As diferenças da DM tipo 1 em relação a outros tipos de diabetes

A diabetes mellitus tipo 1 e a DM tipo 2 são duas doenças diferentes que têm em comum o aumento da glicemia. A DM tipo 1 surge por destruição autoimune das células beta do pâncreas endócrino, o que conduz a uma falta quase total de insulina. A doença surge sobretudo em crianças, adolescentes e adultos jovens, frequentemente em pessoas com peso normal ou semelhante ao da população geral. O início é habitualmente súbito, com sede, micções frequentes, perda de peso e por vezes cetoacidose, e o tratamento com insulina é obrigatório desde o diagnóstico [1].

A DM tipo 2 representa cerca de 90% do total dos casos de diabetes e tem um mecanismo diferente. A insulina continua a ser secretada (de forma disfuncional), mas o organismo não a utiliza eficazmente, desenvolvendo aquilo a que se chama resistência à insulina. O verdadeiro problema não é apenas a resistência à insulina, mas também o facto de o pâncreas não produzir insulina suficiente e no momento certo para ultrapassar essa resistência. Por outras palavras, o défice de secreção de insulina também está presente na DM tipo 2, mas não é completo como na DM tipo 1. A DM tipo 2 não inclui a autoimunidade da DM tipo 1. Surge sobretudo em adultos após os 40 anos, frequentemente num contexto de excesso de peso e sedentarismo. Tem evolução lenta e pode ser assintomática durante anos (por vezes mais de 10 anos). O tratamento começa com a alteração do estilo de vida e medicamentos escolhidos de acordo com as doenças associadas, como a metformina ou os agonistas do recetor do GLP-1 [2]. A insulina só se torna necessária mais tarde na evolução da doença, mas alguns doentes precisam dela logo no diagnóstico, como mostra a figura abaixo [1].

A questão de saber qual o tipo mais grave não tem uma resposta simples, pois ambas as formas de diabetes podem conduzir a complicações sérias. A hiperglicemia crónica, independentemente do tipo, afeta com o tempo os olhos, os rins, os nervos, o coração e os vasos sanguíneos. O risco de complicações depende mais da duração da doença e da qualidade do controlo glicémico do que do tipo de diabetes em si.

Existem, no entanto, diferenças importantes. A DM tipo 1 requer insulina toda a vida e implica um risco constante de hipoglicemia e de cetoacidose diabética, que é uma complicação aguda potencialmente fatal. A DM tipo 2 evolui lentamente, muitas vezes de forma silenciosa. Associa-se mais frequentemente a doenças cardiovasculares, hipertensão, obesidade e complicações crónicas, que podem por vezes surgir mesmo antes do diagnóstico. Em resumo, a DM tipo 1 tem riscos agudos maiores, e com a mesma idade de início a DM tipo 2 tem riscos crónicos maiores. A esperança de vida é menor na DM tipo 1 do que na DM tipo 2. Na DM tipo 1 é de cerca de 65 anos nos homens e 68 anos nas mulheres. Na DM tipo 2 é de 74 anos nos homens e 80 anos nas mulheres [3]. A diferença explica-se pela idade tipicamente mais jovem no início da DM tipo 1. Quando o início ocorre entre os 15 e os 30 anos, a DM tipo 2 leva a mais mortes e complicações do que a DM tipo 1 [4].

A diabetes MODY (do inglês maturity-onset diabetes of the young) é uma forma rara de diabetes causada por uma mutação num único gene. Transmite-se do progenitor ao filho com uma probabilidade de 50%. Surge habitualmente antes dos 25 anos, sem sintomas graves no início, sem cetoacidose e sem autoanticorpos específicos da DM tipo 1. Um indício importante para suspeitar desta forma de diabetes é a existência de vários membros da família (pais, irmãos, avós) com diabetes diagnosticada na juventude, em gerações consecutivas [5]. O médico pensa em MODY sobretudo quando a diabetes surgiu antes dos 35 anos [6]. Outros indícios são uma HbA1c inferior a 7,5% (58 mmol/mol) no diagnóstico ou um dos pais com diabetes [6]. Uma calculadora de probabilidade ajuda a decidir, e o teste genético só se faz se não houver autoanticorpos e o péptido C for superior a 0,6 ng/mL [6].

A distinção em relação à DM tipo 1 baseia-se na ausência de autoanticorpos e em valores normais de péptido C, mesmo vários anos após o diagnóstico. Conta também uma forte história familiar de diabetes, em várias gerações consecutivas. A confirmação requer teste genético. O diagnóstico correto é muito importante, porque algumas formas de MODY respondem bem às sulfonilureias. A forma com mutação no gene da glicoquinase é surpreendente, porque, fora da gravidez, habitualmente não necessita de tratamento. Muitos doentes com MODY são erradamente diagnosticados como tendo DM tipo 1 e recebem inutilmente insulina durante anos. Na realidade, poderiam ser tratados de forma muito mais simples e eficaz [5]. A insulina não deve, porém, ser suspensa por iniciativa própria: a mudança de tratamento faz-se apenas após a confirmação genética e em conjunto com o médico assistente.

A diabetes neonatal é definida pelo aparecimento de hiperglicemia nos primeiros seis meses de vida e tem quase sempre uma causa genética (em mais de 80% dos casos). A DM tipo 1 autoimune surge extremamente raramente antes dos seis meses (praticamente nunca). A explicação é que o sistema imunitário não está ainda suficientemente maduro para iniciar a destruição das células beta. Assim, a regra prática é que qualquer diabetes diagnosticada antes dos seis meses de vida deve ser considerada diabetes neonatal, e não DM tipo 1 [7].

Qualquer criança diagnosticada com diabetes antes dos seis meses deve fazer um teste genético, qualquer que seja a idade atual (mesmo que seja hoje adulta). As formas de diabetes neonatal causadas por mutações nos canais K-ATP (genes KCNJ11 ou ABCC8) podem ser tratadas, quase sempre, muito melhor com sulfonilureias orais do que com insulina. A diabetes neonatal pode ser transitória (desaparece após alguns meses) ou permanente. O diagnóstico correto altera completamente o tratamento e o prognóstico da criança [7].

A DM tipo 1 é uma doença autoimune primária na qual o sistema imunitário ataca por engano as células beta do pâncreas. A diabetes secundária tem uma causa exata, bem definida, na maior parte das vezes outra doença ou um tratamento para outra doença. As principais causas incluem:

• doenças do pâncreas exócrino — pancreatite crónica, cancro do pâncreas, fibrose quística, intervenções cirúrgicas no pâncreas;
• alguns medicamentos — como os corticosteroides a longo prazo ou os antipsicóticos;
• doenças endócrinas — síndrome de Cushing, acromegalia [8].

A distinção faz-se com base no contexto clínico e na história do doente. Ao contrário da DM tipo 1, a diabetes secundária não apresenta autoanticorpos pancreáticos, e o mecanismo não é autoimune. Na diabetes pancreática, a insuficiência pancreática exócrina está frequentemente presente em conjunto com a diabetes. Traduz-se por problemas de digestão e fezes gordurosas. A razão é que o pâncreas é afetado por inteiro, tanto a sua parte exócrina como a endócrina. A parte exócrina segrega enzimas para a digestão, e a endócrina segrega diversas hormonas, incluindo a insulina [8].

Os autoanticorpos pancreáticos são os principais marcadores da DM tipo 1, pois refletem o processo autoimune que destrói as células beta. Os testes habituais medem os anticorpos anti-GAD (descarboxilase do ácido glutâmico), anti-IA-2 (tirosina fosfatase 2), anti-insulina e anti-ZnT8 (transportador de zinco 8). A presença de um ou vários autoanticorpos confirma a origem autoimune da doença. O diagnóstico aponta assim, com grande certeza, para a DM tipo 1, independentemente da idade do doente ou do peso corporal.

Os autoanticorpos ajudam a separar a DM tipo 1 da DM tipo 2, da MODY e da diabetes secundária. São úteis sobretudo em situações pouco claras, como um adulto jovem com peso normal. Aqui entra também o doente com obesidade que apresenta alguns sinais sugestivos de DM tipo 1. Cerca de 5–15% dos doentes com DM tipo 1 não têm autoanticorpos detetáveis, pelo que um resultado negativo não exclui completamente o diagnóstico [9]. Em MODY e na diabetes secundária os autoanticorpos devem estar ausentes, com pequenas exceções. Isso ajuda a orientar o diagnóstico para teste genético ou para a procura de outra causa.

O péptido C é uma molécula produzida no pâncreas em conjunto com a insulina, em quantidades iguais. A sua medição mostra quanta insulina o teu pâncreas ainda produz. Na DM tipo 1, após vários anos de evolução, o péptido C diminui até valores muito baixos ou indetetáveis. A razão é fácil de intuir: a maioria das células beta foi destruída. Na DM tipo 2 e na MODY, o péptido C mantém-se habitualmente dentro de limites normais durante vários anos [10].

O péptido C torna-se mais útil sobretudo após três anos de evolução da doença. Imediatamente após o diagnóstico pode estar preservado mesmo na DM tipo 1, na fase de remissão ou «lua de mel». Valores inferiores a 0,6 ng/mL após vários anos de doença sugerem fortemente DM tipo 1 (a maioria tem menos de 0,1 ng/mL). O limiar de 0,6 ng/mL, equivalente a 0,2 nmol/L, tem uma sensibilidade de cerca de 93% após três anos de evolução. A sensibilidade é a proporção de doentes com DM tipo 1 corretamente identificados. Valores superiores a 1,8 ng/mL sugerem DM tipo 2 ou MODY. O teste deve ser feito a uma distância de pelo menos duas semanas de uma descompensação metabólica. Durante a descompensação, a produção de insulina diminui temporariamente e o resultado não é interpretável [10]. Também não se faz nas 12 horas seguintes a uma hipoglicemia grave nem na insuficiência renal terminal [6]. Mede-se juntamente com a glicemia, nas 5 horas seguintes a uma refeição [6]. Um valor inferior a 1,8 ng/mL obtido com glicemia inferior a 72 mg/dL (4 mmol/L) ou em jejum repete-se [6].

A resposta é não. Tradicionalmente, a DM tipo 1 era considerada a doença das crianças e a DM tipo 2 a doença dos adultos com obesidade. A realidade é bastante diferente desta perceção. A DM tipo 1 pode surgir em qualquer idade, incluindo após os 60 anos. Por outro lado, a DM tipo 2 surge cada vez mais frequentemente em crianças e adolescentes. Isso acontece em paralelo com a epidemia de obesidade nas idades jovens (geralmente após os 13 anos). Usar a idade e o peso como únicos critérios faz com que até 40% dos adultos com diabetes tipo 1 sejam diagnosticados inicialmente com diabetes tipo 2 [11].

Um adulto jovem com obesidade pode ter na verdade DM tipo 1, e uma criança com peso normal pode ter diabetes monogénica. Em caso de qualquer suspeita clínica é necessária a avaliação com doseamento de autoanticorpos pancreáticos, péptido C, história familiar detalhada e por vezes teste genético. O tratamento correto depende desta avaliação. A administração errada de alguns medicamentos orais a um doente com DM tipo 1 pode, em determinado momento, conduzir ao surgimento de cetoacidose [11]. Se surgirem vómitos, respiração difícil ou sonolência, vai de imediato ao serviço de urgência.

Sim, a reclassificação do tipo de diabetes é uma situação real e cada vez mais frequente na prática médica moderna. A situação mais comum surge em adultos inicialmente diagnosticados com DM tipo 2. Num intervalo curto de tempo (3–5 anos), deixam de responder ao tratamento oral e precisam de iniciar insulinoterapia. O teste posterior dos autoanticorpos e do péptido C revela na realidade uma DM tipo 1 com evolução lenta (LADA). Há por vezes adultos diagnosticados com DM tipo 1 que, após teste suplementar, acabam por ser reclassificados como tendo diabetes tipo MODY [12].

A abertura dos médicos ao processo de reclassificação é importante porque altera completamente a abordagem terapêutica. Para um doente com LADA (diabetes autoimune latente do adulto), a reclassificação evita o atraso do tratamento com insulina e o risco aumentado de cetoacidose [6]. Para um doente com MODY HNF1A ou HNF4A, a passagem da insulina para sulfonilureias pode trazer um melhor controlo glicémico, sem injeções. Por isso, a reavaliação do diagnóstico é útil quando a evolução não corresponde ao tipo inicialmente diagnosticado ou quando a resposta ao tratamento é inesperada. Pode alterar radicalmente a vida do doente [12].

A diabetes gestacional é definida como hiperglicemia detetada pela primeira vez no segundo ou terceiro trimestre da gravidez. Os valores não atingem os limiares usados para o diagnóstico de diabetes fora da gravidez. Se esses limiares forem atingidos, trata-se muito provavelmente de uma diabetes que já existia antes da gravidez e que só agora foi descoberta. Muitas vezes a DG tem características de DM tipo 2, com resistência aumentada à insulina (devido às hormonas da gravidez). Na maioria dos casos, a glicemia volta ao normal após o parto, mas as mulheres permanecem com um risco aumentado de desenvolver DM tipo 2 nos 10 anos seguintes. A evolução para DM tipo 1 após uma gravidez é rara, mas possível [13].

Há situações em que uma DM tipo 1 incipiente se manifesta pela primeira vez na gravidez, sendo erradamente rotulada como diabetes gestacional. Alguns indícios apontam para o diagnóstico correto de DM tipo 1: necessidade de insulina em rápido aumento, ausência de obesidade, idade jovem e hiperglicemia persistente após o parto. O doseamento de autoanticorpos pancreáticos em mulheres com diabetes gestacional atípica pode identificar as formas autoimunes (DM tipo 1). Em todas as mulheres com diabetes gestacional está indicada a repetição da glicemia 4–12 semanas após o parto, e a persistência da hiperglicemia obriga a exames complementares [13].

A hiperglicemia transitória pode surgir em pessoas sem diabetes em situações de stress agudo, tais como infeções graves, traumatismos, intervenções cirúrgicas, enfarte do miocárdio ou durante um tratamento com corticosteroides. A glicemia pode atingir valores elevados (acima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L)), mas regressa ao normal depois de resolvida a situação que a desencadeou. Em crianças febris com doenças agudas podem surgir valores glicémicos elevados, que desaparecem após a recuperação [14].

A diferenciação em relação à DM tipo 1 faz-se através do acompanhamento da evolução e por testes específicos. Na DM tipo 1, os autoanticorpos pancreáticos estão presentes, o péptido C tende a ser persistentemente baixo, e a hiperglicemia persiste mesmo após a resolução da causa aguda. Uma HbA1c elevada acima de 6,5% (48 mmol/mol) sugere que os valores glicémicos mais elevados estão presentes há vários meses. Trata-se, neste caso, de uma diabetes já estabelecida e não apenas de uma hiperglicemia transitória. Qualquer criança ou adulto jovem com hiperglicemia detetada por acaso deve fazer o doseamento de autoanticorpos, mesmo que pareça inicialmente transitória. A identificação precoce da DM tipo 1 em estádio incipiente permite algumas intervenções que podem retardar a evolução [14].