Przebieg cukrzycy typu 1 w dłuższej perspektywie

W chwili rozpoznania zapotrzebowanie na insulinę bywa większe, bo bardzo wysokie wartości glikemii wywołują zjawisko zwane glukotoksycznością. Przejściowo zmniejsza ono wrażliwość organizmu na insulinę i blokuje część tego, co zostało z czynności komórek beta. Po kilku dniach, rzadziej tygodniach właściwego leczenia glikemia ustala się na niższym poziomie, glukotoksyczność ustępuje, a w efekcie zapotrzebowanie na insulinę wyraźnie spada. Wielu pacjentów przechodzi wtedy okres remisji częściowej, popularnie zwany „miesiącem miodowym”. W tej fazie dawki insuliny stają się bardzo małe [1]. Rzadko, i tylko decyzją lekarza, insulinę można na pewien czas odstawić, pod ścisłą kontrolą [2].

Z czasem, w miarę jak proces autoimmunologiczny niszczy pozostałe komórki beta, Twoje zapotrzebowanie stopniowo rośnie. Ustala się na wartościach typowych dla dorosłego z cukrzycą typu 1, około 0,4–1,0 jednostki na kilogram masy ciała na dobę, podzielonych na insulinę bazową i insulinę do posiłków [3]. Liczba ta nie jest jednak stała przez całe życie. Wzrost zapotrzebowania na insulinę mogą wywołać:

• okres dojrzewania (hormon wzrostu i hormony płciowe);
• ciąża;
• utrata masy mięśniowej;
• przyrost masy ciała;
• siedzący tryb życia;
• zakażenia;
• leczenie kortykosteroidami;
• silny stres.

Odwrotnie, regularna aktywność fizyczna, spadek masy ciała i zrównoważony sposób odżywiania mogą zmniejszyć dawki insuliny. Dlatego dostosowywanie dawek to w istocie proces ciągły. Codziennie śledzisz tendencje i stosujesz drobne korekty uzgodnione wcześniej. Większe zmiany schematu i sytuacje niejasne — powtarzające się hipoglikemie, wysoka glikemia przez kilka dni z rzędu, ostra choroba — omawia się z lekarzem. Dostosowanie pozostaje czymś, co robisz razem z zespołem leczącym [4].

Wrażliwość na insulinę nie jest stała przez całe życie; zmienia się z wiekiem, hormonami, masą ciała i poziomem aktywności fizycznej. U małych dzieci wrażliwość na insulinę jest zwykle bardzo duża, dlatego dawki są małe, a ryzyko hipoglikemii zwiększone. W okresie dojrzewania pojawia się fizjologiczna insulinooporność, napędzana przez hormon wzrostu i hormony płciowe, a dawki wyraźnie rosną, czasem nawet się podwajają. U młodych dorosłych wrażliwość na insulinę zwiększa się w porównaniu z okresem dojrzewania i stabilizuje, ale nadal zależy od ilości ruchu, snu, stresu, a u kobiet od cyklu miesiączkowego [5].

Jeśli z czasem przybierzesz na masie albo zaczniesz mniej się ruszać, możesz znaleźć się w sytuacji zwanej popularnie „podwójną cukrzycą”. Na cukrzycę typu 1 nakłada się wtedy insulinooporność podobna do tej z cukrzycy typu 2, a zapotrzebowanie na insulinę może znacznie wzrosnąć. Regularna aktywność fizyczna, zwłaszcza połączenie wysiłku tlenowego i siłowego, zwiększa wrażliwość na insulinę i może zmniejszyć dawki. U osób starszych wrażliwość na insulinę waha się nieco bardziej. Z jednej strony utrata masy mięśniowej (sarkopenia) wywołuje insulinooporność. Z drugiej mniejsze spożycie jedzenia i słabnąca czynność nerek wydłużają działanie insuliny i zwiększają ryzyko hipoglikemii [6].

Tak, cukrzyca typu 1 ma trzy oficjalne stadia, a w dłuższej perspektywie, po wystąpieniu stadium 3, można opisać kilka faz przebiegu. W stadium 1 cukrzycy typu 1 masz już swoiste autoprzeciwciała (co najmniej dwa dodatnie), ale glikemia jest jeszcze prawidłowa. W stadium 2 masz autoprzeciwciała i stan przedcukrzycowy, czyli nieznacznie podwyższone wartości glikemii bez wyraźnych objawów. Stadium 3 odpowiada cukrzycy jawnej klinicznie, z objawową hiperglikemią, ewentualnie z ciałami ketonowymi. Są to kwaśne substancje, które organizm wytwarza, gdy brakuje mu insuliny i spala tłuszcz zamiast glukozy. To moment, w którym stawia się rozpoznanie i rozpoczyna insulinoterapię [7].

Po wystąpieniu stadium 3 cukrzycy typu 1 przebieg toczy się przez kilka faz praktycznych, jak pokazuje rycina poniżej:

• remisja częściowa, czyli „miesiąc miodowy” — zaczyna się zwykle 1–2 tygodnie, a najpóźniej dwa miesiące po rozpoznaniu, cechuje ją zmniejszone, a rzadko wręcz zniesione zapotrzebowanie na insulinę z zewnątrz;
• faza intensyfikacji — pozostałe komórki beta stopniowo zanikają, dawki rosną, a schematy leczenia stają się bardziej złożone, z częstymi korektami;
• faza cukrzycy wieloletniej — własne wytwarzanie insuliny jest niemal nieobecne, a uwaga stopniowo przenosi się na zapobieganie powikłaniom przewlekłym i ich wykrywanie;
• stadium powikłań przewlekłych, które już wystąpiły (na przykład przewlekłej choroby nerek) — uwaga kieruje się teraz na spowolnienie ich postępu, na przykład by odsunąć w czasie potrzebę dializ.

Fazy te nie mają sztywnych granic i nie postępują tak samo u każdego pacjenta. Ich zrozumienie pomaga przewidzieć zmiany, które mogą nadejść, i jaśniej rozmawiać z zespołem leczącym [8].

Termin „cukrzyca chwiejna”, znany też jako „cukrzyca niestabilna”, opisuje postać, w której glikemia zmienia się nieprzewidywalnie i w bardzo szerokim zakresie. Epizody ciężkiej hipoglikemii i kwasicy ketonowej są częste i mocno zaburzają codzienne życie, naukę, pracę i relacje. Przyczyny są zwykle liczne i obejmują:

• zaburzoną kontrregulację hormonalną;
• zaburzone odczuwanie hipoglikemii;
• gastroparezę opóźniającą wchłanianie pokarmu;
• zaburzenia wchłaniania jelitowego (na przykład nieleczoną celiakię);
• zaburzenia odżywiania;
• depresję;
• silny lęk;
• trudności psychospołeczne;
• systematyczne błędy w podawaniu insuliny.

Rzadziej chodzi o niezwykłą insulinooporność [9]. Jeśli pojawią się myśli o zrobieniu sobie krzywdy, poproś o pomoc tego samego dnia; sytuacje, w których wzywasz pogotowie albo zgłaszasz się na szpitalny oddział ratunkowy, wymieniono w zastrzeżeniu medycznym.

Dziś „cukrzyca chwiejna” zdarza się znacznie rzadziej niż w poprzednich dziesięcioleciach, bo nowoczesna technologia radykalnie zmieniła opiekę w cukrzycy typu 1. Ciągłe monitorowanie glukozy, pompy insulinowe, a przede wszystkim systemy automatycznego podawania insuliny znacząco zmniejszają zmienność glikemii i liczbę hipoglikemii [10]. Poza technologią liczy się także nauka rozpoznawania hipoglikemii, staranne dobieranie celów glikemicznych i ocena towarzyszących chorób przewodu pokarmowego. Hipoglikemia oznacza glikemię poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l): przyjmujesz 15 g szybko wchłanianych węglowodanów i sprawdzasz ponownie po 15 minutach. Pełne kroki znajdziesz na stronach o tym, czym jest hipoglikemia i o tym, jak ją leczyć. Równie ważne są specjalistyczne wsparcie psychologiczne, leczenie zaburzeń odżywiania, a czasem uproszczone schematy leczenia. Jeśli rozpoznajesz w tym obrazie siebie, przede wszystkim nie obwiniaj się. Niestabilność glikemii niemal zawsze ma dające się ustalić i leczyć przyczyny, a doświadczony zespół wielodyscyplinarny może pomóc Ci odzyskać kontrolę [9].

Powikłania przewlekłe cukrzycy typu 1 nie pojawiają się z dnia na dzień. Rozwijają się zwykle przez kilka lat i mocno zależą od wyrównania glikemii, ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego i innych czynników ryzyka, jak palenie. Przesiew w kierunku retinopatii wykonuje się w ciągu pierwszych pięciu lat od początku choroby u dorosłych z cukrzycą typu 1 [11]. Wykonuje się go badaniem okulistycznym albo zdjęciem siatkówki, do którego rozszerzenie źrenic nie zawsze jest potrzebne [11]. Jeśli siatkówka jest prawidłowa lub ma niewielkie zmiany, badanie powtarza się co roku, a po jednym lub kilku prawidłowych wynikach można je wykonywać co 1–2 lata [11]. U dzieci i nastolatków z cukrzycą typu 1 pierwsze badanie zaleca się po 3–5 latach trwania choroby. Nie powinno jednak zaczynać się przed ukończeniem 11 lat ani przed rozpoczęciem dojrzewania — zależnie od tego, co nastąpi wcześniej [12]. Dla porównania w cukrzycy typu 2 badanie okulistyczne wykonuje się już w chwili rozpoznania, niezależnie od wieku. W cukrzycowej chorobie nerek oznaczanie albuminy w moczu i kreatyniny w surowicy z oszacowaniem przesączania kłębuszkowego zaczyna się pięć lat po początku choroby. Przesiew w kierunku cukrzycowej neuropatii obwodowej u dorosłych z cukrzycą typu 1 zaczyna się pięć lat po rozpoznaniu i powtarza co najmniej raz w roku [13]. U dzieci i nastolatków coroczne badanie stóp wykonuje się po pięciu latach choroby, począwszy od okresu dojrzewania albo od ukończenia 11 lat [12].

Odstępy te nie oznaczają, że masz zagwarantowane pięć lat „wolnych”. Oznaczają, że w tym czasie ewentualne zmiany są zwykle bardzo małe i odwracalne, jeśli zareagujesz w porę. Wyrównanie glikemii blisko celu, z HbA1c poniżej 7% (53 mmol/mol) u większości dorosłych, wyraźnie opóźnia pojawienie się powikłań przewlekłych i zmniejsza ich nasilenie. Wczesny przesiew jest przydatny właśnie dlatego, że pozwala wykryć zmiany minimalne i bezobjawowe, gdy leczenie jest najskuteczniejsze. Wczesną retinopatię, nieznacznie podwyższoną albuminurię albo umiarkowaną dyslipidemię można opanować prostymi środkami, dzięki czemu zmniejszasz ryzyko utraty wzroku, niewydolności nerek i zdarzeń sercowo-naczyniowych, choć całkowicie go nie usuwasz [13].

Najważniejszym czynnikiem wpływającym na przebieg cukrzycy typu 1 jest długoterminowe wyrównanie glikemii, wyrażone przez czas w zakresie docelowym (TIR), zmienność glikemii i HbA1c. Trwale wysokie wartości HbA1c, powyżej 8% (64 mmol/mol), oraz duże wahania między hipo- a hiperglikemią zwiększają ryzyko powikłań mikronaczyniowych (oczy, nerki, nerwy) i makronaczyniowych (serce, mózg, naczynia obwodowe) [14]. Dochodzą do tego klasyczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, palenie, otyłość, siedzący tryb życia i niezrównoważony sposób odżywiania [15]. Przebieg mogą pogorszyć także choroby towarzyszące, jak celiakia, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy czy inne schorzenia autoimmunologiczne, gdy pozostają nierozpoznane i nieleczone — przez zaburzenia wchłaniania, nieprzewidywalne hipoglikemie albo zaburzenia hormonalne.

Równie ważne są czynniki behawioralne i psychospołeczne, często niedoceniane. Słabe przestrzeganie insulinoterapii i samokontroli glikemii wyraźnie zwiększa odległe ryzyko powikłań przewlekłych. Podobnie działają opuszczone wizyty kontrolne w kierunku powikłań, brak stałej edukacji terapeutycznej i trudności w dostępie do nowoczesnej technologii. Mocno ważą też depresja, lęk i zaburzenia odżywiania, a także „distres cukrzycowy”, czyli wyczerpanie codziennym prowadzeniem choroby. Wszystko to zmniejsza Twoją zdolność dbania o siebie w ogóle, nie tylko w odniesieniu do cukrzycy. Dlatego dobry przebieg to więcej niż prawidłowe dawki insuliny. Obejmuje też regularne kontrole, przesiew powikłań w porę, wsparcie psychologiczne, gdy jest potrzebne, i zespół leczący, na którym można polegać przez lata [14].

Tak, najlepiej znanym okresem „ulgi” jest remisja częściowa, popularnie zwana „miesiącem miodowym”. Pojawia się ona u wielu pacjentów z cukrzycą typu 1 zwykle 1–2 tygodnie, a najpóźniej dwa miesiące po rozpoznaniu. W tej fazie pozostałe komórki beta częściowo odzyskują czynność po usunięciu glukotoksyczności, a Twoja trzustka wewnątrzwydzielnicza sprawia wrażenie, że wraca do formy. Zapotrzebowanie na insulinę spada poniżej 0,5 jednostki na kilogram masy ciała na dobę, glikemia jest niemal prawidłowa, a HbA1c spada poniżej 7% (53 mmol/mol) przy małych dawkach insuliny. Okres ten może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy, sporadycznie nawet kilka lat, ale jest przejściowy, bo proces autoimmunologiczny wciąż niszczy komórki beta. Insulinę odstawia się tylko wtedy, gdy zdecyduje o tym zespół leczący, w jasno określonych warunkach bezpieczeństwa; w przeciwnym razie leczenie kontynuuje się nawet przy bardzo małych dawkach. Utrzymywanie wstrzyknięć częściowo chroni resztkową czynność komórek beta i zapobiega gwałtownemu nawrotowi hiperglikemii albo kwasicy ketonowej [2].

Są też inne momenty, gdy cukrzyca może wydawać się „łatwiejsza” w prowadzeniu. Wprowadzenie nowoczesnej technologii, jak ciągłe monitorowanie glikemii i systemy automatycznego podawania insuliny, zmniejsza zmienność glikemii, obniża częstość hipoglikemii i uwalnia Twoją uwagę [16]. Regularne ćwiczenia fizyczne zwiększa wrażliwość na insulinę i stabilizuje glikemię między posiłkami. U części kobiet pierwszy trymestr ciąży przynosi większą wrażliwość na insulinę. Nie jest to jednak prawdziwa ulga, bo ryzyko hipoglikemii rośnie. Dlatego dawki przegląda się razem z zespołem leczącym, a glikemię monitoruje częściej, także w nocy. Okresy te nie oznaczają, że choroba zniknęła. Przy właściwym połączeniu leczenia, zmian zachowania i nowoczesnych technologii cukrzyca typu 1 może stać się bardziej przewidywalna i mniej uciążliwa w codziennym życiu.

Opiekę w cukrzycy typu 1 trzeba dopasować do etapu życia, w którym jesteś, bo priorytety, ryzyka i cele są różne. U małych dzieci i dzieci w wieku szkolnym nacisk pada na rodzinę, prawidłowy rozwój, bezpieczeństwo w przedszkolu i szkole oraz edukację rodziców. W okresie dojrzewania pojawiają się wyzwania związane z pragnieniem samodzielności, presją rówieśników i zachowaniami ryzykownymi (pomijanie wstrzyknięć, alkohol, zaburzenia odżywiania). Opieka musi tu obejmować także planowanie przejścia do opieki dla dorosłych. U młodych dorosłych nacisk przenosi się na naukę, karierę, związki, antykoncepcję i planowanie ciąży, na utrwalenie samodzielności terapeutycznej i optymalne wykorzystanie technologii. U dorosłych w średnim wieku kluczowe stają się równowaga między pracą a życiem osobistym, intensyfikacja przesiewu powikłań przewlekłych i zdecydowana kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

U osób starszych podejście zmienia się znacząco: cele glikemiczne są luźniejsze u pacjentów kruchych, z wieloma chorobami współistniejącymi albo z ograniczonym oczekiwanym czasem życia. Tu ryzyko hipoglikemii przeważa nad korzyścią z bardzo ścisłej kontroli. U osób z chorobami współistniejącymi cel HbA1c to poniżej 8% (64 mmol/mol). U osób bardzo kruchych nie dąży się już do konkretnej wartości, tylko do unikania hipoglikemii i wysokiej glikemii z objawami [6]. Priorytetem jest unikanie hipoglikemii, zapobieganie upadkom, upraszczanie schematów leczenia i uważne pilnowanie liczby przepisanych leków. Pogorszenie funkcji poznawczych, słabszy wzrok, drżenie i zmiany zwyrodnieniowe stawów mogą utrudniać podawanie insuliny, a udział rodziny albo opiekunów znów staje się bardzo ważny. Niezależnie od wieku wspólna zasada brzmi: leczenie trzeba dopasować do osoby, a nie odwrotnie. Decyzje podejmuje się razem z Tobą, z uwzględnieniem Twoich rzeczywistych wartości, celów i możliwości [4].