Dugoročni tijek dijabetesa tipa 1

Pri dijagnozi je potreba za inzulinom često veća jer vrlo visoke vrijednosti glukoze u krvi izazivaju pojavu zvanu glukotoksičnost. Ona privremeno smanjuje osjetljivost tijela na inzulin i time blokira dio onoga što je od funkcije beta-stanica preostalo. Nakon nekoliko dana ili, rjeđe, tjedana ispravnog liječenja glukoza u krvi ustali se na nižim razinama, glukotoksičnost se povuče i posljedično potreba za inzulinom znatno padne. Mnogi pacijenti sa šećernom bolešću tada prolaze kroz razdoblje djelomične remisije, u narodu poznato kao „medeni mjesec”. U toj fazi doze inzulina postaju vrlo male [1]. Rijetko, i samo odlukom liječnika, inzulin se može nakratko prekinuti, uz pažljivo praćenje [2].

S vremenom, kako autoimuni proces uništava preostale beta-stanice, tvoja potreba postupno raste. Ustali se na vrijednostima tipičnima za odraslu osobu s dijabetesom tipa 1, oko 0,4–1,0 jedinice po kilogramu tjelesne mase na dan. Doza se dijeli na bazalni i prandijalni inzulin (inzulin za obroke) [3]. Ta brojka ipak nije doživotno zadana. Porast potrebe za inzulinom mogu izazvati:

• pubertet (hormon rasta i spolni hormoni);
• trudnoća;
• gubitak mišićne mase;
• porast tjelesne mase;
• sjedilački način života;
• infekcije;
• liječenje kortikosteroidima;
• velik stres.

Obrnuto, redovita tjelesna aktivnost, gubitak tjelesne mase i uravnotežena prehrana mogu ti smanjiti doze inzulina. Zato je prilagođavanje doza inzulina zapravo neprekidan proces. Svaki dan pratiš kretanja i primjenjuješ male prilagodbe dogovorene unaprijed. O većim promjenama režima i o nejasnim situacijama — ponovljenim hipoglikemijama, visokoj glukozi u krvi nekoliko dana zaredom, akutnoj bolesti — razgovaraš s liječnikom. Prilagodba ostaje nešto što provodiš zajedno sa svojim medicinskim timom [4].

Osjetljivost na inzulin nije stalna tijekom života; mijenja se s dobi, hormonima, tjelesnom masom i razinom tjelesne aktivnosti. U male je djece osjetljivost na inzulin obično vrlo velika, pa su doze male, a rizik od hipoglikemije povećan. Tijekom puberteta javlja se fiziološka inzulinska rezistencija, koju pokreću hormon rasta i spolni hormoni, pa doze znatno rastu, katkad se i udvostruče. U mladih odraslih osjetljivost na inzulin poraste u odnosu na pubertet i ustali se. Na nju ipak i dalje utječu količina tjelesne aktivnosti, spavanje, stres i, u žena, menstrualni ciklus [5].

Ako s vremenom dobiješ na tjelesnoj masi ili postaneš sjedilac, možeš završiti u stanju koje se u narodu zove „dvostruki dijabetes”. Ondje se na dijabetes tipa 1 nadoveže inzulinska rezistencija slična onoj kod tipa 2, pa potreba za inzulinom može znatno porasti. Redovita tjelesna aktivnost, osobito spoj aerobne vježbe i vježbe snage, povećava ti osjetljivost na inzulin i može smanjiti doze. U starijih osoba osjetljivost na inzulin varira nešto više. S jedne strane, gubitak mišićne mase (sarkopenija) izaziva inzulinsku rezistenciju. S druge strane, smanjen unos hrane i slabljenje bubrežne funkcije produljuju djelovanje inzulina i povećavaju rizik od hipoglikemije [6].

Da, dijabetes tipa 1 ima tri službena stadija, a dugoročno se, nakon pojave stadija 3, može opisati nekoliko faza razvoja. U stadiju 1 dijabetesa tipa 1 već imaš posebna autoprotutijela (najmanje dva pozitivna), ali je glukoza u krvi još normalna. U stadiju 2 imaš autoprotutijela i predijabetes, odnosno blago povišene vrijednosti glukoze u krvi bez očitih simptoma. Stadij 3 odgovara klinički očitoj šećernoj bolesti, sa simptomatskom hiperglikemijom, eventualno i s ketonskim tijelima. To su kisele tvari koje tijelo stvara kad nema dovoljno inzulina pa umjesto glukoze troši masti. To je trenutak kad pacijent dobiva dijagnozu i započinje liječenje inzulinom [7].

Nakon nastupa stadija 3 dijabetesa tipa 1 tijek se nastavlja kroz nekoliko praktičnih faza, kao što pokazuje slika ispod:

• djelomična remisija, ili „medeni mjesec” — obično počinje 1–2 tjedna, a najkasnije dva mjeseca nakon dijagnoze, a obilježava je smanjena ili rijetko i posve odsutna potreba za inzulinom izvana;
• faza pojačavanja — preostale beta-stanice postupno nestaju, doze rastu, a režimi liječenja postaju složeniji, uz česte prilagodbe;
• faza dugogodišnje šećerne bolesti — vlastito stvaranje inzulina gotovo izostaje, a pozornost se postupno premješta na sprječavanje i otkrivanje kroničnih komplikacija;
• stadij već nastalih kroničnih komplikacija (primjerice kronične bubrežne bolesti) — pozornost se sada okreće usporavanju njihova napredovanja, primjerice da se odgodi potreba za dijalizom.

Te faze nemaju krute granice i ne napreduju jednako u svakog pacijenta. Njihovo ti razumijevanje pomaže predvidjeti promjene koje mogu uslijediti i jasnije razgovarati sa svojim medicinskim timom [8].

Izraz „nestabilni dijabetes”, poznat i kao „labilni dijabetes”, opisuje oblik u kojem glukoza u krvi varira nepredvidivo i vrlo široko. Epizode teške hipoglikemije i ketoacidoze česte su i znatno ometaju svakodnevicu, školu, posao i odnose. Uzroci su obično brojni i obuhvaćaju:

• oslabljenu hormonsku proturegulaciju;
• oslabljeno prepoznavanje hipoglikemije;
• gastroparezu koja usporava upijanje hrane;
• crijevnu malapsorpciju (primjerice neliječenu celijakiju);
• poremećaje hranjenja;
• depresiju;
• tešku tjeskobu;
• psihosocijalne poteškoće;
• sustavne pogreške pri davanju inzulina.

Rjeđe je riječ o neuobičajenoj inzulinskoj rezistenciji [9]. Ako se pojave misli o samoozljeđivanju, zatraži pomoć istog dana; situacije u kojima zoveš hitnu pomoć ili ideš na hitni prijam navedene su u medicinskoj napomeni.

Danas je „nestabilni dijabetes” mnogo rjeđi nego u prethodnim desetljećima jer je suvremena tehnologija iz temelja promijenila skrb za dijabetes tipa 1. Trajno praćenje glukoze, inzulinske pumpe i, prije svega, automatizirani sustavi davanja inzulina znatno smanjuju promjenjivost glukoze i broj hipoglikemija [10]. Osim tehnologije, važne su i vježba prepoznavanja hipoglikemije, pomno prilagođavanje ciljnih vrijednosti glukoze i procjena pridruženih probavnih bolesti. Hipoglikemija znači glukozu u krvi ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L): uzmeš 15 g brzodjelujućih ugljikohidrata i provjeriš ponovno nakon 15 minuta. Potpuni su koraci na stranicama o tome što je hipoglikemija i o tome kako se liječi. Jednako su važni stručna psihološka potpora, liječenje poremećaja hranjenja i katkad pojednostavljeni režimi liječenja. Ako se prepoznaš u toj slici, ključno je da sebe ne kriviš. Nestabilnost glukoze gotovo uvijek ima uzroke koji se mogu prepoznati i liječiti, a vješt multidisciplinarni tim može ti pomoći da vratiš nadzor [9].

Kronične komplikacije dijabetesa tipa 1 ne pojavljuju se preko noći. Uglavnom se razvijaju tijekom nekoliko godina i jako ovise o nadzoru glukoze, krvnom tlaku, lipidnom profilu i drugim rizičnim čimbenicima, poput pušenja. Probir na retinopatiju obavlja se unutar prvih pet godina od početka u odraslih s dijabetesom tipa 1 [11]. Obavlja se pregledom oka ili fotografijom mrežnice, za koju proširenje zjenice nije uvijek potrebno [11]. Ako je mrežnica uredna ili ima blage promjene, pregled se ponavlja svake godine, a nakon jednog ili više urednih nalaza može se obavljati svakih 1–2 godine [11]. U djece i adolescenata s dijabetesom tipa 1 početni se probir preporučuje nakon 3–5 godina bolesti. Ne bi ipak trebao započeti prije 11. godine ni prije početka puberteta, ovisno o tome što nastupi prvo [12]. Za usporedbu, kod dijabetesa tipa 2 pregled oka provodi se već od trenutka dijagnoze, bez obzira na dob. Za dijabetičku bubrežnu bolest mjerenje albumina u mokraći i kreatinina u serumu uz procjenu glomerularne filtracije počinje pet godina nakon početka. Probir na dijabetičku perifernu neuropatiju u odraslih s dijabetesom tipa 1 počinje pet godina nakon dijagnoze i ponavlja se barem jednom godišnje [13]. U djece i adolescenata godišnji pregled stopala provodi se nakon pet godina bolesti, počevši od puberteta ili od 11. godine [12].

Ti razmaci ne znače da ti je zajamčeno pet „slobodnih” godina. Znače da su u tom vremenu promjene obično vrlo male i povratne ako brzo djeluješ. Nadzor glukoze blizu cilja, uz HbA1c ispod 7% (53 mmol/mol) u većine odraslih, znatno odgađa pojavu kroničnih komplikacija i smanjuje im težinu. Rani je probir koristan upravo zato što omogućuje otkrivanje najmanjih promjena bez simptoma, kad je liječenje najdjelotvornije. Rana retinopatija, blago povišena albuminurija ili umjerena dislipidemija mogu se nadzirati jednostavnim mjerama, pa smanjuješ rizik od gubitka vida, zatajenja bubrega ili srčano-žilnih događaja, iako ga ne uklanjaš posve [13].

Najvažniji čimbenik koji utječe na tijek dijabetesa tipa 1 jest dugoročan nadzor glukoze, izražen vremenom u ciljnom rasponu (TIR), promjenjivošću glukoze i HbA1c-om. Trajno visoke vrijednosti HbA1c, iznad 8% (64 mmol/mol), i velika kolebanja između hipo- i hiperglikemije povećavaju rizik od komplikacija. One mogu biti mikrovaskularne (oči, bubrezi, živci) i makrovaskularne (srce, mozak, periferne žile) [14]. Njima se pridodaju klasični srčano-žilni rizični čimbenici: arterijska hipertenzija, dislipidemija, pušenje, pretilost, sjedilački način života i neuravnotežena prehrana [15]. Pridružene bolesti, poput celijakije, autoimunog tireoiditisa ili drugih autoimunih stanja, mogu tijek pogoršati kad su neprepoznate i neliječene, malapsorpcijom, nepredvidivim hipoglikemijama ili hormonskim neravnotežama.

Jednako su važni ponašajni i psihosocijalni čimbenici, koji se često podcjenjuju. Slabo pridržavanje liječenja inzulinom i samopraćenja glukoze u krvi znatno povećava dugoročan rizik od kroničnih komplikacija. Isto vrijedi za propuštene povremene preglede za otkrivanje komplikacija, za izostanak trajne terapijske edukacije i za teškoće u pristupu suvremenoj tehnologiji. Na tijek bolesti teško utječu i depresija, tjeskoba i poremećaji hranjenja, kao i „dijabetički distres”, iscrpljenost zbog svakodnevnog vođenja bolesti. Sve to smanjuje tvoju sposobnost brige o sebi općenito, a ne samo u odnosu na šećernu bolest. Zato dobar tijek znači više od ispravnih doza inzulina. Uključuje i redovite preglede, pravodoban probir na komplikacije, psihološku potporu kad je potrebna i medicinski tim na koji se dugoročno možeš osloniti [14].

Da, najpoznatije je razdoblje „olakšanja” djelomična remisija, u narodu zvana „medeni mjesec”. Ona se u mnogih pacijenata s dijabetesom tipa 1 javi obično 1–2 tjedna, a najkasnije dva mjeseca nakon dijagnoze. U toj fazi preostale beta-stanice djelomično povrate funkciju kad se ukloni glukotoksičnost, pa se čini da ti se endokrina gušterača oporavlja. Potreba za inzulinom padne ispod 0,5 jedinica po kilogramu tjelesne mase na dan, glukoza u krvi je gotovo normalna, a HbA1c padne ispod 7% (53 mmol/mol) uz male doze inzulina. To razdoblje može trajati od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, iznimno i nekoliko godina, ali je privremeno jer autoimuni proces nastavlja uništavati beta-stanice. Inzulin se prekida samo ako tako odluči medicinski tim, uz jasne uvjete sigurnosti; inače se liječenje nastavlja i kad se doze čine vrlo malima. Nastavak ubrizgavanja djelomično štiti preostalu funkciju beta-stanica i sprječava nagao povratak u hiperglikemiju ili ketoacidozu [2].

Postoje i drugi trenuci kad se šećerna bolest može činiti „lakšom” za vođenje. Uvođenje suvremene tehnologije, poput kontinuiranog mjerenja glukoze i automatiziranog sustava davanja inzulina, smanjuje promjenjivost glukoze, snižava učestalost hipoglikemije i rasterećuje ti misli [16]. Redovit raspored tjelesne vježbe povećava ti osjetljivost na inzulin i stabilizira glukozu u krvi između obroka. U nekih žena prvo tromjesečje trudnoće donosi povećanu osjetljivost na inzulin. To ipak nije pravo olakšanje jer rizik od hipoglikemije raste. Zato se doze preispituju zajedno s medicinskim timom, a glukoza u krvi prati češće, i noću. Ta razdoblja ne znače da je bolest nestala. Uz pravu kombinaciju liječenja, promjena u ponašanju i prihvaćanja suvremenih tehnologija dijabetes tipa 1 može postati predvidljiviji i manje nametljiv u tvojoj svakodnevici.

Skrb za dijabetes tipa 1 mora se prilagoditi životnom razdoblju u kojem se nalaziš jer se prvenstva, rizici i ciljevi razlikuju. U male djece i djece školske dobi naglasak je na obitelji, na zdravom rastu, na sigurnosti u vrtiću i školi te na edukaciji roditelja. U adolescenciji se javljaju izazovi vezani uz želju za samostalnošću, uz pritisak vršnjaka i uz rizična ponašanja (preskakanje injekcija, uzimanje alkohola, poremećaji hranjenja). Skrb za šećernu bolest ovdje mora obuhvatiti i planiranje prijelaza na službe za odrasle. U mladih odraslih naglasak se premješta na školovanje, posao, veze, kontracepciju i planiranje trudnoće, na učvršćivanje terapijske samostalnosti i na najbolje iskorištavanje tehnologije. U odraslih srednje dobi ključni postaju ravnoteža između posla i osobnog života, intenzivniji probir na kronične komplikacije i odlučan nadzor srčano-žilnih rizičnih čimbenika.

U starijih se osoba pristup znatno mijenja, s blažim ciljnim vrijednostima glukoze u krhkih pacijenata, onih s više pridruženih bolesti ili s ograničenim očekivanim trajanjem života. Ondje rizik od hipoglikemije nadmašuje korist vrlo strogog nadzora. U osoba s pridruženim bolestima cilj HbA1c je ispod 8% (64 mmol/mol). U vrlo krhkih više se ne teži određenoj vrijednosti, nego izbjegavanju hipoglikemija i visoke glukoze sa simptomima [6]. Prvenstvo imaju izbjegavanje hipoglikemije, sprječavanje padova, pojednostavljivanje režima liječenja i pomno vođenje broja propisanih lijekova. Slabljenje spoznajnih sposobnosti, smanjena oštrina vida, drhtanje i artroza mogu otežati davanje inzulina, pa uključivanje obitelji ili njegovatelja opet postaje vrlo važno. U svakoj je dobi zajedničko načelo da se liječenje mora prilagoditi osobi, a ne obrnuto. Odluke se donose zajedno s tobom, uzimajući u obzir tvoje stvarne vrijednosti, ciljeve i mogućnosti [4].