapott fiatalon cukorbetegség-kórismét, egymást követő nemzedékekben [5]. Az orvos főleg akkor gondol MODY-ra, ha a cukorbetegség 35 éves kor előtt jelent meg [6]. További jel a kórisme idején 7,5% (58 mmol/mol) alatti HbA1c vagy egy cukorbetegséggel élő szülő [6]. Valószínűség-kalkulátor segíti a döntést, genetikai vizsgálat pedig csak akkor készül, ha nincs autoantitest, és a C-peptid 0,6 ng/ml fölött van [6].

Három jellemző választja el a MODY-t az 1-es típustól: a hiányzó autoantitestek, a jó C-peptid-értékek még évekkel a kórisme után is, és a cukorbetegség több egymást követő nemzedékben. A megerősítéshez genetikai vizsgálat kell. A helyes kórisme sokat számít, mert a MODY egyes formái jól válaszolnak a szulfonilureákra. A glükokináz gén mutációja okozta forma azzal lep meg, hogy terhességen kívül rendszerint semmilyen kezelést nem igényel. Sok MODY-s beteget tévesen 1-es típusúnak minősítenek, és évekig fölöslegesen kap inzulint, holott sokkal egyszerűbben és hatásosabban is kezelhető volna [5]. Az inzulint azonban nem szabad önkényesen elhagyni: a kezelést csak a genetikai megerősítés után, az orvosoddal együtt változtatjátok meg.

Az újszülöttkori cukorbetegséget az élet első hat hónapjában megjelenő magas vércukor határozza meg, és szinte mindig örökletes oka van (az esetek több mint 80%-ában). Az autoimmun 1-es típus rendkívül ritkán jelenik meg hat hónapos kor előtt (a gyakorlatban szinte soha), mert az immunrendszer még nem elég érett ahhoz, hogy pusztítani kezdje a béta-sejteket. A gyakorlati szabály tehát az, hogy minden hat hónapos kor alatt felismert cukorbetegséget újszülöttkorinak kell tekinteni, nem 1-es típusúnak [7].

Minden gyermeknél, akinél hat hónapos kor alatt ismerték fel a cukorbetegséget, genetikai vizsgálatot kell végezni, bármilyen idős is a vizsgálat elvégzésekor – akkor is, ha ma már felnőtt. Az újszülöttkori cukorbetegség K-ATP-csatorna-mutáció (a KCNJ11 vagy az ABCC8 gén) okozta formái szinte mindig sokkal jobban kezelhetők szájon át adott szulfonilureával, mint inzulinnal. Az újszülöttkori cukorbetegség lehet átmeneti (néhány hónap után megszűnő) vagy tartós. A helyes kórisme gyökeresen megváltoztatja a gyermek kezelését és kilátásait [7].

Az 1-es típusú cukorbetegség elsődleges autoimmun betegség, amelyben az immunrendszer tévedésből a hasnyálmirigy béta-sejtjeit támadja. A másodlagos cukorbetegségnek pontos, jól körülhatárolt oka van, leggyakrabban egy másik betegség vagy annak kezelése. A fő okok:

• a külső elválasztású hasnyálmirigy betegségei – idült hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigyrák, cisztás fibrózis, hasnyálmirigy-műtét;
• egyes gyógyszerek – például a hosszan szedett kortikoszteroidok és az antipszichotikumok;
• belső elválasztású mirigyek betegségei – Cushing-szindróma, akromegália [8].

Az elkülönítés a klinikai összefüggések és a beteg kórelőzménye alapján történik. Az 1-es típussal ellentétben a másodlagos cukorbetegségben nincsenek szigetsejt-autoantitestek, és a mechanizmus sem autoimmun. A hasnyálmirigy-eredetű cukorbetegségben gyakran a külső elválasztású működés elégtelensége is jelen van. Ez emésztési panaszokat és zsíros székletet jelent. Az ok az, hogy a hasnyálmirigy egészében károsodik: a külső és a belső elválasztású része is. A külső elválasztású rész emésztőenzimeket termel, a belső elválasztású pedig különféle hormonokat, köztük az inzulint [8].

A szigetsejt-autoantitestek az 1-es típus fő jelzői, mert a béta-sejteket pusztító autoimmun folyamatot tükrözik. A szokásos vizsgálatok a GAD (glutaminsav-dekarboxiláz), az IA-2 (2-es tirozin-foszfatáz), az inzulin és a ZnT8 (8-as cinktranszporter) elleni antitesteket mérik. Egy vagy több autoantitest jelenléte megerősíti a betegség autoimmun eredetét. A kórismét nagy biztonsággal az 1-es típus kategóriájába helyezi, a beteg életkorától és testsúlyától függetlenül.

Az autoantitestek segítenek elválasztani az 1-es típust a 2-estől, a MODY-tól és a másodlagos cukorbetegségtől. Tisztázatlan helyzetekben a leghasznosabbak. Ilyen például egy normális testsúlyú fiatal felnőtt, vagy egy elhízott beteg, akinél mégis 1-es típusra utaló jegyek is látszanak. Az 1-es típusú cukorbetegséggel élők nagyjából 5–15%-ánál nem mutatható ki autoantitest, ezért a negatív eredmény nem zárja ki teljesen a kórismét [9]. MODY-ban és másodlagos cukorbetegségben az autoantitestek várhatóan hiányoznak (kisebb kivételekkel), ami segít a kórismét genetikai vizsgálat vagy más ok keresése felé terelni.

A C-peptid olyan molekula, amely a hasnyálmirigyben az inzulinnal együtt, azonos mennyiségben keletkezik. A mérése megmutatja, mennyi inzulint termel még a hasnyálmirigyed. Az 1-es típusban, több év után, a C-peptid nagyon alacsony vagy kimutathatatlan értékre esik. Az ok könnyen érthető: a béta-sejtek többsége elpusztult. A 2-es típusban és a MODY-ban a C-peptid rendszerint évekig a normális határok között marad [10].

A C-peptid főleg a betegség harmadik éve után válik hasznosabbá. Közvetlenül a kórisme után az 1-es típusban is megtartott lehet (a remisszió szakaszában, vagyis a „mézeshetek” alatt). A 0,6 ng/ml alatti értékek több év betegség után erősen 1-es típus mellett szólnak (a betegek többsége 0,1 ng/ml alatt van). A 0,6 ng/ml-es küszöb, amely 0,2 nmol/l-nek felel meg, három év betegség után körülbelül 93%-os érzékenységgel (az 1-es típusú cukorbetegséggel élő betegek helyesen felismert arányával) rendelkezik. Az 1,8 ng/ml fölötti érték 2-es típusra vagy MODY-ra utal. A vizsgálatot legalább két héttel az anyagcsere-felborulás (dekompenzáció) után kell elvégezni, mert ilyenkor az inzulintermelés átmenetileg csökken, és az eredmény nem értelmezhető [10]. Súlyos hipoglikémia után 12 órán belül, valamint végstádiumú veseelégtelenségben sem szabad mérni [6]. A vércukorral egy időben, legfeljebb 5 órával étkezés után mérik [6]. Az 1,8 ng/ml alatti értéket meg kell ismételni, ha a vércukor 72 mg/dl (4 mmol/l) alatt volt, vagy a beteg éhgyomorra érkezett [6].

A válasz: nem. Az 1-es típust hagyományosan a gyermekek betegségének tartották, a 2-est pedig az elhízott felnőttekének. A valóság egészen más. Az 1-es típus bármely életkorban megjelenhet, akár 60 fölött is. A 2-es típus viszont egyre gyakrabban jelentkezik gyermekeknél és serdülőknél, a fiatalkori elhízás járványával együtt (általában 13 éves kor fölött). Ha csak az életkort és a testsúlyt vesszük alapul, az 1-es típusú cukorbetegséggel élő felnőttek akár 40%-ánál először 2-es típust állapítanak meg [11].

Egy elhízott fiatal felnőttnek valójában lehet 1-es típusa, egy normális testsúlyú gyermeknek pedig monogénes cukorbetegsége. Amikor csak felmerül a klinikai gyanú, kivizsgálás kell: szigetsejt-autoantitestek, C-peptid, részletes családi kórelőzmény és olykor genetikai vizsgálat. Ettől függ a helyes kezelés, mert ha 1-es típusú cukorbetegséggel élő beteg tévesen szájon át szedhető gyógyszert kap, az egy ponton ketoacidózishoz vezethet [11]. Ha hányás, nehézlégzés vagy aluszékonyság jelentkezik, menj azonnal a sürgősségire.

Igen, a típus átsorolása valós helyzet, és a mai orvosi gyakorlatban egyre gyakoribb. A legszokásosabb eset az, amikor egy felnőttet kezdetben 2-es típusúnak minősítenek. Rövid időn belül (3–5 év) már nem válaszol a szájon át adott kezelésre, és inzulinra kell váltania. A későbbi autoantitest- és C-peptid-vizsgálat valójában lassan haladó 1-es típust mutat ki (LADA). Olykor 1-es típusúnak minősített felnőttek is akadnak, akiket további vizsgálatok után MODY típusú cukorbetegségbe sorolnak át [12].

Számít, hogy az orvosok nyitottak-e az átsorolás folyamatára, mert az teljesen megváltoztatja a kezelési megközelítést. LADA (felnőttkori lappangó autoimmun cukorbetegség) esetén az átsorolás elkerülhetővé teszi az inzulinkezelés késlekedését és a ketoacidózis megnövekedett kockázatát [6]. HNF1A- vagy HNF4A-MODY esetén az inzulinról szulfonilureára váltás jobb vércukor-egyensúlyt hozhat, injekciók nélkül. Ha tehát a lefolyás nem illik az eredetileg megállapított típushoz, vagy ha a kezelésre adott válasz váratlan, érdemes újraértékelni a kórismét. Gyökeresen megváltoztathatja a beteg életét [12].

A terhességi cukorbetegség a várandósság második vagy harmadik harmadában először felfedezett magas vércukrot jelenti, olyan értékekkel, amelyek nem érik el a terhességen kívüli kórisme küszöbeit. Ha elérik, akkor nagy valószínűséggel már a terhesség előtt is fennálló, csak most felfedezett cukorbetegségről van szó. A terhességi cukorbetegségnek gyakran a 2-es típus jellegzetességei vannak, fokozott inzulinrezisztenciával (a terhességi hormonok miatt). Az esetek többségében a vércukor a szülés után visszatér a normálishoz, de a nőknél a következő 10 évben nagyobb a 2-es típusú cukorbetegség kockázata. Az 1-es típus felé haladás terhesség után ritka, de lehetséges [13].

Előfordul, hogy egy korai 1-es típus a várandósság alatt mutatkozik meg először, és tévesen terhességi cukorbetegségnek minősítik. Az 1-es típus helyes felismerésére utal a gyorsan növekvő inzulinigény, az elhízás hiánya, a fiatal életkor és a magas vércukor megmaradása a szülés után. Az atípusos terhességi cukorbetegséggel élő nőknél a szigetsejt-autoantitestek mérése azonosíthatja az autoimmun formákat (1-es típus). Minden terhességi cukorbetegséggel élő nőnél javasolt a vércukor újbóli vizsgálata a szülés után 4–12 héttel, és a magas vércukor megmaradása további kivizsgálást tesz szükségessé [13].

Átmeneti magas vércukor cukorbetegség nélküli embereknél is jelentkezhet heveny stressz idején: súlyos fertőzésben, sérülés, műtét, szívinfarktus után vagy kortikoszteroid-kezelés alatt. A vércukor magas értéket érhet el (200 mg/dl / 11,1 mmol/l fölött), de a kiváltó helyzet elmúltával visszatér a normálishoz. Heveny betegségben lázas gyermekeknél is megjelenhetnek emelkedett vércukorértékek, amelyek a gyógyulás után eltűnnek [14].

Az 1-es típustól a lefolyás követése és célzott vizsgálatok különítik el. Az 1-es típusban jelen vannak a szigetsejt-autoantitestek, a C-peptid tartósan alacsony, és a magas vércukor a heveny ok elmúltával is megmarad. A 6,5% (48 mmol/mol) fölé emelkedett HbA1c arra utal, hogy a magasabb vércukorértékek már hónapok óta fennállnak. Ez pedig meglévő cukorbetegséget jelent, nem pusztán átmeneti magas vércukrot. Minden gyermeknél és fiatal felnőttnél, akinél véletlenül találtak magas vércukrot, meg kell vizsgálni az autoantitesteket, még ha kezdetben átmenetinek látszik is. Az 1-es típus korai, kezdődő szakaszban való felismerése olyan beavatkozásokat tesz lehetővé, amelyek lassíthatják a haladást [14].